蔡　敏　余　征　許振波

（江西省南昌市洪都中醫(yī)院創(chuàng)傷一科　南昌　330008）

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手法復(fù)位彈性釘髓內(nèi)固定治療兒童肱骨近端骨折

蔡敏余征許振波

（江西省南昌市洪都中醫(yī)院創(chuàng)傷一科南昌330008）

摘要：目的：探討手法復(fù)位彈性釘髓內(nèi)固定治療兒童肱骨近端骨折的臨床效果。方法：2010年6月～2014年6月我院采用手法復(fù)位、彈性釘髓內(nèi)固定治療兒童肱骨近端骨折36例，其中經(jīng)內(nèi)外髁入路彈性釘髓內(nèi)固定14例，經(jīng)外髁入路彈性釘髓內(nèi)固定22例。術(shù)后患肢均采用超肩關(guān)節(jié)石膏托外固定2周，2周后去掉石膏托改用頸腕吊帶4周，鼓勵患兒作肩關(guān)節(jié)的鐘擺式運動等康復(fù)訓(xùn)練。彈性髓內(nèi)釘在術(shù)后3～4個月X線片顯示骨折線模糊，骨折端有連續(xù)性骨小梁形成后拔除。所有患者均獲12～30個月（平均22.6個月）隨訪。結(jié)果：所有骨折均于術(shù)后8周左右愈合。未發(fā)現(xiàn)骨骺早閉現(xiàn)象、骨折延遲愈合或不愈合、肱骨頭壞死、骨折再移位。得到隨訪的36例患兒中，終末隨訪時肩關(guān)節(jié)活動范圍平均為：前屈上舉平均（155.2±14.5）°，外展平均（160.5±12.4）°，外旋平均（56.5±12.5）°，內(nèi)旋平均（62.3±15.5）°。Constant絕對值評分（92.2±7.1）分，其中優(yōu)28例，良6例，可2例。優(yōu)良率為94.4%。所有病例末次隨訪時外觀良好，骨折完全愈合，肩關(guān)節(jié)活動恢復(fù)至傷前。結(jié)論：采用手法復(fù)位彈性釘髓內(nèi)固定治療兒童肱骨近端骨折具有對局部損傷小并且固定效果肯定、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后疤痕小、良好的肩關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點，是臨床治療兒童肱骨近端骨折的一種良好方法。

關(guān)鍵詞：肱骨近端骨折；兒童；正骨手法；髓內(nèi)固定

肱骨近端骨折是指發(fā)生于肱骨干骺端、大結(jié)節(jié)與小結(jié)節(jié)基底部骨折，由于兒童肱骨近端干骺板生長快速，干骺端的結(jié)構(gòu)相對薄弱，導(dǎo)致肱骨近端骨折累及干骺端比累及骺板要多。而治療兒童肱骨近端骨折的方法有很多，各有優(yōu)缺點。比如傳統(tǒng)的非手術(shù)治療，手法復(fù)位夾板或石膏托外固定、繃帶固定等存在固定不牢靠或固定治療周期長、缺少早期功能鍛煉等缺點，常導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差甚至僵硬等。而手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療雖可獲得較好的骨折穩(wěn)定性及對位對線，但對骨折周圍組織損傷，骨膜剝離創(chuàng)傷大，骨折端血供破壞大，甚至損傷骨骺，骨折不愈合或肱骨頭壞死的可能性增大。彈性釘髓內(nèi)固定因其微創(chuàng)，不需暴露骨折斷端，不剝離骨膜，未破壞骨折端血運，可保存骨折部血腫、保護(hù)骨折端骨膜與軟組織，是目前臨床上常用的一種手術(shù)方式［1～2］。我院對2010年6月～2014年6月應(yīng)用手法復(fù)位、彈性釘髓內(nèi)固定治療兒童肱骨近端骨折取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料本組患兒36例，男20例，女16例；年齡3～15歲，平均10.1歲；肱骨近端骨折位于左側(cè)15例，右側(cè)21例；術(shù)前均經(jīng)X線拍片確診肱骨近端骨折，按移位類型分為外展型骨折22例，內(nèi)收型骨折14例；車禍傷13例，摔傷23例；經(jīng)內(nèi)外髁入路彈性釘髓內(nèi)固定14例，經(jīng)外髁入路彈性釘髓內(nèi)固定22例。所收集病歷資料均排除骨囊腫等病理原因引起的肱骨近端病理性骨折。受傷至手術(shù)時間1 h～4 d，平均2 d；手術(shù)時間平均為40 min（25～65 min）。

