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青少年鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術的圍術期護理

方梅英1, 吳旭2

(湖北省黃梅縣人民醫(yī)院, 1. 護理部; 2. 眼科, 湖北 黃岡, 435500)

關鍵詞:青少年淚囊炎；內(nèi)窺鏡；圍術期護理

青少年慢性淚囊炎多因嬰幼兒時期淚道阻塞及淚囊炎治療不及時、拖延時間長而形成[1]，引起急性淚囊炎、淚囊周圍膿腫、瘺管等并發(fā)癥[2]。行淚道探通術或淚道成型插管術未成功患兒，需行淚囊鼻腔吻合術[3]。青少年鼻腔內(nèi)窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術成功率較高[4]，但此類人群年齡小、不合作、需全麻、護理難，本院自2010年9月—2014年9月共17例患兒全麻行鼻腔內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術，術后效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

2010年9月—2014年9月本院眼科行鼻腔內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術治療青少年慢性淚囊炎共17例，男6例，女11例，年齡10～14歲，平均11歲，其中右眼9例，左眼8例，病程8～11年，均多次行淚道探通及淚道插管治療后無效。

1.2臨床表現(xiàn)

患兒長期有溢淚、眼屎，擠壓患側(cè)淚囊部有黏液膿性或膿性分泌物自淚小點溢出[5]。行淚道沖洗時，下沖上返或上沖下返，并有黏液或膿性分泌物溢出，顯示鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎[6]。

1.3術前檢查

根據(jù)術前鼻腔鏡檢查，鼻旁竇CT掃描，淚囊X線碘化油造影等檢查，充分了解鼻腔、鼻旁竇情況，淚囊的形態(tài)大小，鼻淚管阻塞的位置、是否有新生物[7]。排除其他疾病，17例青少年均在全麻氣管插管狀態(tài)下行鼻腔內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔吻合術。

1.4手術方法

全麻下患兒取仰臥[8]，頭抬高15°。常規(guī)消毒鋪無菌巾，用鹽酸奧布卡因滴眼液與0.1%鹽酸腎上腺素混合液浸濕棉片，填塞患側(cè)中鼻道，作鼻腔黏膜收縮及表面麻醉。1%鹽酸利多卡因與0.1%鹽酸丁哌卡因各半，并加入0.1%鹽酸腎上腺素少許，作篩前及滑車下神經(jīng)阻滯麻醉2mL，收縮好鼻腔黏膜后抽出中鼻道棉片，鼻腔鏡下作定點鼻黏膜下浸潤麻醉[9]。然后在鼻腔內(nèi)窺鏡下用射頻電刀將淚囊位置相對應處鼻黏膜作“[”形切口，剝離，形成瓣膜，暴露篩板[10]。再用咬骨鉗咬開篩板形成直徑6～8 mm骨孔，止血，徹底暴露淚囊組織，將淚囊內(nèi)側(cè)壁作“]”形切開，修剪淚囊及鼻黏膜，保持吻合口開放[11]。此時，沖洗淚道通暢后，將淚道鼻腔引流支架置入吻合口[12]。慶大霉素加地塞米松注射液再沖洗淚道。

1.5評定療效標準

治愈：患兒自覺溢淚、溢膿癥狀消失，鼻腔內(nèi)窺鏡下顯示淚囊造口形成，上皮化，沖洗淚道通暢[13]。好轉(zhuǎn)：患兒自覺溢淚明顯減輕，加壓沖洗基本通暢，鼻腔內(nèi)窺鏡下顯示淚道造口有少許血凝塊阻塞和造口瓣膜移位，經(jīng)過清除和矯正后淚道沖洗通暢[14]。無效：患兒自覺溢淚、溢膿癥狀無緩解，造口閉塞?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%[15]。

2結果

17例患兒中，15例治愈，2例好轉(zhuǎn)，總有效率100%。

3護理

3.1術前護理

3.1.1心理護理：本組患兒年齡最小11歲，最大14歲，入院后難與醫(yī)護人員進行有效的交流和溝通，有時哭鬧拒絕手術治療。因此，術前心理指導尤為重要，充分取得患兒和家長的信任；護士應詳細解釋治療過程，耐心地講解鼻腔內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術的微創(chuàng)方法、目的和意義，宣傳鼻腔內(nèi)手術的優(yōu)點，介紹已治愈的病例，使患兒和家屬積極地面對和配合手術治療。

