廣東藥科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（510410）龔成秀 孔敏蓉 杜建蘭 彭桂玲 劉波 何洪 余清釵 周小紅

探討臍帶脫垂的早發(fā)現(xiàn)早處理的體會(huì)，對(duì)4例臍帶脫垂病例臨床處理進(jìn)行回顧，臍帶脫垂包括隱性脫垂和顯性脫垂，胎膜破裂、胎膜未破，在處理上各有不同的處理應(yīng)急措施。臍帶脫垂是產(chǎn)科并不常見(jiàn)的產(chǎn)科分娩并發(fā)癥及急診疾病，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即檢查產(chǎn)婦是否破膜，了解宮口擴(kuò)張程度及胎心判斷，快速制定是續(xù)繼陰道分娩還是立即剖宮產(chǎn)術(shù)，或者是臍帶還納術(shù)。

1 病例資料

病例一：唐XX，女，33歲，已婚，因“停經(jīng)39周，下腹脹痛2個(gè)多小時(shí)”于2013年11月15日11:30時(shí)入院。末次月經(jīng)2013年2月14日，預(yù)產(chǎn)期2013年11月21日，孕期不定期在本院產(chǎn)檢5次。于2013年11月15日9:30無(wú)誘因出現(xiàn)下腹痛，無(wú)陰道流血、流水不適。孕5產(chǎn)1，2003年孕足月順產(chǎn)一女，2008年孕7個(gè)月引產(chǎn)一次。入院后體檢：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：15.0/10.6kPa，心肺（-），子宮增大與孕周相符合，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。

產(chǎn)檢：腹圍：98cm、宮高：34cm、胎方位：LOA，胎心音：140次/分，律齊，敏感宮縮。陰查：宮口容一指，頭先露S-3，胎膜未破。入院B超：BPD：9.2cm，F(xiàn)L：6.9cm，AFI：18.0cm，胎盤(pán)Ⅲ級(jí)，臍帶繞頸一周。S/D：2.08，前壁胎盤(pán)，宮內(nèi)晚期妊娠，單活胎，頭位。入院胎心監(jiān)護(hù)：NST反應(yīng)。血常規(guī)：WBC10.1×109/L，N78.9%，L17.1%，RBC3.98×1012/L，Hb114g/L，HCT36%，PLT195×109/L，血型：O型，Rh-D:(+)。尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、地貧篩查、G6PD、血糖、心電圖：均正常。輸血前五項(xiàng)：全陰性。乙肝兩對(duì)半：HBsAb（+）HBeAg（+）HBcAb（+），余陰性。

2013年11月16日0:30出現(xiàn)規(guī)律宮縮，1:30宮口開(kāi)5cm胎膜存、S-3、胎心140次/分、送產(chǎn)房待產(chǎn)，1:47時(shí)胎膜自破，見(jiàn)羊水清，量約1000ml，破膜后胎心音60次/分，立即行陰道檢查，陰道內(nèi)觸及條索狀后并觸及搏動(dòng)，考慮胎帶脫垂，立即抬高臀部，助產(chǎn)士用手持續(xù)在陰道托住臍帶、上推胎頭，呼叫二線醫(yī)師并立即送手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，2:00時(shí)在局麻+強(qiáng)化下剖宮產(chǎn)取出一活男嬰，阿氏評(píng)分1-2分，5-4分，10-4分、體重3200g，新生兒因重度窒息轉(zhuǎn)白云區(qū)婦幼保健院，手術(shù)經(jīng)過(guò)程順利。產(chǎn)婦術(shù)后6天治愈出院。產(chǎn)婦42天后復(fù)查子宮大小正常、新生兒在上級(jí)醫(yī)院治愈出院。

病例二、易XX，女，22歲，已婚，因停經(jīng)39周，下腹脹痛2個(gè)多小時(shí)于2015年6月3日16:40時(shí)入院。末次月經(jīng)2014年9月1日，預(yù)產(chǎn)期2015年6月8日，孕期僅在本院產(chǎn)檢1次。于2015年6月3日14:00無(wú)誘因出現(xiàn)下腹脹痛，無(wú)陰道流血流液不適。孕2產(chǎn)1，2012年足月順產(chǎn)一女?huà)搿?/p>

入院體檢：T：36.7℃、P：80次/分、R：20次/分、BP：17.0/10.1kPa，心肺（-），腹隆如孕月，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。

產(chǎn)檢：腹圍：101cm，宮高：36cm，胎方位：LOA，胎心音：140次/分，律齊，宮縮30秒/5～6分。陰查宮口開(kāi)3cm，頭先露S-3，胎膜存。

