劉廣杰，盧永昌，巨檢梅，張靜靜，張會超，李芳，趙俊敏

(1 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，石家莊050011；2 邯鄲市第一醫(yī)院)

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食管原發(fā)淋巴上皮癌患者的臨床病理特征及預(yù)后分析

劉廣杰1，盧永昌2，巨檢梅1，張靜靜1，張會超1，李芳1，趙俊敏1

(1 河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，石家莊050011；2 邯鄲市第一醫(yī)院)

目的 總結(jié)食管原發(fā)淋巴上皮癌的臨床病理特征及預(yù)后情況。方法 回顧性分析9例食管原發(fā)淋巴上皮癌患者的臨床資料，分析其臨床病理特征及預(yù)后情況。結(jié)果 9例患者均以進(jìn)行性吞咽困難就診，8例患者病變位于食管中下段，術(shù)前均未確診。患者均行食管癌切除并淋巴結(jié)清掃術(shù)，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6例；清掃淋巴結(jié)127枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14枚。術(shù)后病理檢查示，Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa期各1例，Ⅱb期4例，Ⅲa期2例。顯微鏡下觀察，腫瘤組織為伴有淋巴基質(zhì)的低分化或未分化癌。免疫組化顯示，CK、EMA陽性，LCA陰性，腫瘤增殖指數(shù)Ki-67為30%～80%。術(shù)后1例患者死于多器官功能衰竭，余隨訪12～33個月均存活。結(jié)論 食管原發(fā)淋巴上皮癌的病理特征為伴有淋巴基質(zhì)的低分化或未分化癌，患者手術(shù)后預(yù)后相對較好。

食管原發(fā)淋巴上皮癌；臨床病理特征；免疫組織化學(xué)；預(yù)后

淋巴上皮癌臨床較少見，其組織病理特點是未分化癌組織中伴有大量淋巴細(xì)胞浸潤[1]，好發(fā)于胃、肺、扁桃體、涎腺、胸腺、肝臟、子宮頸、膀胱、皮膚等部位[2,3]，原發(fā)于食管罕見[4，5]。2012年9月～2014年5月，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院收治9例食管原發(fā)淋巴上皮癌患者，現(xiàn)分析其臨床病理特征及預(yù)后情況，旨在為其臨床診治提供參考。

1 臨床資料

1.1 基本資料 同期河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院收治食管原發(fā)淋巴上皮癌患者9例，均經(jīng)術(shù)后組織病理檢查證實。其中，男7例、女2例，年齡46～74歲。所有患者以進(jìn)食下咽梗噎不適就診，伴燒心、胸骨后不適及嘔吐各1例。

1.2 食管鏡及CT檢查 9例患者均行食管鏡檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤位于食管上段1例、食管中段5例、食管下段3例；活檢組織病理檢查發(fā)現(xiàn)，中低分化腺癌、中分化鱗狀細(xì)胞癌各3例，低分化鱗狀細(xì)胞癌2例，低分化鱗狀細(xì)胞癌伴肉瘤樣變1例。術(shù)前無確診病例，但其中6例發(fā)現(xiàn)低分化癌組織成分。CT檢查結(jié)果示，病變部位食管壁增厚伴管腔狹窄，增強(qiáng)掃描顯示病變中等程度強(qiáng)化。

1.3 免疫組化檢查 腫瘤組織經(jīng)免疫組化SP染色，顯微鏡下觀察顯示為伴有淋巴基質(zhì)的低分化或未分化癌，檢測細(xì)胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)、抗癌基因蛋白53(p53)、抗癌基因蛋白63(p53)、細(xì)胞角蛋白5/6(CK5/6)、白細(xì)胞共同抗原(LCA)、突觸素(Syn)、可溶性酸性蛋白(S-100)、波形蛋白(Vimentin)、全組織標(biāo)記物(CD68)、細(xì)胞增殖指數(shù)Ki-67共11項指標(biāo)，CK、EMA陽性率均為100%，LCA均為陰性，其他指標(biāo)陽性率較低，腫瘤增殖指數(shù)Ki-67為30%～80%。