3.1.2術前準備：術前按全麻護理常規(guī)禁食、禁飲6～8 h，以免術中及術后誤吸引起窒息。予以淚道沖洗，初步了解淚道阻塞的部位、性質(zhì)、反流液的多少，估計淚囊的大小，術前盡可能把膿性分泌物沖洗干凈[16]。鼻旁竇CT掃描及鼻鏡檢查，初步了解鼻甲是否肥大，有無鼻中隔偏曲，鼻腔有無血管瘤等新生物。詳細詢問患兒既往史，全身常規(guī)檢查包括血、尿常規(guī)，出凝血時間，血糖，肝腎功能及心電圖，胸片等，通過各方面檢查來評估患兒是否能耐受全麻手術，并協(xié)助醫(yī)生向患兒家屬講解手術的風險性，手術的必要性，術后的并發(fā)癥，按常規(guī)簽訂手術知情同意書。術前3 d，患眼點滴左氧氟沙星滴眼液每天4次，滴眼前先輕擠淚囊部以排除分泌物，并根據(jù)淚囊膿液細菌培養(yǎng)和藥敏實驗結果，術前2 h內(nèi)全身應用敏感的抗生素[17]。術前30 min肌注阿托品、苯巴比妥、酚磺乙胺等。

3.2術中護理

術中密切觀察患兒生命體征及血氧飽和度的變化，注意患兒保暖，避免感冒。由于在全麻氣管插管下進行手術，患兒頭面部鋪有消毒孔巾，所以氣管插管易受壓，影響手術者的操作，為避免氣管插管受壓而影響患兒的呼吸，最好選用鋼絲導管作氣管插管，在做鼻腔內(nèi)窺鏡時用吸引器吸入血性和其他分泌物，避免流于后鼻腔[18]。

3.3術后護理

3.3.1一般護理：未清醒患兒給予平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管，床頭備用吸引器，并及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。嚴密觀察患兒的神志、面色、脈搏、呼吸、血壓、體溫，如果患兒完全清醒后，給予半臥位，這樣利于吻合口引流，減輕頭面部水腫[19]。

3.3.2飲食護理：指導患兒進清淡易消化、豐富營養(yǎng)的飲食，手術后3 d內(nèi)不要進過熱、過硬食物，避免引起鼻腔黏膜出血，忌辛辣刺激性食物，多吃新鮮蔬菜水果，保持大便通暢。

3.3.3鼻腔護理：因患兒年少，自控能力差，無意識動作多，所以要耐心向患兒及家屬交代術后禁用手挖鼻及用力捏鼻[20]，術后第1天開始用曲安奈德鼻噴霧劑(珍德)噴鼻，每日2次，以減輕鼻腔黏膜充血水腫，利于引流，術后3～5d在鼻腔內(nèi)窺鏡下清理鼻腔1次，清除鼻腔內(nèi)淚囊造口處的血痂和分泌物。一般吻合口的直徑會在3～5個月縮小，5個月后基本穩(wěn)定[21]。

3.3.4眼部護理及淚道沖洗：左氧氟沙星滴眼液滴術眼每日4次，如果淚小點處有血性或其他分泌物，點眼水后仔細用棉簽擦干凈，每日沖洗淚道1次，行淚囊鼻腔引流支架的患兒1～3個月根據(jù)沖洗淚道情況拔管[22]。

3.3.5并發(fā)癥觀察：遵醫(yī)囑給予抗生素、止血藥物靜脈滴注，預防術后感染及出血，觀察鼻腔滲血情況，告知患兒及家長，如果患兒口中有液體應吐出，不宜吞咽；如有打噴嚏，用舌尖頂住上顎會減輕，避免氣流作用引起鼻腔出血。如發(fā)現(xiàn)患兒有頻繁的吞咽動作，反復吐出血凝塊或者血液，則提示鼻腔吻合口黏膜出血，應及時處理。

3.3.6出院指導：指導患兒避免劇烈活動，受熱及外傷，預防感冒，禁用手挖鼻或用力捏鼻。 遵醫(yī)囑繼續(xù)用抗生數(shù)滴眼液滴眼及鼻噴霧劑噴鼻腔，使用7～15 d，視情況停藥。定期復診，術后1個月內(nèi)每周隨訪，以后每月隨訪1次，不少于6個月。3～5 d沖洗淚道1次，1個月后視沖洗淚道情況而定，1～3個月根據(jù)全身及局部情況行淚囊吻合口支架拔出。

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通信作者:吳旭, E-mail: 172556911@qq. com

收稿日期:2015-08-30

中圖分類號:R 473.76

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)02-179-03

DOI:10.7619/jcmp.201602063