糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)診治研究進(jìn)展

吉杏媛1，李新華2，程 萍2，左 儀2

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2010級七年制本碩連讀生，湖南 長沙 410007；

2.重慶市墊江縣中醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科，重慶 墊江 408300）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病合并神經(jīng)病變中最常見的一種類型，臨床發(fā)病率高，41%～70%的糖尿病患者將并發(fā)周圍神經(jīng)病變［1］，因足部保護(hù)性感覺神經(jīng)功能受損可導(dǎo)致足部發(fā)生感染、壞疽、潰瘍甚至截肢。DPN屬中醫(yī)“痹證”、“痿證”、“痛證”等范疇?！跋什”宰C”為規(guī)范化中醫(yī)術(shù)語［2］。

1　病因病機(jī)

消渴病痹證多因消渴病日久，氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調(diào)，內(nèi)生痰瘀，痰瘀互結(jié)阻滯氣血，脈絡(luò)不通所致。氣血陰陽耗傷、五臟虛弱為本，瘀血阻絡(luò)、痰濁閉阻為標(biāo)，為本虛標(biāo)實之證。

氣血陰陽病機(jī)。氣血為生之本，陰陽為身之本，氣血陰陽失調(diào)易致本病發(fā)生，如《靈樞·五變》中有云“五臟皆柔弱者，善病消癉”，提出了消渴發(fā)生的基礎(chǔ)在于五臟虛弱。氣為陽，血為陰，五臟功能的正常體現(xiàn)有賴于氣的推動與血的濡養(yǎng)。反之，五臟生化氣血，使之充足，相互為用，機(jī)體氣血陰陽調(diào)和，正氣充沛，邪不可干。祝諶予教授認(rèn)為“氣虛濁留”是消渴及其并發(fā)癥發(fā)生的核心環(huán)節(jié)，即脾氣虛，不能散精，飲食精微在輸布過程中出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致不正常的蓄積停留，日久而發(fā)為本病，其與年齡、肥胖、生活方式密切相關(guān)［3］。早期常以氣虛、血虛為主，多因脾氣虛不能運(yùn)化，氣血精液生成不足，肢體失于濡養(yǎng)，反釀生痰濕，脾虛中氣不足，損及于腎，腎氣不固開闔失司，精微下泄，膀胱氣化不利，出現(xiàn)尿多、尿糖；肺氣虛，無力通調(diào)水道，津液輸布乏力，故見口干多飲；久之氣損及于陽，血損及于陰，出現(xiàn)氣血陰陽虧虛，五臟六腑功能失司，氣血推動無力，痰濁瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，進(jìn)一步加重氣血運(yùn)行障礙，不通則痛、麻，不榮則涼、痛，而發(fā)為消渴病痹證。

臟腑辨證病機(jī)。消渴病多與肺、胃、腎相關(guān)，疾病早期以肺熱津傷、胃熱燥盛為主，后期多由實轉(zhuǎn)虛，出現(xiàn)胃陰虧耗、腎之陰陽不足的癥候。消渴病痹證為消渴久病不愈出現(xiàn)的慢性并發(fā)癥，其本質(zhì)在虛，其病因病機(jī)多與先天之本脾胃、后天之本腎密切相關(guān)。劉雪琴［4］認(rèn)為脾虛為消渴之病理基礎(chǔ)，飲食、勞倦、情志皆可損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水谷精微不化，五臟不得滋養(yǎng)，津不上承，肺津干枯，故口干唇燥欲飲；脾不運(yùn)化，不能為胃行其津液，故見胃中積熱、消谷善饑；脾氣不升，精微物質(zhì)下趨膀胱，則見尿頻味甜；脾氣不運(yùn)，水谷精微不能化生，四肢百骸失于濡養(yǎng)則見肌肉淺薄，形體剝削。疾病日久，脾氣虧虛，運(yùn)化無力，反聚生痰濕；脾為中焦?jié)裢?，脾氣不健，五臟之氣皆損，血脈空虛，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，阻遏脈絡(luò)，而發(fā)為本病。糖、蛋白質(zhì)、脂肪為中醫(yī)之精微物質(zhì)，其生成與五臟密切相關(guān)，脾胃司中焦之運(yùn)化，為后天之本，飲食入胃，脾主升清，將精微物質(zhì)上輸于肺，肺通調(diào)水道，將其運(yùn)送至皮膚肌表及其他臟腑，其功能的發(fā)揮有賴于肝氣調(diào)達(dá)，腎氣充足，腎為后天之本，人之陰陽之根本，五臟六腑之功能的正常發(fā)揮離不開腎精充沛、腎氣推動之功。消渴日久，常損及于腎，而出現(xiàn)各種臨床癥狀。