1.2方法

1.2.1經(jīng)內(nèi)外髁入路彈性釘髓內(nèi)逆行固定在臂叢或全身麻醉下進(jìn)行，患兒取仰臥位，術(shù)者穿鉛衣并給患兒重要部位予鉛衣保護(hù)。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾。取肱骨外髁上方外側(cè)縱行切口，長1.5～2.0 cm。逐層暴露至骨膜，在肱骨外髁骨骺上方1.0～1.5 cm處開口錐鉆洞。取肱骨內(nèi)髁上方外側(cè)縱行切口，長2～3 cm。注意避開并保護(hù)尺神經(jīng)。逐層暴露至骨膜，在肱骨內(nèi)髁骨骺上方1.0～1.5 cm處開口錐鉆洞，再分別用1根預(yù)彎成C形的彈性髓內(nèi)釘（直徑應(yīng)由患兒肱骨最窄骨髓腔的直徑來決定，一般取最窄髓腔直徑的40%，其最常用的直徑為2.0 mm或2.5 mm）先進(jìn)外髁側(cè)，后進(jìn)內(nèi)髁側(cè)，朝肱骨頭方向沿髓腔逆行鉆入，進(jìn)針到骨折線水平。然后試做骨折的閉合復(fù)位（開放性骨折除外），閉合復(fù)位時持續(xù)地縱向牽引，并加上外展和內(nèi)旋動作，結(jié)合骨折端不同的移位方向再做局部推擠。C型臂X線機(jī)透視下一旦復(fù)位滿意，彈性髓內(nèi)釘需立即通過骨折線進(jìn)針，以達(dá)到固定骨折近端的效果。注意防止損傷肱骨近端骨骺及橈神經(jīng)。如骨折閉合復(fù)位困難，用直徑2.5 mm克氏針撬拔輔助復(fù)位或肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)2～3 cm小切口輔助復(fù)位。根據(jù)C形臂X機(jī)透視下調(diào)整彈性髓內(nèi)針位置，然后將2根彈性髓內(nèi)釘尾部折彎、剪短，針尾1 cm留置皮下，這樣后期取針才相對容易。注意針尾留置時防止卡壓尺神經(jīng)。

1.2.2經(jīng)外髁入路彈性釘髓內(nèi)逆行固定在臂叢或全身麻醉下進(jìn)行，患兒取仰臥位，術(shù)者穿鉛衣并給患兒重要部位予鉛衣保護(hù)。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌巾。取肱骨外髁上方外側(cè)縱行切口，長2～3 cm。逐層暴露至骨膜，在肱骨外髁骨骺上方1.0～1.5 cm及2.0～2.5 cm處開口錐鉆洞，兩洞位置間距1.0～1.5 cm。用已預(yù)彎成C形及S形的彈性髓內(nèi)針朝肱骨頭方向沿髓腔逆行鉆入，進(jìn)針到骨折線水平。然后試做骨折的閉合復(fù)位（開放性骨折除外），閉合復(fù)位時持續(xù)地縱向牽引，并加上外展和內(nèi)旋動作，結(jié)合骨折端不同的移位方向再做局部推擠。C型臂X線機(jī)透視下一旦復(fù)位滿意，彈性髓內(nèi)釘需立即通過骨折線進(jìn)針，以達(dá)到固定骨折近端的效果。注意防止損傷肱骨近端骨骺及橈神經(jīng)。如骨折閉合復(fù)位困難，用直徑2.5 mm克氏針撬拔輔助復(fù)位或肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)2～3 cm小切口輔助復(fù)位。根據(jù)C形臂X機(jī)透視下調(diào)整彈性髓內(nèi)針位置，然后將2根彈性髓內(nèi)釘尾部折彎、剪短，針尾1 cm留置皮下，這樣后期取針才相對容易。注意針尾留置時防止卡壓尺神經(jīng)。

