孫培鋒，辛紅梅，曲　良，胡　健，夏國峰，吳　冰

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腰椎術后硬膜外粘連致腰椎手術失敗綜合征的手術治療

孫培鋒，辛紅梅，曲良，胡健，夏國峰，吳冰

[關鍵詞]腰椎手術失敗綜合征；硬膜外纖維化；瘢痕；再手術

近年來，隨著腰椎減壓手術的開展，腰椎手術失敗綜合征（failed back surgery syndrome，F(xiàn)BSS）廣泛出現(xiàn)，其發(fā)生率高達5％～40％[1]，影響了手術治療效果。FBSS是指發(fā)生在腰椎管減壓術后仍存在以腰腿痛為主的一組臨床癥狀或體征。腰椎手術失敗綜合征的患者，因腰腿痛持續(xù)存在，保守治療效果不理想，多數(shù)患者存在心情焦慮、易激惹，嚴重影響生活質量[2]。因此尋求一種合理的解決辦法，成為擺在醫(yī)學工作者面前一項重要任務[3]。選取一組FBSS病例，通過CT、增強MRI或腰椎管造影證實FBSS是由于手術區(qū)域瘢痕組織粘連、牽拉硬膜囊或神經(jīng)根引起。筆者將這組病例再次給予手術干預，并同初次手術進行比較，評估再次手術治療腰椎術后硬膜外瘢痕粘連引起的FBSS的臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1FBSS選擇條件（1）患者保守治療至少6個月以上，癥狀緩解不理想。（2）通過影像學檢查排除腰椎不穩(wěn)、腰椎間盤突出術后復發(fā)及手術方式選擇失誤等醫(yī)源性因素。（3）通過影像學檢查，初步判斷FBSS是由手術區(qū)域瘢痕組織粘連引起。（4）明尼蘇達多項人格調查（MMPI）的疑病和癔癥積分小于75分。（5）患者依從性好。（6）初次手術影像學資料、病歷資料完整。

1.1.2患者資料對2005年1月—2012年12月之間60例FBSS患者進行篩選，選取符合研究條件的8例進行手術。年齡43～63歲，平均（52.3±9.3）歲；其中男5例，女3例。距離再次手術時間10～24個月，平均（16.1±6.1）個月。腰4、5間隙4例，腰5 骶1間隙3例，兩者皆有1例。一側下肢疼痛、麻木5例，雙下肢疼痛、麻木3例。初次手術一側椎板切除2例，全椎板切除6例。初次手術行椎弓根內(nèi)固定、植骨融合6例，未行內(nèi)固定2例。

1.2術前準備

1.2.1影像學檢查8例患者術前進行全面影像學檢查，包括X線片（腰椎正側位、雙斜位、過伸過屈動力位）、CT、MRI，必要時進行腰椎管造影。釓噴酸葡胺增強MRI有利于術后椎間盤突出和硬膜外形成的瘢痕組織的鑒別。

1.2.2心理因素評估術前8例患者均按照MMPI的疑病和癔病積分進行測試，按照Wiltse LL設定標準，積分高于75分作為手術相對禁忌，不予手術。術前與患者及家屬進行深入交流，詳細解釋病情，使患者對手術的復雜性有充分的認識，避免醫(yī)患糾紛。

1.2.3術前討論仔細復習患者初次手術影像學資料、癥狀、體征、手術記錄，了解初次手術時間、出血量、術后恢復情況。根據(jù)初次手術情況及患者癥狀、體征，結合影像學表現(xiàn)，全科討論后決定手術方案。