經(jīng)絡(luò)病機(jī)。高彥彬認(rèn)為消渴病發(fā)展為消渴病痹證符合中醫(yī)“久病入絡(luò)”的病機(jī)特點(diǎn)［5］。絡(luò)脈的暢通是機(jī)體氣血循環(huán)運(yùn)行、臟腑功能正常發(fā)揮的保障，而絡(luò)脈因其分細(xì)有層，網(wǎng)布遍身，疾病入絡(luò)往往遷延難愈，病勢纏綿難去。疾病初起為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。在消渴病發(fā)展過程中，氣血陰陽虧虛、津液輸布失調(diào)，導(dǎo)致痰瘀內(nèi)生，病久傷及絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)氣虛滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈拙急、絡(luò)虛風(fēng)動等，從而發(fā)為絡(luò)病，導(dǎo)致消渴病痹證的發(fā)生。

2　辨證施治

呂仁和教授通過長期臨床經(jīng)驗總結(jié)，提出了消渴病痹證的“六對論治”的思想［6］，即對癥論治、對癥辨證論治、對癥辨病與辨證相結(jié)合、對病論治、對病辨證論治、對病分期辨證論治。并提出證型與癥候相結(jié)合的辨證方法［7］，將本病證型分為4個證型，即氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、精虧髓乏證。同時又分為8個不同癥候（肺胃燥熱、肝郁氣滯、濕熱阻滯、濕熱下注、脾胃濕熱、肝膽濕熱、胃腸結(jié)滯、瘀血內(nèi)阻）。自創(chuàng)活絡(luò)止消方（狗脊、續(xù)斷、川芎、鬼箭羽各10g，丹參、牛膝、木瓜各15g，土鱉蟲5g，水蛭3g，蜈蚣2條，生甘草3g）常在此方基礎(chǔ)上依證型不同化裁。證型與癥候可相參并見，為其“以虛定證型，以邪實定證候”的辨證思路，可正確指導(dǎo)臨床辨明本虛標(biāo)實之別，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床正確選擇對癥藥物。

2011年《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》［8］確定了消渴病痹證可分為4個基本證型，即氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證，并指出了臨床辨證當(dāng)首辨虛實，虛則當(dāng)分氣虛、陰虛、陽虛之異，實則當(dāng)辨痰濕、瘀血之別。然本病常虛實夾雜，當(dāng)辨孰輕孰重。證屬氣虛血瘀者以補(bǔ)氣活血、化瘀通痹為法，予以補(bǔ)陽還五湯加減。若四肢冷痛、得溫則減、遇寒痛劇、入夜尤甚可予當(dāng)歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯加減。陰虛血瘀者治以滋陰活血、柔肝（筋）緩急，方用芍藥甘草湯合四物湯加減。痰瘀阻絡(luò)者治以祛痰化瘀、宣痹通絡(luò)，予以指迷茯苓丸合黃芪桂枝五物湯加減。肝腎虧虛者以滋補(bǔ)肝腎、填髓充肉為法，方用壯骨丸加減內(nèi)服。