1.3術(shù)后處理術(shù)后患肢用超肩關(guān)節(jié)石膏托外固定2周，2周后拆除石膏托改用頸腕吊帶4周，鼓勵患兒作肩關(guān)節(jié)的鐘擺式運動。術(shù)后定期復(fù)查X線片，并根據(jù)復(fù)查X線片視骨折愈合情況，指導(dǎo)行肩外展、內(nèi)收活動，肘關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)旋、外旋等康復(fù)訓(xùn)練，但應(yīng)避免過早進(jìn)行負(fù)重活動，一般在術(shù)后半年左右取出彈性釘。

1.4隨訪及功能評估對所有患者在術(shù)后進(jìn)行隨訪，術(shù)后3周、6周、3個月、6個月、12個月，1年以上的每半年隨訪1次，隨訪時需拍攝肱骨正側(cè)位X線片，判斷骨折愈合情況以及彈性釘?shù)奈恢?，記錄肩關(guān)節(jié)活動功能。在隨訪終末時通過肩關(guān)節(jié)活動范圍（前屈上舉、內(nèi)旋、外旋），肩關(guān)節(jié)評分采用Constant評分標(biāo)準(zhǔn)［3］。Constant絕對值評分共計100分，疼痛15分，活動度40分，三角肌功能25分，日常生活能力20分。其中優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為70～79分，差為70分以下。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

所有患兒都成功地完成了手法復(fù)位彈性釘髓內(nèi)固定手術(shù)，且術(shù)后均獲12～30個月（平均22.6個月）隨訪。術(shù)中均未發(fā)生輸血治療，術(shù)后隨訪均未發(fā)生骨骺早閉現(xiàn)象、骨折延遲愈合或不愈合、肱骨頭壞死、骨折再移位。得到隨訪的36例患兒中，終末隨訪時肩關(guān)節(jié)活動范圍平均為：前屈上舉平均（155.2± 14.5）°，外展平均（160.5±12.4）°，外旋平均（56.5±12.5）°，內(nèi)旋平均（62.3±15.5）°。Constant絕對值評分（92.2±7.1）分，其中優(yōu)28例，良6例，可2例。優(yōu)良率為94.4%。隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)肱骨頭壞死及肩關(guān)節(jié)脫位現(xiàn)象。2例患兒出現(xiàn)針尾激惹。1例出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹癥狀，移除髓內(nèi)釘后，尺神經(jīng)麻痹癥狀2周后消失。所有患兒主觀滿意度佳，肩關(guān)節(jié)活動度、力量及外觀等均無主觀感覺異常。全部患兒恢復(fù)至傷前狀態(tài)，日常生活及體育活動不受影響。

3　討論

肱骨近端骨折是兒童上肢骨折中常見的類型之一，包括近段骨骺損傷和肱骨近段干骺端骨折。常發(fā)生在體育運動摔傷和機(jī)動車輛交通事故［1］。跌倒時上肢外展手掌撐地，傳導(dǎo)暴力沿臂部至肱骨近端引起骨折。患兒保持患肢處于內(nèi)旋位來減輕胸大肌對骨折的牽拉，因骨折端的后移位患兒表現(xiàn)出有異常的患側(cè)肩部極度外展。兒童肱骨近端骨化中心在出生后6個月才在X線平片出現(xiàn)，除了肱骨近端，大、小結(jié)節(jié)都有各自的骨化中心。大結(jié)節(jié)骨化中心出現(xiàn)在1～3歲，而小結(jié)節(jié)的骨化中心出現(xiàn)在4～5歲間。大小結(jié)節(jié)在5～7歲骨性融合，繼而在7～13歲與肱骨頭融合。20～22歲時肱骨上端骨骺與肱骨干融合。6歲以上的兒童肱骨近端骨折多數(shù)屬于Salter-HarrisⅡ型骨骺損傷。近端肱骨骨骺持續(xù)增長至青少年期，最終約占肱骨全長生長發(fā)育的80%［2］。肱骨近端骨骺在發(fā)育期的縱向生長是改變的。2歲以前僅占肱骨生長的75%，11歲以后達(dá)到肱骨生長的90%。肩關(guān)節(jié)是典型的球窩關(guān)節(jié)，是全身最靈活的關(guān)節(jié)，可做三軸運動，且為不負(fù)重關(guān)節(jié)，因此，骨折對位對線要求相對來說較低，且肱骨近端具有強(qiáng)大的愈合與塑形潛能，故此處骨折很少進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，多采用保守治療。