1.3手術方法

1.3.1手術操作手術在全身麻醉下進行。從原手術切口進入，輕柔分離雙側椎旁肌，顯露原手術區(qū)域。手術先確定正常組織界限，用刮匙自瘢痕組織與正常組織交界處椎板邊緣，沿硬脊膜及神經(jīng)根走行方向順行刮除瘢痕組織，非必要時不必去除骨質。仔細操作，動作輕柔，避免損傷、過度干擾硬脊膜及神經(jīng)根。將硬脊膜及神經(jīng)根側方、后方增生的瘢痕組織盡可能清理干凈，進一步處理椎間盤組織。術中仔細止血，尤其椎管內(nèi)靜脈叢破裂出血，需雙極電凝徹底止血。若出血點不清楚，可用吸收性明膠海綿或止血紗布壓迫止血，但出血停止，手術結束時需取出。冰生理鹽水反復沖洗手術區(qū)，觀察5min確定術野內(nèi)無活動性出血或廣泛滲血，縫合切口。留置引流管。初次手術未行固定的患者，本次手術給予椎弓根釘固定，椎間融合。

1.3.2術后處理術后抗炎3 d，避免感染。仔細觀察患者雙下肢術前癥狀緩解情況，有無大小便障礙。24h后引流液無明顯增加時拔除引流管?？诜?zhèn)痛藥物緩解因手術引起疼痛。術后24h后進行雙下肢等長肌肉收縮，足趾屈伸活動。臥床3 d后，腰圍保護下逐步下床活動。2周后進行腰背肌功能鍛煉。2個月后可恢復輕的工作，3個月內(nèi)避免長時間行走、久坐、久站。

1.3.3療效評價采用Macnab療效判斷標準。優(yōu)：手術后疼痛消失，恢復正常工作，活動正常。良：癥狀基本緩解，能從事基本工作?？桑喊Y狀部分緩解，從事輕體力勞動。差：仍有腰腿部疼痛，需繼續(xù)治療。

1.4統(tǒng)計學分析將再次手術與初次手術的手術時間、術中出血量、平均住院日進行統(tǒng)計學分析，所有統(tǒng)計分析采用SAS6.0軟件包完成。數(shù)據(jù)以x±s表示，采用單因素方差分析，各組間兩兩比較方差齊用LSD檢驗，方差不齊用Dunnett's T3檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學差異。

2　結果

再次手術手術時間、術中出血量、住院日均明顯高于初次手術，二者有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術中觀察到手術區(qū)域硬膜外間隙解剖層次不清，大量致密的纖維瘢痕組織增生，與硬膜囊、神經(jīng)根粘連緊密，剝離困難，強行分離或銳性分離容易導致硬脊膜或神經(jīng)根損傷。Rydell分級集中在Ⅲ～Ⅳ級。HE染色可見瘢痕組織內(nèi)大量纖維組織增生。手術區(qū)域纖維瘢痕粘連較重，剝離困難。全部患者隨訪12～36個月，平均（19.8±8.6）個月。采用Macnab療效判斷標準，再次手術治療效果：優(yōu)2例，良2例，可3例，差1例，優(yōu)良率50％。3例評價為可的患者，術后下肢疼痛、麻木癥狀緩解，但長時間行走，勞累后仍然出現(xiàn)下肢疼痛，癥狀較術前減輕，可從事較輕的工作。1例差的患者，瘢痕組織與硬脊膜、神經(jīng)根粘連緊密，剝離過程中硬脊膜撕裂，用圓針，7-0無創(chuàng)縫合線間斷修補，術后未出現(xiàn)腦脊液漏。術后效果不理想，仍有腰腿部疼痛，不能長距離行走。

3　討論

3.1FBSS原因分析引起FBSS的原因復雜多樣。常見醫(yī)源性因素有：（1）椎間盤髓核組織去除不徹底，對硬脊膜及神經(jīng)根存在壓迫；（2）多節(jié)段椎間盤突出的患者，術前對責任間隙判斷不清；（3）手術固定鄰近節(jié)段退變加速，導致椎間盤突出；（4）手術技術不熟練，動作粗暴，對神經(jīng)根及硬脊膜過度牽拉；（5）手術節(jié)段錯誤；（6）未行固定融合，術后腰椎失穩(wěn)；（7）對側隱窩、神經(jīng)根管減壓不徹底；（8）術前與患者溝通不夠，導致患者心理負擔過重。而從病理生理學上分析，相較于椎管狹窄、椎間隙感染等因素，硬膜外瘢痕粘連形成對FBSS起到了最為重要的作用[4]。有文獻報道，有8％～24％的FBSS患者是由于硬膜外瘢痕粘連引起的[5，6]。