輔助檢查：B超：BPD：9.2cm，F(xiàn)L：7.0cm，AFI：17.6cm，胎盤(pán)Ⅱ級(jí)。有臍帶繞頸。S/D：1.67。胎兒臍帶繞頸一周。入院胎心監(jiān)護(hù)：cST反應(yīng)。血常規(guī)：WBC7.8×109/L，N66.6%，L25.1%，RBC3.6×1012/L，Hb91g/L，HCT29%，PLT310×109/L，血型：O型，Rh-D:(+)，尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、地貧篩查、G6PD、血糖、心電圖：均正常。梅毒抗體、丙肝抗體、艾滋病毒抗體均陰性。乙肝兩對(duì)半：HBsAb（+），余陰性。

2015年6月3日16:58自然破膜，羊水清，量約500ml，胎心音142次/分，規(guī)則，陰查宮口開(kāi)3cm，陰道內(nèi)可觸及條索狀物質(zhì)，有搏動(dòng)感，考慮臍帶脫出于陰道，立即托住臍帶、上推胎頭，取臀高頭低位，呼叫二線醫(yī)師、17:10手術(shù)室上臺(tái)之間前胎心120次，局麻+強(qiáng)化下行剖宮產(chǎn)術(shù)，17:13在局麻+強(qiáng)化下取出一女活嬰，評(píng)分9-10-10體重4450g，新生兒因巨大兒轉(zhuǎn)新生兒科，手術(shù)經(jīng)過(guò)程順利。術(shù)后5天出院。后追蹤新生兒治愈出院。

病例三：魏XX，女，19歲，因“停經(jīng)40周，不規(guī)則腹痛2個(gè)多小時(shí)”于2015年10月18日1:54時(shí)入院。末次月經(jīng)2015年1月10日，預(yù)產(chǎn)期2015年10月17日，孕期不定期在本院產(chǎn)檢6次。于2015年10月18日01:20無(wú)誘因出現(xiàn)下腹痛，無(wú)陰道流血流液等不適。孕3產(chǎn)0，人流一次，孕6個(gè)多月引產(chǎn)一次。

體檢：T：36.7℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：15.4/9.8kPa，心肺（-），腹隆如孕月，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。

產(chǎn)檢：腹圍：94Cm，宮高：34cm，胎方位：ROA，胎心音：142次/分，律齊，宮縮不規(guī)則，陰查：宮口容兩指，頭先露S-3，胎膜存。

輔助檢查：B超：BPD：9.2cm，F(xiàn)L：7.1cm，AFI：10.0cm，胎盤(pán)Ⅱ+級(jí)，臍帶繞頸2周。S/D：1.91。入院胎心監(jiān)護(hù)：NST反應(yīng)型。血常規(guī)：WBC9.1×109/L，N70.3%，L21.4%，RBC3.95×1012/L，Hb101g/L，HCT33%，PLT272×109/L，血型：O型，Rh-D:(+)，尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、地貧篩查、G6PD、血糖、心電圖：均正常。梅毒抗體、丙肝抗體、艾滋病毒抗體均陰性。乙肝兩對(duì)半：HBsAb（+），余陰性。

2015年10月18日08:10宮口開(kāi)4cm，頭先露，ROA，S-3，行人工破膜，羊水Ⅱ度，暗褐色，約50ml，胎監(jiān)顯示頻發(fā)變異減速；08:25時(shí)胎監(jiān)頻發(fā)晚減，最低至80次/分，行陰道檢查，ROP，宮口開(kāi)5cm，S-2，臍帶位于胎先露左后側(cè)，羊水Ⅲ度糞染，考慮：①臍帶脫垂；②胎兒窘迫，呼叫上級(jí)醫(yī)師、溝通簽字后，做術(shù)前準(zhǔn)備、于08:45時(shí)局麻+強(qiáng)化下取出一男活嬰，羊水Ⅲ度糞染，無(wú)臍帶繞頸，阿氏評(píng)分1-9分，5-10分，10-10分，體重3650g，新生兒因家屬不同意轉(zhuǎn)兒科治療而轉(zhuǎn)愛(ài)嬰?yún)^(qū)母嬰同室，手術(shù)經(jīng)過(guò)程順利。術(shù)后5天母子平安出院，產(chǎn)后42天母嬰復(fù)查正常。

病例四：潘XX，女，41歲，已婚，因“停經(jīng)40周，腹痛6小時(shí)余”于2015年12月16日13:50時(shí)入院，末次月經(jīng)2015年3月6日，預(yù)產(chǎn)期2015年12月13日，孕期不定期在本院產(chǎn)檢2次。于2015年12月16日07:00無(wú)誘因出現(xiàn)下腹痛，伴少量陰道血性分泌物，無(wú)陰道流水。孕6產(chǎn)1，1994年孕足月順產(chǎn)一個(gè)4000g男嬰，引產(chǎn)一次，人流2次，藥流一次。