由于大齡兒童在保守治療過程中往往會出現(xiàn)骨折復(fù)位后丟失現(xiàn)象。因此，臨床上一般對于保守治療失敗且骨折移位明顯、骨折端成角大于30°、外翻成角超過10°、開放性骨折、骨折合并血管神經(jīng)損傷、多發(fā)傷合并肱骨近端骨折的大齡兒童等作為手術(shù)治療的指征［4］。重視兒童骨折治療中的綜合因素，爭取獲得解剖位置的骨折整復(fù)，努力減少兒童骨折后家庭和社會的負(fù)擔(dān)，降低兒童心理損傷程度，加快受損兒童回歸社會的時間，逐步獲得廣大兒童創(chuàng)傷專業(yè)工作者的共識并得到廣泛的推崇。與成人的肱骨近端骨折手術(shù)治療方案［5］不同，因為兒童有骨骺存在，為了避免損傷骨骺，在手術(shù)內(nèi)固定的選擇上必須考慮其特點。目前比較推崇的內(nèi)固定方式為彈性釘髓內(nèi)逆行固定。彈性髓內(nèi)釘為鈦合金材料，其彈性模量更接近骨組織，抗疲勞性更強(qiáng)，預(yù)彎后與骨內(nèi)皮質(zhì)有較多的接觸，能更好地達(dá)到軸向、橫斷面及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。與傳統(tǒng)的內(nèi)固定物如鋼板螺釘、克氏針相比，彈性釘髓內(nèi)固定是一項微創(chuàng)技術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、不通過骺線、不剝離骨膜、未破壞骨折端血運、不影響骨骺的發(fā)育同時最大限度地保護(hù)了骨折及其周圍軟組織的血運等特點，使得骨折快速愈合，符合骨折治療的生物學(xué)內(nèi)固定（BO）原則。

本研究手法復(fù)位彈性釘髓內(nèi)固定治療36例兒童肱骨近端骨折患兒的臨床資料發(fā)現(xiàn)，患兒骨折均在術(shù)后8周初步愈合，均獲得良好的肩關(guān)節(jié)活動范圍。由此可見，對于新鮮的兒童肱骨近端骨折來說，由于骨折處于干骺端，血運豐富，骨折愈合快，使用彈性釘逆行髓內(nèi)固定療效滿意。采用肱骨外髁作為進(jìn)釘點，是因為此處皮下組織少，皮外可直接觸及，定位方便，且周圍無重要神經(jīng)血管，術(shù)后對肘關(guān)節(jié)活動影響小。術(shù)中操作應(yīng)注意進(jìn)釘點為肱骨外髁最高點后下方，而非肱骨外髁最高點。從內(nèi)側(cè)進(jìn)釘，往往因內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)，除術(shù)中可能傷及尺神經(jīng)外，術(shù)后髓內(nèi)釘尾部及其周圍的炎性刺激物亦可刺激神經(jīng)，引起相應(yīng)的臨床癥狀。

綜上所述，手法復(fù)位彈性釘髓內(nèi)固定治療兒童肱骨近端骨折的效果是肯定的，這種術(shù)式采用彈性釘髓內(nèi)逆行固定，通過微創(chuàng)置入，具有對局部損傷小并且固定效果肯定、術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后疤痕小、良好的肩關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點，是臨床治療兒童肱骨近端骨折的一種良好方法。

參考文獻(xiàn)

［1］Xie F，Wang S，Jiao Q，et al.Minimally invasive treatment for severely displaced proximal humeral fractures in children using titanium elastic nails［J］.J Pediatr Orthop，2011，31（8）:839-846

［2］Chee Y，Agorastides L，Garg N，et al.Treatment of severely displaced proximal humeral fractures in children with elastic stable intramedullary nailing［J］.J Pediatr Orthop B，2006，15（1）:45-50

［3］Constant CR，Gerber C，Emery RJ，et al.A review of the Constant score:modifications and guidelines for its use［J］.J Shoulder Elbow Surg，2008，17（2）:355-361

［4］Binder H，Schurz M，Aldrian S，et al.Physeal injuries of the proximal humerus:long-term results in seventy two patients［J］.Int Orthop，2011，35（10）:1497-1502

［5］段駿，王建超.肱骨近端骨折的分型與治療方法探討［J］.骨科，2013，4 （4）:200-202

中圖分類號：R726.8

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.03.029

收稿日期：（2016-01-21）