王　瑩, 張俊中, 關(guān)　兵, 曹　武, 2, 徐　麗, 常玲美, 于愛民

(1. 揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 江蘇 揚州, 225001;2. 湘雅醫(yī)學(xué)院, 湖南 長沙, 410013)

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CO2激光微創(chuàng)治療聲門型良惡性病變的療效分析

王瑩1, 張俊中1, 關(guān)兵1, 曹武1, 2, 徐麗1, 常玲美1, 于愛民1

(1. 揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科, 江蘇 揚州, 225001;2. 湘雅醫(yī)學(xué)院, 湖南 長沙, 410013)

喉腫瘤; 激光手術(shù); 二氧化碳

支撐喉鏡下CO2激光治療喉內(nèi)良惡性病變已經(jīng)成為治療喉部病變的一項重要技術(shù)，國外最早由Strong和Jako首先開展[1]，國內(nèi)也于2002年開始報道黃志剛等[2]應(yīng)用CO2激光治療早期喉癌。本文回顧性分析本科2006年2月—2014年6月應(yīng)用CO2激光治療喉部良惡性病變36例，探討激光手術(shù)的優(yōu)缺點及適應(yīng)證，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組36例，男25例，女11例，年齡30～74歲，平均年齡(54.3±2.6)歲。單純聲音嘶啞15例，聲嘶伴咽部不適18例，聲嘶伴呼吸困難3例。病程6 d～8年，其中<6個月3例，6～12個月3例，1～2年6例，2～5年14例，5～8年10例。所有患者均行電子喉鏡檢查，初步診斷為: 雙側(cè)聲帶麻痹1例，病史6 d，無明顯誘因突然出現(xiàn)呼吸困難及發(fā)聲無力，電子喉鏡下見雙側(cè)聲帶固定于旁中位，聲門裂開放最大為3 mm，查腦部CT、頸胸部CT、胃鏡等未見明顯異常；喉蹼3例，2例為雙側(cè)聲帶前端息肉切除術(shù)后出現(xiàn)，1例為頸部外傷后出現(xiàn)；其余30例均于聲門區(qū)發(fā)現(xiàn)新生物，大小為0.4～3 cm，診斷為聲帶息肉4例，聲帶角化癥5例，聲帶乳頭狀瘤5例，聲帶白斑6例，聲門型喉癌12例。所有病例均于電子喉鏡下活檢確診?；顧z確診為喉癌的患者加做頸部CT，以確定手術(shù)范圍及有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中T1N0M04例，T2N0M08例，其中累及前聯(lián)合者3例，未累及前聯(lián)合者9例。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)設(shè)備: 選用德國STORZ支撐喉鏡及喉顯微器械。使用上海得邦得力公司DJL-40C CO2激光機(jī)，激光波長為10 600 nm，脈沖模式0.1 s，功率3～8 W, 光斑直徑0.7～1.0 mm。CO2激光機(jī)通過耦合器與Leica F40手術(shù)顯微鏡連接，通過監(jiān)視錄像系統(tǒng)記錄手術(shù)過程。

1.2.2手術(shù)方法: 除1例聲帶麻痹患者術(shù)前行氣管切開外，所有患者均行經(jīng)口氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉，于聲門下方放置鹽水紗條以保護(hù)麻醉插管氣囊。調(diào)節(jié)耦合CO2激光顯微鏡暴露手術(shù)區(qū)域，將激光工作距離與顯微鏡焦距調(diào)節(jié)到相互匹配的最佳位置。對于1例雙側(cè)聲帶麻痹患者，用激光束切除左側(cè)聲帶后端及部分杓狀軟骨，使聲門裂由術(shù)前的3 mm開大到7 mm。3例喉蹼患者，先用激光束切開聲帶粘連部分，然后將雙側(cè)聲帶邊緣修整整齊。聲帶息肉患者，沿聲帶邊緣切除息肉，切勿損傷聲韌帶。聲帶角化、聲帶白斑及喉乳頭狀瘤患者，沿病變邊緣向周圍切割0.6～1 mm的安全緣，盡量避免復(fù)發(fā)。所有切下的組織常規(guī)送病理。聲門型喉癌患者以3～5 mm為安全界線，通過氣化或切割法切除腫瘤，術(shù)中根據(jù)需要可切除部分或全部室?guī)?，對于病變累及前?lián)合者，可將前聯(lián)合軟組織切除，術(shù)中判斷若有累及甲狀軟骨可能，切除部分甲狀軟骨。術(shù)中用電凝及蘸有腎上腺素的棉球壓迫止血，常規(guī)于切緣外側(cè)的上、下、左、右取4個點做術(shù)中冰凍，以確保完全切除腫瘤，術(shù)中取下組織常規(guī)送病理。所有患者術(shù)后予以抗生素及激素治療3～6 d消腫抗感染。

2　結(jié)　果

24例良性病變，術(shù)中除1例聲帶麻痹及3例喉蹼未送病理外，其余患者均常規(guī)送病理，術(shù)后病理報告示聲帶息肉4例，聲帶角化癥5例，聲帶乳頭狀瘤5例，聲帶白斑6例。術(shù)后第2天創(chuàng)面白色偽膜生長，囑病人術(shù)后1個月少說話，多做深吸氣動作，防止創(chuàng)面粘連。出院2周后門診復(fù)診，創(chuàng)面已上皮化。聲帶麻痹患者術(shù)后1月復(fù)查電子喉鏡示聲門裂最大寬度約7 mm。氣管套管封管后無呼吸困難，發(fā)聲仍無力。3例喉蹼患者術(shù)后遵醫(yī)囑多做深呼吸動作，術(shù)后1月復(fù)查，聲帶邊緣光滑，無粘連。術(shù)后隨訪半年，除1例聲帶白班術(shù)后復(fù)發(fā)行二次激光手術(shù)外，其余均I期愈合。

