張　芳, 余麗君, 趙　瑞, 李　娜, 劉　婷

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院 肛腸外科, 陜西 寶雞, 721008)

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PDCA在降低結(jié)直腸癌造口患者并發(fā)癥發(fā)生率中的應(yīng)用效果

張芳, 余麗君, 趙瑞, 李娜, 劉婷

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院 肛腸外科, 陜西 寶雞, 721008)

摘要:目的探討運用PDCA方法在降低結(jié)直腸癌造口患者并發(fā)癥發(fā)生率中的應(yīng)用效果。方法對照組對結(jié)直腸癌造口手術(shù)患者行常規(guī)護(hù)理，對出現(xiàn)并發(fā)癥，給予積極處理，并統(tǒng)計出造口并發(fā)癥發(fā)生率。實驗組分析行結(jié)直腸癌造口手術(shù)患者資料，通過PDCA的方法，查找出導(dǎo)致腸造口并發(fā)癥發(fā)生率高的主要護(hù)理缺陷及重點改善項目，并積極改進(jìn)，進(jìn)行改善前后效果對比，以確定PDCA在降低降低腸造口并發(fā)癥發(fā)生率中的應(yīng)用效果。結(jié)果腸造口并發(fā)癥發(fā)生率由62.2%下降至22.2%。結(jié)論通過對PDCA管理工具的應(yīng)用，完善了科室在造口方面的資料，使科室造口管理更趨規(guī)范化；通過管理過程中對人員培訓(xùn)，使護(hù)士專業(yè)知識及操作技能大大提高，在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中值得推廣。

關(guān)鍵詞:PDCA; 腸造口; 并發(fā)癥

腸造口手術(shù)是肛腸外科常見手術(shù)[1]?；颊咭坏┙邮茉炜谑中g(shù)，造口將伴隨他們一段時間或余生[2-3]。對造口進(jìn)行術(shù)前定位，使造口位于平坦皮膚的中央且皮膚健康無凹陷、瘢痕、皺褶或骨性突起處[4]。如果造口位置不當(dāng)，操作方法不正確，不掌握相應(yīng)的自護(hù)知識，將嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、生活信心和患者的滿意度。近年來，國內(nèi)外學(xué)者達(dá)成了共識，術(shù)前定位可減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，可提高腸造口患者的生活質(zhì)量[5-7]。因此，術(shù)前選擇合適的造口位置顯得尤為重要[8]，可以有效減輕患者痛苦，降低造口術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高造口護(hù)理質(zhì)量及患者生活質(zhì)量。本院肛腸外科通過將PDCA循環(huán)全面質(zhì)量管理方法應(yīng)用于降低腸造口并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理中，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取肛腸外科2014年6—12月應(yīng)用PDCA改善前行腸造口手術(shù)患者48例及2015年3—9月應(yīng)用PDCA改善后行造口手術(shù)患者36例，共計84例，其中男46例，女38例；年齡26～84歲，平均61歲；結(jié)腸造口60例，回腸造口24例?；颊咝詣e、年齡、造口類型等均無顯著性差異(P>0.50)。

1.2造口并發(fā)癥判定標(biāo)準(zhǔn)

造口皮膚黏膜分離指腸粘膜與腹壁皮膚縫合處出現(xiàn)愈合不良、分離；造口位置明顯不當(dāng)指造口靠近髖骨、肋弓、肚臍、恥骨聯(lián)合、造口距離造口1.5 cm以內(nèi)，患者于臥位時處于皺褶中間等；糞水性皮炎按照國際傷口創(chuàng)面評定標(biāo)準(zhǔn)評定；臨近切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行；拆線、拆除支架時間為手術(shù)后14～20 d, 超過20 d按未按時拆除計算；造口缺血壞死指造口粘膜發(fā)紫、發(fā)黑、壞死脫落。

1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn)

患者排除合并結(jié)核、嚴(yán)重低蛋白血癥、術(shù)前放療、合并嚴(yán)重心肝腎功損害、因患者自身原因腸管無法拉出至預(yù)定位置者，以及不按規(guī)定配合完成療程和觀察過程者。

2方法

2.1計劃階段(Plan)

2.1.1確定原因: 通過對2014年6月—12月數(shù)據(jù)整理制作，查找改善重點。根據(jù)柏拉圖的“二八定律”，確定原因為皮膚黏膜分離、位置不當(dāng)、糞水性皮炎。為降低造口相關(guān)并發(fā)癥，提高造口護(hù)理質(zhì)量，重點要改善未行術(shù)前定位、技術(shù)操作不規(guī)范、宣教不到位的問題。