3　中藥內(nèi)服

楊瓊芬等［9］將DPN76例隨機(jī)分為兩組，兩組均在常規(guī)治療上予以甲鈷胺肌肉注射，治療組加用黃芪桂枝五物湯加減（黃芪50g，當(dāng)歸15g，桂枝10g，雞血藤25g，白芍12g，王不留行15g，生姜10g，大棗15g）。結(jié)果總有效率治療組91.67%，對照組72.22%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。孫平［10］將DPN 60例隨機(jī)分為兩組，對照組口服甲鈷胺膠囊，治療組用加味芍藥甘草湯（白芍60g，甘草15g，當(dāng)歸15g，雞血藤30g，桑枝30g，地龍10g，香附10g，川牛膝15g）水煎服。結(jié)果總有效率、TCSS評分、神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面治療組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。王愛軍［11］將DPN100例隨機(jī)分為對照組與治療組，兩組均用降糖藥物和維生素B12治療，治療組予以血府逐瘀湯加減（桃仁12g，紅花12g，當(dāng)歸15g，生地15g，川芎6g，赤芍6g，牛膝9g，桔梗6g，柴胡6g，枳殼6g，甘草3g）。結(jié)果總有效率治療組73.3%、對照組51.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。王文艷［12］將辨證為氣虛血瘀型消渴病痹證56例隨機(jī)分為兩組，兩組均予以彌可保加前列地爾注射液，治療組加用黃芪30g，生地黃12g，白芍12g，當(dāng)歸12g，秦艽12g，牛膝18g，蜈蚣2條，桂枝9g，紅花9g，陳皮9g，水煎服。結(jié)果兩組總有效率、MCV、SCV比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組療效更顯著。張宏宇［13］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上用祝諶宇教授經(jīng)驗方四藤一仙湯（雞血藤30g，鉤藤15g，海風(fēng)藤15g，絡(luò)石藤15g，威靈仙10g，丹參20g，蜈蚣2條）治療DPN74例，對照組73例行常規(guī)治療。結(jié)果兩組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），四藤一仙湯療效顯著。王凌芬等［14］將DPN80例隨機(jī)分為兩組各40例，對照組在綜合治療基礎(chǔ)上予以口服谷維素、維生素B1、腺苷鈷胺，治療組在綜合治療基礎(chǔ)上予以益心舒膠囊（人參、麥冬、五味子、黃芪、川芎、丹參、山楂等）及脈血康膠囊。結(jié)果治療組DPN臨床癥狀改善明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。高彥彬等［15］將DPN210例隨機(jī)分為對照組105例和治療組105例，治療組用糖絡(luò)寧復(fù)方免煎顆粒（黃芪、山茱萸、狗脊、續(xù)斷、丹參等）口服，對照組用甲鈷胺片口服。結(jié)果總有效率治療組89.9%、對照組71.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

4　中醫(yī)外治

李崖雪等［16］將DPN40例隨機(jī)分為針刺組和藥物組各20例，針刺組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)配合針刺。下肢癥狀者取雙側(cè)沖陽穴、太溪穴、丘墟穴、太沖穴、太白穴、京骨穴，合并上肢癥狀者取雙側(cè)陽池穴、合谷穴、腕骨穴、太淵穴、大陵穴、神門穴。藥物組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上予以肌注彌可保。4周后采用多倫多臨床神經(jīng)病變評分（TCSS）對其進(jìn)行癥狀評分，結(jié)果針刺組療效更顯著。朱筱等［17］將DPN80例隨機(jī)分為對照組及治療組各40例，均行基礎(chǔ)降糖治療，對照組予以肌注甲鈷胺，治療組用糖尿病治療儀進(jìn)行穴位磁熱療法（穴取中脘、命門、三焦俞、太溪、復(fù)溜、雙側(cè)足三里及三陰交），每天2次，2周為一療程。治療3個療程，治療組癥狀改善優(yōu)于對照組。范紅梅等［18］將患者分為兩組，治療組予以補(bǔ)腎活血中藥杜仲30g，桑寄生30g，川牛膝30g，雞血藤30g，透骨草30g，威靈仙30g足浴，每次30min，每日2次。對照組用腺苷鈷胺肌內(nèi)注射。3周后比較療效，總有效率治療組95%、對照組70%，治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。郝東［19］將98例隨機(jī)分為對照組與治療組，兩組均口服彌可保，治療組加用中藥藿香、桂枝、川芎、艾葉、川椒、當(dāng)歸、紅花、小茴香、獨(dú)活、川烏等熏洗。結(jié)果治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

4　總 結(jié)

中醫(yī)治療消渴病痹證方法多樣，可根據(jù)病情特點(diǎn)及患者個人意愿選擇適宜的治療方案，但亦有諸多不足之處，如臨床研究樣本量較小，缺乏對其療效的系統(tǒng)評價。治療方法種類繁多，但缺少比較研究，如內(nèi)治法與外治法的療效差異比較，兩者聯(lián)合用藥是否可增強(qiáng)療效等。因此，還應(yīng)深入研究。

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R255.487.2

A

1004-2814（2016）09-0943-03

2016-04-22

李新華