官喜龍，徐　靜，吳曉琴，薛白云

(鷹潭市人民醫(yī)院麻醉科，江西 鷹潭 335000)

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胸段椎旁置管阻滯復(fù)合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

官喜龍，徐靜，吳曉琴，薛白云

(鷹潭市人民醫(yī)院麻醉科，江西 鷹潭 335000)

目的探討胸段椎旁置管阻滯復(fù)合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔鏡手術(shù)的安全性及可行性。方法回顧性分析6例肺疾病患者的臨床資料。結(jié)果6例患者均順利完成手術(shù)。收縮壓(SBP)12.2～18.3 kPa，舒張壓(DBP)8.1～11.5kPa，中心靜脈壓(CVP)0.490～1.078 kPa，心率(HR) 59～86次·min-1，血氧飽和度(SpO2)97%～100%，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)5.32～6.65 kPa，腦電雙頻譜指數(shù)(BIS) 40～55，呼吸頻率(f)16～21次·min-1。術(shù)中均無(wú)體動(dòng)。術(shù)后1～2 h下地活動(dòng)，術(shù)后4～5 h進(jìn)食流質(zhì)。結(jié)論胸段椎旁置管阻滯復(fù)合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔鏡手術(shù)可維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，自主呼吸平穩(wěn)，術(shù)后患者恢復(fù)快，且安全、可行。

肺疾病； 非氣管插管； 胸段椎旁置管阻滯麻醉； 自主呼吸； 胸腔鏡手術(shù)

傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)麻醉方式分為氣管內(nèi)插管全身麻醉和硬脊膜外置管阻滯復(fù)合氣管內(nèi)插管全身麻醉，主要由雙腔支氣管導(dǎo)管或支氣管堵塞器實(shí)施肺隔離術(shù)。上述麻醉方式均可因氣管內(nèi)插管引起相關(guān)并發(fā)癥，如咽喉部疼痛、惡心、咯血等并發(fā)癥[1]。另外，在硬脊膜外置管阻滯麻醉時(shí)可出現(xiàn)血腫、脊髓損傷、全脊髓麻醉、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。有研究[3]證實(shí)，相當(dāng)一部分患者在全身麻醉手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉阻滯，尤其是呼吸肌群，術(shù)后進(jìn)一步影響患者肺功能。胸段椎旁置管阻滯麻醉可在達(dá)到硬脊膜外阻滯效果的同時(shí)又可完全避免硬脊膜外阻滯的相關(guān)并發(fā)癥；椎旁神經(jīng)阻滯或硬脊膜外阻滯均可減輕肺癌根治術(shù)患者炎性反應(yīng)；胸椎旁神經(jīng)阻滯較硬脊膜外阻滯血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[4]。本研究探討胸段椎旁置管阻滯復(fù)合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔鏡手術(shù)的安全性及可行性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年3—5月鷹潭市人民醫(yī)院收治的肺疾病患者6例，男3例，女3例，年齡17～56歲，體質(zhì)量52～69 kg。ASA分級(jí)Ⅰ—Ⅱ級(jí)。其中肺大皰合并自發(fā)性氣胸(行胸腔鏡下肺大皰切除術(shù))2例，左肺隔離癥(行胸腔鏡下左上肺葉切除術(shù))1例，肺癌(行胸腔鏡下肺癌根治術(shù))3例。

1.2麻醉方法

6例患者均在胸段椎旁置管阻滯麻醉復(fù)合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉下實(shí)施胸腔鏡手術(shù)。對(duì)患者術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h；術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、硫酸阿托品注射液0.5 mg。

患者入手術(shù)室后，采用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的邁瑞B(yǎng)ene View T8監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)及呼吸頻率(f)。

患者取患側(cè)的上側(cè)臥位，采用胸段椎旁置管阻滯麻醉，即先確定T6棘突然后，在T6棘突上緣旁2～3 cm處做一標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，用短針頭做局部麻醉皮丘，可深達(dá)3 cm，并用10 cm長(zhǎng)、18號(hào)硬脊膜外穿刺針垂直刺入皮膚，直至針尖觸及椎板外側(cè)，同時(shí)記住此時(shí)的穿刺針深度。然后，將針退至皮下，改變進(jìn)針?lè)较颍刈蛋逋饩壔蛳蛲庖?.5 cm，并緩慢進(jìn)針，一旦針尖刺透肋橫突韌帶進(jìn)入椎旁間隙，右手即刻感覺(jué)阻力消失，同時(shí)穿刺針的深度較上述穿刺深度再深1～1.5 cm，在回吸無(wú)血、無(wú)氣、無(wú)腦脊液時(shí)注射5%葡萄糖注射液30 mL擴(kuò)張間隙，朝頭端置入硬脊膜外導(dǎo)管。退出穿刺針，用透明貼固定硬脊膜外導(dǎo)管，恢復(fù)患者平臥位。

面罩吸氧，于椎旁置管中給予0.375%羅哌卡因10 mL，15 min后測(cè)定患側(cè)胸壁阻滯平面達(dá)T2—T10，而對(duì)側(cè)胸壁無(wú)麻醉效應(yīng)。然后，經(jīng)靜脈給予咪達(dá)唑侖0.04～0.06 mg·kg-1，1%丙泊酚分級(jí)靶控輸注，效應(yīng)室濃度設(shè)定6.0mg·L-1。觀察患者BIS值，當(dāng)患者BIS值降為40時(shí)，患者生命體征監(jiān)測(cè)提示f16～20次·min-1，SpO20.98～1.00，置入喉罩并連接麻醉機(jī)吸氧。

