于紀(jì)澤++高艷杰++曲鴻儒

摘要：目的 探討分散內(nèi)觀認(rèn)知療法對精神分裂癥康復(fù)期患者執(zhí)行功能的干預(yù)效果。方法 采用改進(jìn)的分散內(nèi)觀認(rèn)知療法，選取2009年6月1日～2009年12月31日于天津市安寧醫(yī)院住院的精神分裂癥康復(fù)期患者100例，隨機(jī)將患者分為內(nèi)觀認(rèn)知研究組和對照組：研究組在服用原有藥物的基礎(chǔ)上，給予分散內(nèi)觀認(rèn)知療法；對照組給予原有藥物治療，采用工娛療法，在12 w時，對兩組患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，分別進(jìn)行數(shù)字劃銷測試（CT）及威斯康星卡片分類測試（WSCT）的評定。結(jié)果 100例入選患者中，脫落11例，40例患者進(jìn)入分散內(nèi)觀研究組，49例納入對照組分析。①CT測試：研究組治療完成時失誤率、凈分、粗分、有明顯改善與較基線時相比；②WSCT測試：治療完成時研究組Re、Rpe、nRpe、Cc、Rc各指標(biāo)都有顯著改善與較基線相比。結(jié)論 分散內(nèi)觀認(rèn)知療法可以顯著改善偏執(zhí)型精神分裂癥患者執(zhí)行功能和注意力水平。

關(guān)鍵詞：偏執(zhí)型；精神分裂癥；康復(fù)期；執(zhí)行功能；分散；內(nèi)觀認(rèn)知療法

內(nèi)觀認(rèn)知療法是整合內(nèi)觀療法和認(rèn)知療法的一種心理療法[1]。曹桐將該療法應(yīng)用于精神上有分裂癥的康復(fù)期患者，取得了肯定療效[2]。此次研究采用改良的內(nèi)觀認(rèn)知療法形式即分散內(nèi)觀認(rèn)知療法（Discontiguous NaiKan Cognitive Therapy，DNCT）[3]，以時間不持續(xù)以及地點不固定的形式，針對偏執(zhí)型精神分裂癥患者，應(yīng)用于康復(fù)期的認(rèn)知功能治療，為該患者群體提供臨床的應(yīng)用經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2009年6月～2009年12月，在我院住院的精神分裂癥康復(fù)期患者100例，隨機(jī)將患者分為內(nèi)觀認(rèn)知研究組和對照組，全部為男性患者，每組50例。所有患者中脫離11例，共89例進(jìn)入最終的結(jié)果對比分析，脫離率11%。其中對照組由于病情波動而脫離1例；研究組脫離10例，脫離原因包括在中期放棄治療患者6例，2例出院，在初期拒絕參與患者2例。

1.1.1研究組 40例，平均年齡（34.36±3.91）歲；平均病程（8.31±3.27）年；大專及以上4例，高中8例，初中28例；精神障礙陽性家族史16例；8例予以利培酮治療，2例予以奧氮平治療，25例予以奮乃靜治療，2例予以氯丙嗪治療，3例予以氯氮平治療；氯丙嗪等效劑量（358.13±106.12）mg。

1.1.2對照組 49例，平均年齡（33.8±5.60）歲；平均病程（7.82±3.78）年；文化程度初中者32例，高中或中專9例，大專及以上文化程度者8例；精神障礙陽性家族史20例；9例予以利培酮治療，3例奧氮平治療，21例奮乃靜治療，5例喹硫平治療，5例氯丙嗪治療，6例氯氮平治療；氯丙嗪等效劑量（377.55±83.42）mg。

兩組患者人口學(xué)資料、臨床分型、家族史、病程、服藥種類以及用藥等效劑量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。本研究全部對象的監(jiān)護(hù)人簽署了對本研究的知情同意書。

1.2方法

1.2.1內(nèi)觀認(rèn)知治療組（DNCT）：此組患者在服用原先藥物的基礎(chǔ)上，給予連續(xù)28 d，3h/d分散內(nèi)觀認(rèn)知治療。具體方法如下：①采用自編《指導(dǎo)手冊》，規(guī)范和記錄治療全過程；②每天按要求以統(tǒng)一的環(huán)境和內(nèi)容進(jìn)行治療（共28 d，3h/d，合計84 h），1次/d面接（約15～20 min），患者及時匯報在心理治療進(jìn)展中遇到的問題，指導(dǎo)者對患者回憶和思索的情況予以肯定和評估，完成后指導(dǎo)患者進(jìn)行貝克認(rèn)知心理治療；③診療場所選在各入組患者病區(qū)相對獨立的空間，房間整潔，墻壁無掛件?；颊弑灰蟊３职察o，不能做任何事情，比如讀書看報，大部分為主以靜坐，對心理困擾嚴(yán)重的患者可以令其躺臥；④回憶的階段以個人成長經(jīng)歷3～5年做為一節(jié)點；內(nèi)觀對象為：最討厭的人、次討厭的人，第三親近的人（如戀人、朋友或其他親人等），次親近的人（如父親），最親近的人（如母親）；⑤內(nèi)觀三主題：我給他人添的麻煩，我為他人做的，他人為我做的；⑥內(nèi)觀認(rèn)知療法四層次：a進(jìn)入回憶情景；b自我回溯；c體會換位；d思考感悟（更正并識別非理性認(rèn)知）。