1.4 治療及預(yù)后 9例患者均行食管癌切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)切除腫瘤大小1.0 cm×1.6 cm×0.6 cm～6.0 cm×5.0 cm×3.0 cm。TNM分期：Ⅰa(T1N0M0)期1例、Ⅰb(T2N0M0)期1例、Ⅱa(T3N0M0)期1例、Ⅱb(T3N1M0)期4例、Ⅲa(T3N2M0)期2例。9例患者共清掃淋巴結(jié)127枚，平均14.1枚。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為66.67%(6/9)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為11.02%(14/127)。其中，清掃胃左淋巴結(jié)42枚，轉(zhuǎn)移6枚；食管旁淋巴結(jié)18枚，轉(zhuǎn)移3枚；隆突淋巴結(jié)26枚，轉(zhuǎn)移3枚；下肺靜脈淋巴結(jié)18枚，轉(zhuǎn)移1枚；喉返神經(jīng)淋巴結(jié)6枚，轉(zhuǎn)移1枚。術(shù)后行單純放療(5 500 cGy)1例、放療(5 000 cGy)聯(lián)合化療1例、單純化療5例。化療方案均為含鉑類的聯(lián)合方案，按體表面積給藥：紫杉醇150 mg/m2或多西紫杉醇75 mg/m2+順鉑75 mg/m2，另外1例未行輔助治療。術(shù)后采取電話、門診復(fù)查等方式進(jìn)行隨訪，隨訪間隔4周。隨訪時間以手術(shù)日為起點，2015年10月30日為終點，隨訪時間以月計算。隨訪內(nèi)容包括患者術(shù)后輔助治療方式、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況及患者生存狀態(tài)。1例因術(shù)后多器官功能衰竭于第29天死亡。余隨訪12～33個月，8例患者影像學(xué)檢查均未見局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移跡象，均存活。

2 討論

食管原發(fā)淋巴上皮癌臨床罕見。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管原發(fā)淋巴上皮癌地域差異明顯，以東亞日本發(fā)病較多，而且日本多發(fā)生于九州南部的食管癌高發(fā)區(qū)。河北省是我國北方省份的食管癌高發(fā)區(qū)[6]，肖建等[7]報道的1例及本研究病例均發(fā)生在食管癌高發(fā)區(qū)。推測該病在食管癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率較高。

食管淋巴上皮癌多發(fā)生于食管中下段，男性多于女性，發(fā)病年齡集中在55～65歲?；颊叱Ｒ赃M(jìn)食下咽梗噎不適就診，少數(shù)伴燒心、嘔吐、胸骨后不適及體質(zhì)量下降[4,8]，臨床癥狀無特異性，不利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)和就診。本研究就診時早期患者僅2例，說明其發(fā)病隱匿，早期發(fā)現(xiàn)困難；病程平均3個月，與食管鱗狀細(xì)胞癌類似。

術(shù)前完善胸部及上腹部CT檢查可判斷腫瘤與周圍臟器的關(guān)系和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對術(shù)前分期和判斷手術(shù)完全切除率至關(guān)重要。食管鏡下觀察雖無特異性表現(xiàn)，但可證實腫瘤存在，判斷腫瘤位置，但術(shù)前活檢確診率較低，原因可能為：①食管鏡活檢取材量少，無法行免疫組化檢查以便提供更多的病理信息[3,9]；②部分患者腫瘤表面鱗狀上皮大部分完整[10]，或病變位于黏膜下層[6]，淺部取材無法取到腫瘤組織；③該病臨床罕見，診斷醫(yī)師對該病認(rèn)知度低。本研究食管鏡檢查發(fā)現(xiàn)低分化腫瘤6例，提示食管鏡應(yīng)作為術(shù)前必備檢查。