2.1.2制定工作計劃: 教育全科醫(yī)護(hù)人員重視造口術(shù)前定位，積極開展造口術(shù)前定位。對全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，掌握造口術(shù)前定位的方法，并認(rèn)真開展定位活動。請科主任協(xié)助查找造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的原因，并對醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)技術(shù)操作培訓(xùn)，并引起醫(yī)生重視；將造口術(shù)前定位納入疾病診療常規(guī)。在造口護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給主管醫(yī)生或二線醫(yī)生，共同尋找原因，保證醫(yī)、護(hù)工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。制定?？撇僮髋嘤?xùn)計劃，采取多種形式對全科護(hù)理人員進(jìn)行造口理論、技能操作培訓(xùn)，培訓(xùn)參與率達(dá)100%，合格率達(dá)95%。完善制度、流程和規(guī)范，重新修訂造口患者登記表，能體現(xiàn)造口時間、出現(xiàn)并發(fā)癥時間、并發(fā)癥類型，回訪情況。采取多種形式進(jìn)行健康教育。和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、采供中心聯(lián)系，增加造口護(hù)理用品廠家及種類。設(shè)計制訂造口患者調(diào)查表，并認(rèn)真填寫，了解患者真正需要解決的問題。能撰寫論文1～2篇。

2.2實施階段(DO)

將造口術(shù)后并發(fā)癥情況主動和科室主任、副主任溝通，取得主任的理解和支持。對全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，講解造口手術(shù)術(shù)前定位方法、手術(shù)技巧。由護(hù)士長講解術(shù)后常見并發(fā)癥及發(fā)生原因，如何指導(dǎo)患者選擇造口護(hù)理用品，介紹常用造口護(hù)理用品種類、作用及使用方法，健康教育內(nèi)容，造口護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，培訓(xùn)后進(jìn)行理論及操作考核。和主任、醫(yī)生溝通，積極開展造口術(shù)前定位，不論急診還是擇期手術(shù)，擬行造口手術(shù)患者由主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長一并行造口術(shù)前定位。醫(yī)生術(shù)中嚴(yán)密、謹(jǐn)慎操作，皮膚開口不要過大或過小，造口位于腹直肌內(nèi)，盡可能術(shù)前定位位置。術(shù)后加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)造口相關(guān)并發(fā)癥，并將造口情況及時告知主管醫(yī)生、護(hù)士長或造口專科護(hù)士，及時準(zhǔn)確處理，促進(jìn)愈合，總結(jié)改進(jìn)手術(shù)技巧。完善制度流程，修訂造口患者圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)及術(shù)后造口護(hù)理指導(dǎo)單，制定造口術(shù)前定位操作流程、一件式、兩件式造口袋更換流程，規(guī)范術(shù)后宣教內(nèi)容、常見并發(fā)癥處理流程、更換頻率。

制定完成后先培訓(xùn)，試用行1個月，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進(jìn)，以不斷豐富完善。根據(jù)造口情況推薦患者及時使用合適造口護(hù)理用品，如回腸造口及時發(fā)放護(hù)膚粉、皮膚保護(hù)膜、防漏膏。造口凹陷患者使用兩件式微凸底盤造口袋，帶支架袢式造口使用防漏條以增強(qiáng)防滲漏效果等。住院期間每3天更換一次造口袋，保證住院期間能更換3～4次，并逐漸教會患者家屬造口護(hù)理方法，出院當(dāng)日在護(hù)士指導(dǎo)下更換1次造口袋。每月的15號開展一次“陽光之家”造口聯(lián)誼會，講解造口護(hù)理知識，答疑解惑。解決造口患者日常生活中遇到的問題，分享一些非醫(yī)學(xué)知識及自我護(hù)理方法。發(fā)展1名造口探訪者，對擬手術(shù)患者進(jìn)行現(xiàn)身說法，以增強(qiáng)增強(qiáng)患者及家屬戰(zhàn)勝疾病的信心。

召開科室院內(nèi)造口護(hù)士及護(hù)理骨干會議，設(shè)計并制訂“造口患者調(diào)查表”，并要求護(hù)士認(rèn)真填寫，護(hù)士長每周根據(jù)造口患者情況至少抽查3次。重新修訂造口患者登記表，要求各班護(hù)士詳細(xì)記錄患者信息，住院期間及出院時情況；出院后3個月每月隨訪1次；也可利用每月復(fù)查時間進(jìn)行問卷調(diào)查，隨訪，并做好登記。查閱資料、文獻(xiàn)及時完善修訂制度與流程；及時發(fā)現(xiàn)問題，及時協(xié)商解決；加強(qiáng)床邊指導(dǎo)，加強(qiáng)日常考核。和宣傳科聯(lián)系將常用護(hù)理用品及使用方法、更換流程、注意事項制作成圖文并茂健康教育展板，在病區(qū)墻面予以懸掛，以增強(qiáng)宣教效果。針對患者具體情況，進(jìn)行個體化的宣教。對文化水平不高，知識接受能力及動手能力較差的患者家屬，通過反復(fù)多次耐心講解、示范、發(fā)放宣教資料的方法，直到掌握。經(jīng)積極和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、采供中心溝通，申請購買兩件式微凸底盤造口袋，腰帶、防漏條及性價比較高而又價便宜的等造口護(hù)理用品。對收集的資料每季度分析整理一次，積累資料，積極撰寫論文。

