首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院（102401）孔祥錄 史宗新 侯林俊 鄧介超

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(Problem-Based Learning，PBL)是一種圍繞臨床實際病例，教師引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行思考和討論的教學(xué)模式[1]。與傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法相比較，這種教學(xué)方法能夠在學(xué)生剛開始接觸臨床時便開始培養(yǎng)臨床思維能力和自主學(xué)習(xí)、解決實際問題的能力。近兩年，我科在骨科臨床教學(xué)中采用了以問題討論為基礎(chǔ)教學(xué)方法。根據(jù)實際病例與授課內(nèi)容相結(jié)合，提出需解決的問題。通過討論式教學(xué)調(diào)動學(xué)生運用理論課堂學(xué)到的知識積極參與討論，充分發(fā)揮學(xué)生的主動思考和解決問題的能力?，F(xiàn)將我們實際應(yīng)用中的體會介紹如下。

1 PBL教學(xué)法在骨科臨床教學(xué)中的實際應(yīng)用

1.1 PBL教學(xué)法的應(yīng)用方式 該方法強(qiáng)調(diào)問題是學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。課堂上設(shè)置好實際問題，學(xué)生帶著需解決的問題去搜集資料，分析問題，小組討論和解決問題，最終教師給予評價和總結(jié)[2]。在整個臨床教學(xué)過程中注重啟發(fā)誘導(dǎo)學(xué)生形成并掌握自主學(xué)習(xí)能力和解決問題的能力。與傳統(tǒng)的填鴨式教育相比較，PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中具有其獨特的優(yōu)勢和作用，主要體現(xiàn)在以下幾點。

1.2 能夠活躍課堂氣氛，提高學(xué)生參與的積極性 實際臨床教學(xué)中，將學(xué)生以3～5人分為小組，每次課2～3組。小班化教學(xué)受學(xué)生們歡迎，每位學(xué)生都能夠在課堂上發(fā)言，課堂氣氛活躍，師生互動性強(qiáng)。學(xué)生在學(xué)習(xí)中積極性較高，學(xué)習(xí)、思考、討論的主動性都大大地提高，有助于提高學(xué)習(xí)興趣和積極性。

1.3 能夠提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力 PBL教學(xué)能夠提高學(xué)生分析和解決問題的能力，有利于培養(yǎng)學(xué)生的獨立思維，使學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中將理論知識運用于實際問題的解決[3]。例如在骨科開放性骨折章節(jié)的教學(xué)中，設(shè)置真實的病例，讓學(xué)生查閱資料對骨折及軟組織情況進(jìn)行評估，確定接診后的診治流程，根據(jù)不同的損傷情況選擇不同手術(shù)方案。避免了傳統(tǒng)的機(jī)械講解開放性骨折分類及不同損傷程度的處理原則。學(xué)生帶著問題查閱教科書及圖書館檢索相關(guān)文獻(xiàn)，不僅僅加深了對基礎(chǔ)知識的理解，關(guān)鍵是培養(yǎng)了查閱文獻(xiàn)和獨立解決問題的能力。

1.4 能夠提高溝通能力和團(tuán)隊協(xié)作能力 課堂上先在小組內(nèi)發(fā)表各自的意見，組內(nèi)對某個實際問題的解決方案進(jìn)行商量、整合。而后進(jìn)行組間討論，對于不同的方案，教師最終進(jìn)行點評和總結(jié)。通過主動參與和解決問題能培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主體意識、創(chuàng)新意識、競爭意識以及團(tuán)隊合作精神[4]。提醒每個同學(xué)在交流中不僅需要關(guān)注其他人最終的結(jié)論性答案，還要交流不同的知識和資料獲取途徑以及思路流程。讓學(xué)生明白答案不是關(guān)鍵，關(guān)鍵是尋找答案的方式和方法。通過小組成員內(nèi)的討論和課堂老師與各小組的討論有助于師生交流思想、互相啟發(fā)、集思廣益，利用群體的力量共同研究問題、解決問題，增進(jìn)師生間的了解并能鍛煉思維能力和語言能力。

