馮曉雷，吳俊毅

個案與短篇

臨時性抗生素骨水泥假體在槍傷肢體的早期救治應用

馮曉雷，吳俊毅

抗生素骨水泥；假體；槍傷；早期救治；應用

患者，男，19歲，空軍某場站戰(zhàn)士。主訴：被散彈槍擊中右膝1 h?；颊呷朐呵? h執(zhí)行機場驅(qū)鳥任務被霰彈槍1 m外擊中左膝關(guān)節(jié)，衛(wèi)生隊現(xiàn)場止血包扎后緊急送入筆者所在醫(yī)院。入院時傷員生命體征平穩(wěn)，行X線檢查示左股骨髁嚴重粉碎性骨折并大量散彈留存，經(jīng)必要術(shù)前準備，急診行左膝槍彈傷清創(chuàng)探查術(shù)，術(shù)中見血管神經(jīng)未傷及，但股骨髁嚴重粉碎，并大量金屬散彈留存，由于骨折嚴重粉碎，完全無法復位，術(shù)中共清除粉碎骨折塊30余塊，清除留存金屬散彈40余枚。清創(chuàng)完畢后股骨髁部完全性缺損，遂以大量抗生素骨水泥塑形后植入股骨髁部缺損處，在清創(chuàng)徹底后一期關(guān)閉切口并放置引流。術(shù)后切口一期愈合，半年后，二期行人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，術(shù)后患膝功能滿意。

近年來，隨著部隊演訓活動的加強，訓練傷及意外火器傷較前明顯增加，特別是嚴重槍彈火器傷對官兵的生命和器官功能往往會造成嚴重威脅，而一旦意外發(fā)生，及時、正確、有效地早期處置往往決定了患者的預后。本例患者幸未傷及血管神經(jīng)，為保肢創(chuàng)造了有利條件。此時的早期處理關(guān)鍵在于預防感染及為功能重建創(chuàng)造有利條件。（1）關(guān)于粉碎的股骨髁骨質(zhì)的處理。因股骨髁已完全粉碎，即使大體復位的條件也已不具備，且粉碎的骨質(zhì)已完全游離而失去活性，且開放性槍彈火器傷，伴有大量金屬散彈留存，污染嚴重，如將游離而失去活性的骨質(zhì)留存在創(chuàng)面內(nèi)，無異于清創(chuàng)不徹底，后續(xù)感染的可能性極高，而一旦發(fā)生感染不僅后續(xù)的功能重建機會喪失，而且會危及整個肢體的存活。因此，首次清創(chuàng)將失去活力的、污染的整個股骨髁部骨質(zhì)完全清除是符合清創(chuàng)原則的正確抉擇。（2）應用臨時性骨水泥假體充填股骨髁部缺損的作用。股骨髁部骨質(zhì)完全清除后，面臨局部巨大無效腔、肢體基本支撐連續(xù)性中斷、巨大污染創(chuàng)面感染等難題的風險，而臨時性抗生素假體可以同時解決這幾方面的問題。（3）按股骨髁大體形態(tài)塑形的臨時性骨水泥假體可以起到占位效應，保留髁部重建所需要的空間，防止創(chuàng)面的大面積粘連，為后續(xù)的真正假體置換創(chuàng)造空間條件。（4）臨時性骨水泥假體植入，消滅了髁部骨質(zhì)缺損造成的巨大無效腔，且采用抗生素骨水泥，植入后可以持續(xù)釋放抗生素，保持創(chuàng)面局部抗生素濃度，無效腔的消滅加局部抗生素濃度的維持，為大面積污染創(chuàng)面不發(fā)生感染創(chuàng)造了有利條件，本例患者清創(chuàng)術(shù)后未發(fā)生感染，切口一期愈合均得益于此。（5）臨時性骨水泥假體的應用可以暫時恢復肢體的骨骼連續(xù)性，雖不能負重，但可以維持肢體長度，起到臨時的支撐作用，避免了其他肢體固定措施的使用，而且可以進行早期膝關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，避免了膝關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)的粘連和攣縮，為后續(xù)真正的人工關(guān)節(jié)置換進一步創(chuàng)造了有利條件。同時，也極大地減輕了護理的難度和工作量。

注意事項：（1）盡量用抗生素骨水泥制作臨時性假體，以目前的醫(yī)療條件獲得抗生素骨水泥并無困難；（2）制作的臨時性假體在體積及形態(tài)上要盡量與股骨髁部形態(tài)相似；（3）植入的時機要得當，要在骨水泥剛開始成型時快速植入，既能保證臨時性假體的形態(tài)，也能使假體和股骨殘端更牢固地結(jié)合；（4）臨時性假體植入時要保護好已清創(chuàng)完畢的周圍創(chuàng)面，用鹽水紗布將股骨殘端以外的創(chuàng)面嚴密保護，特別是裸露在外的血管神經(jīng)。因為骨水泥在凝固成型的過程中會大量產(chǎn)熱，特別是在骨水泥體積較大時產(chǎn)熱更多，局部溫度較高，無妥善保護會造成周圍新鮮創(chuàng)面的熱損傷。

［2015-09-13收稿，2015-10-11修回］ ［本文編輯：宋 敏］

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10．14172/j．issn1671-4008．2016．03．024

250031山東濟南，解放軍456醫(yī)院骨科（馮曉雷，吳俊毅）