徐　偉, 鄭奇?zhèn)?/p>

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院 泌尿外科, 安徽 馬鞍山, 243000)

?

后腹腔鏡下輸尿管切開取石術在輸尿管上段結石中的應用及手術技巧探討

徐偉, 鄭奇?zhèn)?/p>

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院 泌尿外科, 安徽 馬鞍山, 243000)

關鍵詞:后腹腔鏡; 輸尿管切開取石術; 輸尿管上段結石; 手術技巧

對于輸尿管上段結石的治療, 傳統(tǒng)開放手術因創(chuàng)傷大、術后恢復慢、并發(fā)癥多等缺點已逐漸被淘汰。目前，臨床上主要采用體外震波碎石術(ESWL)、經皮腎鏡碎石術(PCNL)、輸尿管鏡碎石術(URL)等方法進行治療，效果令人滿意[1-3]。但對于結石體積較大、嵌頓性結石、合并息肉包裹者，上述治療方法效果欠佳。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術已成為微創(chuàng)治療輸尿管上段結石的重要手段之一[4]。本研究通過對39例輸尿管上段結石患者行后腹腔鏡下輸尿管切開取石術，取得了良好療效，現報告如下。

1資料與方法

選取2011年1月—2015年6月馬鞍山市人民醫(yī)院泌尿外科收治的輸尿管上段結石患者39例，術前均經B超、泌尿系平片+靜脈尿路造影(KUB+IVP)、輸尿管逆行造影、計算機斷層掃描(CT)等確診，且結石長徑1.2～3.5 cm, 其中男31例，女8例；平均年齡(49.6±12.8)歲；左側24例，右側15例。

所有患者均給予氣管插管，行全身麻醉，留置導尿后，夾閉尿管，手術取健側臥位。首先于患側12肋下腋后線處做一2.0 cm斜行小切口(A點)，用長血管鉗鈍性分離皮下、肌層及腰背筋膜，食指探入腹膜后間隙推開腹膜，于腹膜后置入自制氣囊，注氣500 mL擴張腹膜后間隙, 5 min后放氣并退出氣囊；在手指引導下，分別于髂嵴上2 cm(B點)、平行于A點腋前線(C點)取10 mm、5 mm小切口，于B點置入腹腔鏡；在腹腔鏡監(jiān)視下，清除腹膜外脂肪，確認腎周筋膜、腰大肌、腹膜返折線等解剖結構，切開腎周筋膜，于腰大肌前分離腎周脂肪，并于腎下極處游離輸尿管，切開結石處輸尿管，取出結石；置入DJ管，使DJ管一端位于腎盂內，一端位于膀胱內，放開尿管，采用4-0或5-0可吸收線間斷縫合輸尿管切開處，必要時使用速尿以觀察是否尿瘺；最后于B點置入腹膜后引流管，縫合切口，結束手術。

術后，行抗炎、止血、支持等常規(guī)治療。根據引流量，選擇合適時間拔除尿管，如無漏尿，拔除腹膜后引流管；如出現漏尿，再次留置尿管。常規(guī)復查KUB，并于術后1～3個月膀胱鏡下拔除DJ管。

2結果

本組39例均順利完成手術，其中1例由于輸尿管上段結石移位至腎盂，改為小切口輔助后腹腔鏡下輸尿管切開取石術。平均手術時間(151.0±43.4) min, 術中出血量極少，無1例輸血；術后(4.6±2.0) d拔除導尿管，(6.1±2.0) d拔除腹膜后引流管，住院時間(7.7±2.3) d; 術后4例患者出現尿瘺，3例出現發(fā)熱。復查KUB示, 39例均無結石殘留，且術后3～6個月門診復查泌尿系彩超示，腎積水均較術前減輕。

3討論

目前，臨床上對于輸尿管上段結石的治療，多采用ESWL、URL、PCNL、開放或腹腔鏡輸尿管切開取石術。ESWL為輸尿管上段結石的首選，但對于結石>1.0 cm、結石質硬、結石息肉包裹等，均不適合行ESWL；URL碎石過程中，結石碎片易進入腎盂而形成殘石，且對于輸尿管扭曲、痙攣、結石遠端有肉芽或息肉增生者，其應用也受到一定局限; PCNL治療輸尿管上段結石成功率高，但并發(fā)癥發(fā)生率高達38.0%[5], 且感染性休克發(fā)生率亦較高[6]。

腹腔鏡治療輸尿管結石具有微創(chuàng)、高效的特點，其手術適應證包括: ① 結石體積大、質地硬、在輸尿管停留、嵌頓時間過長(>8周)及周圍有炎性息肉包裹; ② ESWL或URL治療失敗的輸尿管上段結石; ③ 伴有輸尿管上段狹窄、嚴重迂曲或腎盂輸尿管連接處先天性狹窄等[7]。腹腔鏡治療輸尿管上段結石可經腹腔途徑或后腹腔途徑，前者操作空間大、視野佳，便于縫合打結，但術中產生的膿液、尿液容易直接進入腹腔而影響腹腔臟器及腸管，尤其是術后并發(fā)漏尿，不利于腸功能的恢復[8]; 后者對腹腔干擾小，不易污染腹腔，且發(fā)生漏尿也不易引發(fā)腹膜炎或腸粘連等并發(fā)癥[9-10]。因此，本研究采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石患者，結果顯示，所有患者均順利完成手術，且術后并發(fā)癥發(fā)生率較低，與Huri等[11]研究結果相似。