12例聲門型喉癌患者術(shù)后病理均為鱗狀細(xì)胞癌，切緣病理均為陰性。術(shù)后隨訪1.5～2年, 1例累及前聯(lián)合患者術(shù)后5月復(fù)發(fā)，行氣管切開+垂直半喉切除，術(shù)后3月拔出氣管套管，隨訪2年，無復(fù)發(fā)。另有1例聲門型喉癌患者，術(shù)后2個月再次出現(xiàn)聲音嘶啞及輕度呼吸困難，電子喉鏡示聲帶前端粘連，予以再次行CO2激光手術(shù)，現(xiàn)患者恢復(fù)良好。其余患者未見復(fù)發(fā)。

3　討　論

因應(yīng)用CO2激光治療喉部良性病變具有不損傷肌層、術(shù)后反映輕微、病變切除徹底、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，已經(jīng)被證明是治療喉部良性病變最好的選擇[3]。本組患者中1例聲帶白斑復(fù)發(fā)及1例聲門型喉癌患者術(shù)后粘連外，其余均獲得了良好效果，分析原因考慮聲帶白斑術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較高、切除不徹底是其主要原因，復(fù)發(fā)的聲門型喉癌患者涉及雙側(cè)手術(shù)且累及前連合，難于將病變徹底切除是其復(fù)發(fā)主要原因。

激光手術(shù)引起的并發(fā)癥較少[4], 術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有[5]門齒松動或脫落、腭咽黏膜挫裂傷、氣管內(nèi)麻醉插管燃燒、進(jìn)食嗆咳或吸入性肺炎、術(shù)后活動性出血、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫、喉狹窄、肉芽腫形成。與傳統(tǒng)手術(shù)相比, CO2激光手術(shù)具有以下優(yōu)勢: ① 無外部切口，對周圍組織損傷小，更為美觀。② 不需要行氣管切開，減少了患者的創(chuàng)傷與痛苦。③ 術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，與傳統(tǒng)手術(shù)相比不會出現(xiàn)外部切口感染、咽瘺、氣管食管瘺等并發(fā)癥。④ 最大程度地保留了喉功能，術(shù)后患者吞咽、發(fā)聲功能恢復(fù)良好，明顯提高了患者的生存質(zhì)量。目前激光手術(shù)治療喉癌尚未有標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)證，較為廣泛認(rèn)同的有Tis、T1a、部分T1b及T2聲門型喉癌[6]，舌骨上會厭癌T1～T2, 范圍較局限的杓會皺襞癌和室?guī)О４祟惒∽兛稍谥魏礴R下充分暴露，腫瘤可被徹底切除。部分病變應(yīng)用激光手術(shù)切除尚有爭議，如支撐喉鏡下前聯(lián)合暴露困難者，聲門型喉癌累及前聯(lián)合者，聲門型喉癌T1病變侵犯聲帶突或杓狀軟骨，聲門型及聲門上型喉癌T2～T3病變[3, 7]。因前聯(lián)合處甲狀軟骨無軟骨膜，故侵犯前聯(lián)合的病變與甲狀軟骨較為接近，激光手術(shù)較難把握安全緣，支撐喉鏡下前聯(lián)合暴露也比較困難，故至今累及前聯(lián)合的病變存在很大爭議, Steiner等[8]對263例應(yīng)用CO2激光手術(shù)治療的累及前聯(lián)合的T1a、T1b和T2a聲門癌患者就復(fù)發(fā)率、嗓音保存及生存率3個方面進(jìn)行了研究。

CO2激光手術(shù)對于累及前聯(lián)合的聲門癌的局部控制及嗓音保存確實存在影響，但并不影響生存率。對于累及前聯(lián)合的T1a聲門癌5年存活率為86%, 發(fā)音功能保存率為93%。對于未累及前聯(lián)合的T1a聲門癌5年存活率達(dá)到95%，發(fā)音功能保存率達(dá)到99%。對于T1b和T2a聲門癌患者也基本相同。累及前聯(lián)合的聲門癌應(yīng)用CO2激光手術(shù)治療復(fù)發(fā)率比放療及部分喉切除術(shù)要高[9]。本組病例中聲門型喉癌1例復(fù)發(fā), 1例術(shù)后黏連的患者均為病變累及前聯(lián)合，病變未累及前聯(lián)合的聲門型喉癌患者，術(shù)后未見復(fù)發(fā)，恢復(fù)好，故作者認(rèn)同累及前聯(lián)合的喉癌復(fù)發(fā)率高于未累及前聯(lián)合者。Ambrosch等[10]報道了應(yīng)用CO2激光顯微手術(shù)治療T2b、T3聲門型喉癌患者167例，其中81例累及前聯(lián)合, 17例雙側(cè)聲帶受累, 58例同側(cè)會厭杓皺襞受累, 52例聲門下區(qū)受累，其中T3聲門型喉癌45%累及杓狀軟骨，T2b和T3聲門型喉癌的5年局部控制率分別為74%和68%, 需要二次行部分喉切除術(shù)的比例分別為13.4%和14.3%。

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2016-05-04

張俊中, E-mail: 18905272898@189.cn

R 767.4

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1672-2353(2016)19-125-02DOI: 10.7619/jcmp.201619044