1.5 能夠初步培養(yǎng)臨床思維能力 教學(xué)中采用的均為病房內(nèi)實際病例，從病人接診，到確定診療流程，再到每一步病情變化和治療的調(diào)整，直至出院后隨訪，均要求學(xué)生積極參與。對典型病例進(jìn)行系統(tǒng)觀察，轉(zhuǎn)變學(xué)生角色為醫(yī)生角色，設(shè)身處地將自己換位為制定診療方案的醫(yī)生，有助于臨床思維的培養(yǎng)[5]。

2 PBL教學(xué)法在實際應(yīng)用中的困難

PBL教學(xué)法作為一個系統(tǒng)的教學(xué)過程，在我國尚不成熟，相關(guān)師資力量及教學(xué)方案不夠完善。在實際運用中存在一些困難。

2.1 師資數(shù)量和質(zhì)量得不到完善 在我們實際應(yīng)用中，是以3～5人為1小組，每次課為2～3組的小班教學(xué)。與傳統(tǒng)的1名教師給幾十甚至上百名學(xué)生在大教室內(nèi)統(tǒng)一授課的方式相比，科室內(nèi)具備帶教資格的教師明顯不足。PBL教學(xué)法作為一種新事物，很多教師未接觸過，無實際應(yīng)用經(jīng)驗，邊摸索邊實踐，缺乏系統(tǒng)完善的教學(xué)方案。仍舊沿用應(yīng)試教育的考核方法對PBL教學(xué)效果進(jìn)行評價，無法使教學(xué)參與者體會到傳統(tǒng)授課與PBL之間的區(qū)別。新方法的優(yōu)勢不能得到充分發(fā)揮，增加其推廣難度。

2.2 教學(xué)條件不足 以往的教學(xué)只需要教科書和大綱，教師傳授知識，學(xué)生掌握知識點即可。而PBL模式強(qiáng)調(diào)學(xué)生自學(xué)和小組討論的重要性，學(xué)生需要通過各種渠道收集相關(guān)文獻(xiàn)資料。最重要而且最常用的途徑就是查閱數(shù)據(jù)庫，閱讀相關(guān)文獻(xiàn)。而目前我國很多教學(xué)醫(yī)院只配備有限的醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫，新文獻(xiàn)不能立即更新，并且缺乏外文數(shù)據(jù)庫的閱讀權(quán)限，給針對某個具體問題的查新和綜述帶來困難。

2.3 PBL在實際應(yīng)用中需逐步適應(yīng) PBL作為全新的教學(xué)模式，習(xí)慣了傳統(tǒng)模式的學(xué)生和教師初始接觸時不適應(yīng)。部分學(xué)生無所適從，不知該向哪個方向用力，無法立即適應(yīng)新的教學(xué)模式。文獻(xiàn)檢索能力差，討論時不能積極發(fā)言。教師由于沒有既往經(jīng)驗借鑒，需在實際應(yīng)用中不斷摸索，不斷調(diào)整，逐漸適應(yīng)。

3 結(jié)論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育不能很好地滿足目前醫(yī)學(xué)教育的需要。臨床教學(xué)需要引進(jìn)新的教學(xué)理念和方法，以充分開發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。

骨科臨床教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)模式，可以有效地提高臨床教學(xué)效果?？筛鶕?jù)不同的授課內(nèi)容設(shè)置不同的臨床實際問題，提高學(xué)生分析問題和解決問題的能力[6]。通過PBL教學(xué)，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了自主學(xué)習(xí)能力，并且溝通能力和解決問題能力都有了很大提升。但由于是初步熟悉和應(yīng)用，一些具體實施細(xì)節(jié)和教學(xué)方案需在以后的工作中不斷完善和改進(jìn)。