2.3檢查階段(Check)

加強(qiáng)檢查、考核和監(jiān)管，培訓(xùn)后進(jìn)行理論、操作考核，檢查護(hù)士對相關(guān)知識掌握情況。護(hù)士長跟班檢查操作流程落實情況和熟練情況。每季度統(tǒng)計造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，予以分析，協(xié)調(diào)、督促及時改正。護(hù)士長對檢查中存在的問題及時反饋并幫助解決。自執(zhí)行以上措施6個月以來，腸造口并發(fā)癥發(fā)生率、造口相關(guān)護(hù)理缺陷率均顯著降低。2015年1—6月共行造口手術(shù)36例，發(fā)生造口并發(fā)癥8例，造口并發(fā)癥發(fā)生率由2014年1—6月的62.2%下降至2015年1—6月的22.2%。

2.4處理階段(Action)

醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)積極性提高，各項工作計劃均能按時按規(guī)定完成，改進(jìn)效果良好?？浦魅螌υ炜诓l(fā)癥質(zhì)量高度重視，對全科醫(yī)生進(jìn)行了培訓(xùn)，特別是二線及高年資醫(yī)師手術(shù)技巧培訓(xùn)。制定及修訂后的制度和規(guī)范經(jīng)過半年試運行。修改再運行逐步完善，并鞏固下來，全科護(hù)理人員掌握并能嚴(yán)格執(zhí)行。通過對全科護(hù)理人員進(jìn)行理論及操作考核，平均成績較高；日常跟班檢查，護(hù)士均能熟練規(guī)范進(jìn)行造口護(hù)理。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，護(hù)士均能按要求登記、報告。護(hù)士能按科規(guī)范選擇合適造口護(hù)理用品，按規(guī)范操作。各種登記表格能按時填寫，信息齊全。健康教育宣傳欄已在病區(qū)墻面懸掛，醫(yī)、護(hù)、患反響良好。

落實過程中存在問題，個別患者未行造口定位，醫(yī)囑下達(dá)不明確，醫(yī)護(hù)溝通不到。個別護(hù)士操作仍不規(guī)范，宣教不到位，與個別護(hù)士工作習(xí)慣不良，隨意性強(qiáng)及工作責(zé)任心不強(qiáng)有關(guān)。和醫(yī)生溝通，術(shù)前醫(yī)囑盡可能明確下達(dá)，醫(yī)護(hù)之間加強(qiáng)相互溝通，本著“提高患者生活質(zhì)量”原則，盡可能開展造口術(shù)前定位。教育護(hù)士加強(qiáng)工作責(zé)任心，規(guī)范操作，按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完成護(hù)理工作。護(hù)士長繼續(xù)加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查與考核。

3討論

在PDCA循環(huán)過程中，通過柏拉圖查找出造成腸造口并發(fā)癥發(fā)生率高的首要原因是未行造口術(shù)前定位，通過對人員培訓(xùn)，積極開展造口術(shù)前定位，腸造口并發(fā)癥發(fā)生率由62.2%下降至22.2%。吳唯琴[10]等研究也表明，術(shù)前造口定位可明顯降低造口并發(fā)癥。由此可見，術(shù)前幫助患者選擇一個合適的造口位置對患者是非常重要的。通過降低造口并發(fā)癥發(fā)生率，減輕了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了自我對疾病和造口的管理能力，縮短了回歸社會和家庭的時間，從而促進(jìn)了患者的身心健康，有效地提高了腸造口患者的生活質(zhì)量。

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Application effect of PDCA in reducing complication incidence of colorectal cancer patients with colostomy

ZHANG Fang, YU Lijun, ZHAO Rui, LI Na, LIU Ting

(AnorectalSurgeryDepartment,BaojiCentralHospital,Baoji,Shaanxi, 721008)

Abstract:ObjectiveTo study the application effect of PDCA in reducing the incidence of complications of colorectal cancer patients with colostomy. MethodsColorectal cancer patients with colostomy surgery applying routine nursing were included in control group, positive treatment was given to treat complications and colostomy complications were statistically calculated. The material of colostomy surgery patients was analyzed in the observation group. Nursing defects and improvement programs of high incidence of complications after colostomy were found out. After actively improvement and comparison of improvement, the efficacy of PDCA in reducing the incidence of complications after colostomy was determined. ResultsThe incidence of complications after colostomy was reduced from 62.2% to 22.2%. ConclusionApplication of PDCA improves the department information in colostomy, and makes colostomy department management more standardized. Personnel training can greatly increase professional knowledge and skills of the nurses, so it is worthy of promotion in the nursing quality continuous improvement.

KEYWORDS:PDCA; colostomy; complication

收稿日期:2016-03-18

中圖分類號:R 473.73

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)12-082-03

DOI:10.7619/jcmp.201612026