1.2.2對照組 此組患者給予藥物治療（維持入對照組前藥物治療方案），同時參加4 w的工娛療法。

1.2.3量表評估 在治療前及治療后及12 w分別評定數(shù)字劃銷測試（CT），威斯康星卡片分類測試（WCST）。

1.2.4質(zhì)量控制 指導(dǎo)者均接受過內(nèi)觀認(rèn)知治療的培訓(xùn)，有一定內(nèi)觀認(rèn)知治療的經(jīng)驗。一般情況調(diào)查表由患者主管醫(yī)生根據(jù)患者實際情況填寫。CT、WCST由4名主治醫(yī)師完成，4名醫(yī)生經(jīng)評分標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，Kappa值為0.81，評分一致性良好。盲法評估：臨床評定者只知道參與科研DE 患者，但并不知曉具體分組情況規(guī)則。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，所用統(tǒng)計方法包括：統(tǒng)計描述、配對t檢驗、兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前后CT結(jié)果的比較 見表1。

由表1可見， 治療前兩組間CT粗分、凈分、失誤率無明顯差異，P>0.05無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組間治療后CT測試粗分、凈分、失誤率具有明顯差異，P<0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。治療前后對照組的數(shù)據(jù)比較無顯著性差異，P>0.05無統(tǒng)計學(xué)意義；在12 w隨訪時，與治療前在凈分、失誤率因子等相比，具有顯著性差異，P>0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義；與治療后相比無明顯差異，P>0.05無統(tǒng)計學(xué)意義。入組時與分散組治療后的粗分、凈分、失誤率相比較具有明顯差異，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義；12 w隨訪時與入組時比較粗分、凈分、失誤率的因子有顯著性差異，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義；與治療后比較無顯著性差異，P>0.05無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2治療前后兩組患者WSCT測試結(jié)果的比較 見表2。

表2可見，治療后兩組間Cc存在明顯差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。DNCT組治療后Cc、Rc、Re、Rpe、nRpe各指標(biāo)較治療前均變化，有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組前后Rc、Re、nRpe各指標(biāo)較入組時存在差異，有統(tǒng)計學(xué)意義；12 w隨訪的結(jié)果顯示：對照組在Rc、Re、nRpe等指標(biāo)較入組時仍存有差異，有統(tǒng)計學(xué)意義，于治療后的數(shù)據(jù)比較無差異，無統(tǒng)計學(xué)意義；分散組在Cc、Rc、Re、Rpe、nRpe等指標(biāo)治療前均有變化，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

精神分裂癥是易感素質(zhì)、生活中的應(yīng)激因素和環(huán)境中的不良影響相互作用的結(jié)果，心理應(yīng)激與精神疾病的復(fù)發(fā)關(guān)系密切[4]。近年，中國和日本學(xué)者都在嘗試對精神分裂癥患者用內(nèi)觀療法治療，療效肯定[5-6]。日本橫山茂生[6]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)觀認(rèn)知療法能夠改善精神分裂癥患者的服藥的依從性，能夠使患者感受到更多的社會支持，能夠使患者應(yīng)對應(yīng)激事件的能力增強(qiáng)。內(nèi)觀認(rèn)知療法應(yīng)用的研究表明，內(nèi)觀認(rèn)知治療對精神分裂癥有效，對多種精神障礙的治療均有效[2，7-10]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，在第12 w的隨訪的時候，分散內(nèi)觀認(rèn)知治療組在治療以后WSCT測試Rc、Re、Rpe、nRpe等指標(biāo)與治療之前相比變化顯著。對照治療組在觀察Rc、Re、nRpe各指標(biāo)與入組時相比變化明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。藥物聯(lián)合分散內(nèi)觀認(rèn)知治療與單純的藥物治療均可提高WSCT測試的成績，聯(lián)合治療組WSCT測試成績的提高尤為顯著。分散內(nèi)觀認(rèn)知治療組的數(shù)字劃銷測試試驗在粗分、凈分、失誤率等因子治療后較治療前的得分變化均有統(tǒng)計學(xué)意義，治療后分散內(nèi)觀認(rèn)知組與對照組相比，粗分、凈分、失誤率得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。以上研究結(jié)果表明分散內(nèi)觀療法聯(lián)合藥物治療較單純藥物治療在精神分裂癥患者的部分認(rèn)知功能改善方面發(fā)揮著積極的作用，有利于精神分裂癥患者的康復(fù)。

改進(jìn)的分散內(nèi)觀認(rèn)知療法，一方面可以提高醫(yī)生的治療效率，從而減輕醫(yī)生治療負(fù)擔(dān)，另一方面可以增加患者的依從性?；颊呖梢愿鶕?jù)實際情況合理的安排治療時間，從而對患者正常工作生活的影響減到最小，更容易保證治療時間，并且減輕患者的厭倦感和疲勞感，從而使患者保證充沛的精力接受心理治療。

綜上所述，精神分裂癥患者在康復(fù)期間維持藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合分散內(nèi)觀認(rèn)知療法，可改善精神分裂癥患者部分執(zhí)行功能，減少影響康復(fù)的不良因素，改善患者病情，有利于家庭和社會功能的恢復(fù)和重建，提高生活質(zhì)量。

本研究僅應(yīng)用于偏執(zhí)型精神分裂癥男性患者的康復(fù)期，對于今后的研究應(yīng)用，將擴(kuò)大樣本數(shù)量、增加女性樣本并增加評估指標(biāo)，希望獲得更為全面和深入的研究。

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編輯/蔡睿琳