為提高手術效率，縮短手術時間，作者認為在手術時，應注意以下幾點: ① 尋找輸尿管及結石。在緊貼腰大肌表面處分離腎周脂肪，輸尿管通常位于腎下極與腰大肌之間，結石所在段輸尿管往往增粗，其上段輸尿管擴張，脂肪黏連處常為結石所在位置，觸之有結石感，游離輸尿管時需防止結石返至腎盂[12-13]。② 放置DJ管。為確保DJ管準確放置，術前應排除遠端輸尿管狹窄、多發(fā)結石和嚴重扭曲，常規(guī)行靜脈腎盂造影(IVP)或輸尿管逆行造影以了解輸尿管情況[14]。放置DJ管方法包括: ① 于DJ管側孔分別向兩端置入F10尿管導芯，先向膀胱端拔出下端導芯，可見有尿液流出，必要時經尿管注入亞甲藍。如DJ管引流出藍色液體，說明DJ管已進入膀胱，再向上置入DJ管至腎盂。② 可在輸尿管切開口向膀胱端置入斑馬導絲，在斑馬導絲引導下置入DJ管，拔出斑馬導絲后，再向上置入DJ管。如DJ管放置困難，術中可使用C臂機確認，必要時行膀胱鏡及輸尿管鏡檢查以調整DJ管位置。③ 縫合輸尿管。使用10～15 cm的4-0或5-0可吸收縫線間斷縫合輸尿管，只需縫合漿肌層，不必縫合黏膜層，以保持輸尿管官腔通暢，避免術后狹窄。進針時，應提起外膜層，避免對輸尿管黏膜造成損傷；打結時，可采用夾針法打結，即血管鉗夾針外1/3處，利用針的自然弧度繞線更為方便，但應密切觀察針尖的位置，以避免損傷其他組織。另外，采用打結器打結對可吸收線的消耗較大，通常適于初學者?？p合后，可使用速尿，根據尿瘺情況決定是否需要加針。

參考文獻

[1]Joshi H N, Karmacharya R M, Shrestha R, et al．Outcomes of extra corporeal shock wave lithotripsy in renal and ureteral calculi[J].Kathmandu Univ Med J (KUMJ), 2014, 12(45): 51-54.

[2]Ferakis N, Stavropoulos M.Mini percutaneous nephrolithotomy in the treatment of renal and upper ureteral stones：Lessons learned from a review of the literature[J].Urol Ann, 2015, 7(2): 141-148.

[3]張亮, 梁高照, 汪清.輸尿管軟鏡在輸尿管上段及腎結石疾病中的臨床應用價值[J].中國醫(yī)師雜志, 2016, 18(1): 125-127.

[4]Martov A G, Teodorovich O V, Galliamov E A, et al.Endoscopic ureterolithotomy in large concrements of the upper third of the ureter [J].Urologiia, 2011, 9(5): 50-55.

[5]Gu S P, Zeng G H, You Z Y, et al.Types of renal calculi and management regimen for Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[J].Indian J Surg, 2015, 77(Suppl 3): 872-876.

[6]Goel R, Aron M, Kesarwani P K, et al.Percutaneous antegrade removal of impacted upper-ureteral calculi: still the treatment of choice in developing countries[J].J Endourol, 2005, 19(1): 54-57.

[7]王昌兵, 顧恒, 袁宇峰, 等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術的手術技巧[J].腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(6): 458-459.

[8]魏紅兵, 白濤, 余文華, 等.三種微創(chuàng)術式治療復雜性輸尿管上段結石的療效分析[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志, 2016, 36(2): 177-181.

[9]潘愛民, 袁靜, 王志勇, 等.腹膜后腹腔鏡治療嵌頓性輸尿管上段結石16例報告[J].腹腔鏡外科雜志, 2011, 16(6): 422-423.

[10]白曉峰, 孫金俠.后腹腔鏡切開取石治療復雜輸尿管上段結石[J].中華腔鏡外科雜志: 電子版, 2015, 2: 30-33.

[11]Huri E, Basok E K, Uurlu O, et al.Experiences in laparoscopic removal of upper ureteral stones: multicenter analysis of cases, based on the TurkUroLap Group[J].J Endourol, 2010, 24(8): 1279-1282.

[12]王軍凱, 高軼, 崔心剛, 等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療大體積輸尿管上段結石[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志, 2014, 1: 30-31.

[13]歐平, 鄧曉洪, 鄭軍, 等.后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療復雜性輸尿管上段結石[J].檢驗醫(yī)學與臨床, 2014, 16: 2235-2237.

收稿日期:2016-03-20

基金項目:中國高校醫(yī)學期刊臨床專項資金(11525763)

中圖分類號:R 693

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-115-02

DOI:10.7619/jcmp.201613037