手術(shù)開(kāi)始，在胸腔鏡通道建立后由術(shù)者給予胸內(nèi)患側(cè)迷走神經(jīng)阻滯。術(shù)中椎旁分次追加0.375%羅哌卡因10～25 mL，丙泊酚效應(yīng)室靶控輸注使BIS值維持在40～50。術(shù)中進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征監(jiān)測(cè)與調(diào)控。

手術(shù)結(jié)束關(guān)胸時(shí)逐步將丙泊酚效應(yīng)室濃度降至1.0 mg·L-1，手術(shù)結(jié)束停止丙泊酚輸注。待患者完全清醒后，要求深呼吸并咳嗽，以擴(kuò)張塌陷的肺。術(shù)后72 h內(nèi)給予椎旁阻滯鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)

觀察6例患者的SBP、DBP、CVP、HR、SpO2、PETCO2、BIS、f及體動(dòng)和術(shù)后下地時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間。

2　結(jié)果

6例患者均順利完成手術(shù)。SBP 12.2～18.3 kPa，DBP 8.1～11.5 kPa， CVP 0.490～1.078 kPa，HR 59～86次·min-1，SpO297%～100%，PETCO25.32～6.65 kPa，BIS 40～55，f 16～21次·min-1。術(shù)中均無(wú)體動(dòng)。術(shù)后1～2 h下地活動(dòng)，術(shù)后4～5 h進(jìn)食流質(zhì)。

3　討論

胸段椎旁間隙是一個(gè)與相應(yīng)椎體相鄰的橫截面近似楔形的潛在解剖間隙。該間隙內(nèi)側(cè)通過(guò)椎間孔與硬脊膜外間隙相通，外側(cè)與肋間間隙相通。通過(guò)注射局部麻醉藥，可阻滯通過(guò)此間隙的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、交感神經(jīng)，從而達(dá)到同側(cè)軀體的鎮(zhèn)痛與麻醉的目的。另外，注射的藥物可沿此間隙向上和向下擴(kuò)散，故通過(guò)一個(gè)注射點(diǎn)能夠產(chǎn)生多個(gè)節(jié)段范圍的麻醉。有研究[5]發(fā)現(xiàn)，連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉用于單肺通氣手術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，鎮(zhèn)痛效果確切，且術(shù)中對(duì)肺內(nèi)分流影響與硬脊膜外阻滯麻醉相當(dāng)，可減輕術(shù)后運(yùn)動(dòng)性疼痛，改善術(shù)后氧合。有研究[6]顯示，胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉用于開(kāi)胸手術(shù)可減少尿潴留等相關(guān)并發(fā)癥，且患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，術(shù)后連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果好，能夠有效減輕炎癥反應(yīng)。

胸段椎旁置管阻滯復(fù)合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：1)可將氣道損傷減小到零；2)減少肺部感染；3)避免術(shù)后咽喉疼痛、刺激性咳嗽等不適，以及避免氣管插管、機(jī)械通氣、肌松藥相關(guān)并發(fā)癥、聲嘶等情況的發(fā)生[7]；4)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，費(fèi)用少[8]。

本研究結(jié)果顯示，6例患者的SBP 12.2～18.3 kPa，DBP 8.1～11.5 kPa， CVP 0.490～1.078 kPa，HR 59～86次·min-1，SpO297%～100%，PETCO25.32～6.65 kPa，BIS 40～55，f 16～21次·min-1，且術(shù)中均無(wú)體動(dòng)，術(shù)后1～2 h下地活動(dòng)，術(shù)后4～5 h進(jìn)食流質(zhì)，提示胸段椎旁置管阻滯復(fù)合非氣管插管保留自主呼吸的麻醉用于胸腔鏡手術(shù)可維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，自主呼吸平穩(wěn)，術(shù)后患者恢復(fù)快，且安全、可行，值得臨床應(yīng)用。

[1]王江波，梁皓，程遠(yuǎn)方.非氣管插管自主呼吸胸腔鏡下肺大泡切除術(shù)2例的臨床體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10(31)：209-210.

[2]曾因明，楊拔賢，李文志，等.麻醉學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：42-44.

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[4]宋金玲，孫立新，王明山.椎旁神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯復(fù)合全麻對(duì)開(kāi)胸手術(shù)炎性反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29(5)：472-474.

[5]周蓉，嚴(yán)敏，萬(wàn)政佐，等.連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯在單肺通氣肺葉切除手術(shù)的應(yīng)用[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2015，20(6)：669-672.

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[7]郝寧，馬玨，張光燕，等.非氣管插管麻醉在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2016，37(3)：255-258，288.

[8]楊漢宇，董慶龍，梁麗霞，等.保留自主呼吸的喉罩全身麻醉對(duì)胸腔鏡肺大皰切除手術(shù)的應(yīng)用[J].廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，43(3)：45-48.

(責(zé)任編輯：胡煒華)

2016-06-17

R614； R56

A

1009-8194(2016)07-0051-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.07.019