食管原發(fā)淋巴上皮癌具有以下特點：一是腫瘤細(xì)胞體積較大，胞核空泡狀，核仁突出，細(xì)胞以低分化或未分化形態(tài)存在；二是腫瘤細(xì)胞分布不連續(xù)，呈小團(tuán)狀、條索、巢狀聚集排列；三是大量淋巴細(xì)胞浸潤及其他炎性細(xì)胞混雜在大個腫瘤細(xì)胞之間形成淋巴基質(zhì)。故食管原發(fā)性淋巴上皮癌的病理學(xué)特征可歸納為伴有淋巴基質(zhì)的低分化或未分化癌。淋巴基質(zhì)的出現(xiàn)是本病與食管低分化癌的鑒別要點，后者在腫瘤細(xì)胞周圍雖有淋巴細(xì)胞浸潤但未形成淋巴基質(zhì)[5]。免疫組化SP染色對食管原發(fā)淋巴上皮癌的診斷和鑒別診斷具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞特異性LCA均為陰性，CD3和CD68陽性率較低，表明腫瘤并非淋巴細(xì)胞來源。但CK及EMA均為陽性，提示食管原發(fā)淋巴上皮癌為上皮來源，與朱良剛等[2]研究一致。此外，p63、CK5/6陽性率較高，表明食管原發(fā)淋巴上皮癌中低分化鱗癌所占比例較高，Syn及S-100陽性率低也進(jìn)一步驗證了此觀點。p53陽性率高表明食管原發(fā)淋巴上皮癌腫瘤細(xì)胞的分化程度較低，病理學(xué)上表現(xiàn)為高度惡性，但因為淋巴基質(zhì)的存在，在一定程度上對腫瘤細(xì)胞具有免疫抑制作用，故患者預(yù)后良好。

食管原發(fā)淋巴上皮癌的治療以手術(shù)為主，多采取食管癌切除食管胃吻合術(shù)。隨腫瘤臨床分期及浸潤深度增加，尤其是突破黏膜下層到達(dá)肌層后，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率升高，距腫瘤較近的胃左、食管旁、隆突淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，故除切除腫瘤外必須行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，以達(dá)到根治目的。對于術(shù)后輔助治療，因本病病例少，雖有文獻(xiàn)[6,11]曾進(jìn)行了多方面的探索，但并無確切經(jīng)驗?？紤]該病雖發(fā)生在鼻咽部之外，在組織病理學(xué)上仍與鼻咽部及涎腺淋巴上皮癌相似，可借鑒鼻咽部淋巴上皮瘤及涎腺淋巴上皮癌的治療[12,13]，局部切除后放療。對于腫瘤侵犯食管壁達(dá)到肌層者，尤其是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)術(shù)后追加放療。但有腹腔胃左淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，不建議進(jìn)行腹腔放療而是輔以化療，因食管原發(fā)淋巴上皮癌仍屬消化道范疇，方案可選取含鉑的兩藥聯(lián)合化療方案。

盡管本研究患者臨床分期不同，術(shù)后輔助治療也并不統(tǒng)一，但隨訪12～33個月，僅1例因多器官功能衰竭術(shù)后29天死亡，余患者均生存。陳萬青等[6]研究結(jié)果顯示，7例食管原發(fā)淋巴上皮癌患者均存活24個月以上；國內(nèi)有文獻(xiàn)報道，該病隨訪2～42個月均未見復(fù)發(fā)[4]；結(jié)合本研究結(jié)果推斷，該病預(yù)后相對較好。本病在病理學(xué)上表現(xiàn)為低分化或未分化癌，應(yīng)為高度惡性腫瘤，這與臨床共識“高度惡性的腫瘤常具有高侵襲性，患者預(yù)后不佳”相矛盾。其原因可能為：①該病手術(shù)完全切除率高，術(shù)后對放化療敏感。②該病有特征性淋巴基質(zhì)的存在，淋巴基質(zhì)中富含淋巴細(xì)胞，對腫瘤細(xì)胞具有免疫抑制作用[14]。③腫瘤細(xì)胞具有較高的凋亡率[15，16]。

綜上所述，食管原發(fā)淋巴上皮癌臨床罕見，其病理特征為伴有淋巴基質(zhì)的低分化或未分化癌。盡管病理學(xué)上表現(xiàn)為高度惡性，但較普通類型食管癌預(yù)后好。免疫組化檢查可幫助本病診斷，臨床及病理科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對本病的認(rèn)識，熟悉其組織病理學(xué)特點，以便及時作出正確診斷，指導(dǎo)臨床治療。

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河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點課題計劃(20130236，20150353)。

趙俊敏(E-mail： zhaojunmin2015@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.40.015

R735.1

B

1002-266X(2016)40-0048-03

2015-12-20)