3.2硬膜外瘢痕粘連原因分析硬膜外纖維化最早是由KEY和Ford定義[6]的，是指在硬膜外腔的手術涉及的范圍內(nèi)形成的組織纖維化或瘢痕。其理論依據(jù)經(jīng)歷了從前源學說到后源學說再到三維立體學說的演變。這些纖維瘢痕與硬脊膜和神經(jīng)根粘連，使其移動受到制約，并且在運動過程中會非正常的壓迫、牽拉神經(jīng)根，影響神經(jīng)根供血，從而產(chǎn)生腰部疼痛，下肢肌無力、麻木等一系列的臨床癥狀，最終導致FBSS的發(fā)生[7-10]。

3.3手術治療效果評價對于FBSS患者的再次手術治療，醫(yī)學界的普遍認知是手術風險大、獲益小。二次手術對于解決臨床癥狀的成功率僅有30％，三次手術的成功率僅有15％，四次及以上手術的成功率僅有5％[11]。本組8例患者，優(yōu)良率50％。無論手術時間、術中出血量、平均住院日均明顯高于初次手術患者。由于再次手術局部解剖層次不清，瘢痕組織增生，手術技術要求高，難度大，剝離困難，對神經(jīng)根及硬脊膜干擾較大，易導致硬脊膜破裂或者神經(jīng)根損傷，使癥狀加重，甚至導致災難性后果。本組1例術中出現(xiàn)硬脊膜撕裂，3例患者術后癥狀一過性加重。術中出血多，軟組織剝離重，難以杜絕再次出現(xiàn)硬膜外瘢痕粘連，導致癥狀復發(fā)。硬膜外瘢痕粘連引起的FBSS診斷亦存在困難，雖然在增強MRI上突出的椎間盤組織顯示為邊緣的隆起，硬膜外瘢痕組織在增強MRI呈彌散性，但有時無法鑒別FBSS是由于硬膜外瘢痕粘連引起還是由于椎間盤突出復發(fā)或者髓核摘除不徹底引起。本組8例患者，術前按照標準嚴格選擇，進行全面影像學檢查，制訂詳細手術計劃，術前充分的心理評估及交流，手術優(yōu)良率僅有50％，結果并不十分滿意。雖然本組病例僅有8例，樣本較小，但已經(jīng)深深體會到手術的艱難。

3.4研究展望再次手術為治療腰椎管減壓術后硬膜外瘢痕粘連引起的FBSS提供一種治療方法。但是，如果在術前、術中或者術后采取一定的措施或應用某種藥物、材料，預防腰椎管減壓術后硬膜外瘢痕粘連的發(fā)生，比手術治療將有更廣闊的前景。如何預防腰椎管減壓術后硬膜外瘢痕粘連的形成，避免FBSS的發(fā)生，成為擺在醫(yī)學工作者面前的一道難題。在最近的研究中，研究者希望通過動物實驗模型以尋找合適的預防硬膜外瘢痕形成的材料或藥物。如Adcon-L、自體脂肪、吸收性明膠海綿、藥物凝膠、抗炎藥物等，均被證實在一定程度上可以抑制硬膜外瘢痕粘連形成，但仍沒有一種理想的材料或藥物在臨床應用中得到廣泛認同。

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[2015-11-18收稿，2015-12-15修回]

[本文編輯：宋敏]

[中圖分類號]R681.57

[文獻標志碼]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.012

[作者單位]266071山東青島，解放軍401醫(yī)院骨一科（孫培鋒，曲良，胡健，夏國峰，吳冰）；266000山東青島，山東大學齊魯醫(yī)院青島院區(qū)（辛紅梅）