體檢：T：36.6℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：18.4/11.0kPa，身高158cm，體重63kg，心肺（-），腹隆如孕月，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫。

產(chǎn)檢：腹圍：100m，宮高：33cm，胎方位：ROA，胎心音：140次/分，律齊，宮縮不規(guī)則。陰查：宮口容一指，S-3，胎膜存。

輔助檢查：B超：BPD：9.2cm，F(xiàn)L：6.7cm，AFI：9.8cm，胎盤(pán)Ⅱ級(jí)。無(wú)臍帶繞頸。S/D：2.12。入院查血常規(guī)：WBC9.1×109/L，N80.8%，L13.4%，RBC4.23×1012/L，Hb104g/L，HCT35%，PLT273×109/L，血型：O型，Rh-D:(+)，尿常規(guī)、肝腎功能、凝血四項(xiàng)、地貧篩查、G6PD、血糖、心電圖：均正常。梅毒抗體、丙肝抗體、艾滋病毒抗體均陰性。乙肝兩對(duì)半：HBsAb（+），HBcAb（+），余陰性。

入院后陰道試產(chǎn)，于2015年12月16日19:50時(shí)出現(xiàn)規(guī)則宮縮，2015年12月17日02:15自然破膜，羊水清，量約10ml，陰道檢查宮口開(kāi)2cm，S-3，送入產(chǎn)房待產(chǎn)。02:20時(shí)胎心音下降至80次/分，立即陰道檢查宮頸內(nèi)口可捫及條索狀物，有搏動(dòng)感，考慮臍帶脫垂，立即托住臍帶、上推胎頭，抬高臀部，呼叫二線醫(yī)師并做好剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備，02:32時(shí)在局麻+強(qiáng)化下取出一活男嬰，阿氏評(píng)分1-9分，5-10分，10-10分，體重3000g，新生兒轉(zhuǎn)愛(ài)嬰?yún)^(qū)，手術(shù)經(jīng)過(guò)程順利。術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)后第6天母子平安出院。

2 討論

2.1 4例臍帶脫垂搶救流程 ①緩解臍帶壓迫、恢復(fù)血液循環(huán)是關(guān)鍵。消毒后用手持續(xù)上托胎先露，采取臀高頭低位，臍帶對(duì)側(cè)的側(cè)俯臥位，直至剖宮產(chǎn)術(shù)中將胎兒娩出。②立即給氧：提高胎兒對(duì)缺氧的耐受采取持續(xù)給氧。③建立靜脈通道點(diǎn)滴林格式液及乳酸林格液。④分娩方式的選擇：4例宮口均未開(kāi)全，先露未達(dá)盆底，不具備助產(chǎn)條件者，立即就地行剖宮產(chǎn)手術(shù)。早期發(fā)現(xiàn)，早期正確處理，對(duì)提高圍生兒存活是關(guān)鍵。⑤同時(shí)呼叫新生兒科醫(yī)師及產(chǎn)科搶救團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備搶救。

2.2 4例臍帶脫垂剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉方式選擇 4例全是局麻+強(qiáng)化下急診剖宮產(chǎn)手手術(shù)，爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行搶救，胎心均在60～90次/分之間，數(shù)分鐘內(nèi)娩出胎兒，一例新生兒是重度窒息轉(zhuǎn)白云區(qū)婦幼住院，另1例在本院新生兒科住院觀察5天后，隨母一起出院，2例新生兒阿氏評(píng)分1-9分、5-10分、10-10分是在愛(ài)嬰?yún)^(qū)母嬰同室。

2.3 產(chǎn)科溝通至關(guān)重要 講述臍帶脫垂對(duì)胎兒的嚴(yán)重影響，以取得孕婦及家屬的理解和配合。產(chǎn)科的危、急、重特點(diǎn)導(dǎo)致了產(chǎn)科臨床工作急癥多，危重癥多、責(zé)任重大、為了能在繁忙的產(chǎn)科工作中做到良好的醫(yī)患溝通，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，讓孕婦及家屬在住院期間了解相關(guān)的產(chǎn)科醫(yī)療知識(shí)，達(dá)成共同的合作，安全度過(guò)人生中最重要的時(shí)期。

2.4 婦產(chǎn)、兒科團(tuán)隊(duì)快速反應(yīng)，通力合作是關(guān)鍵 對(duì)4例臍帶脫垂的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員是要經(jīng)歷一場(chǎng)緊張和驚嚇的磨難與考驗(yàn)，緊急手術(shù)、術(shù)中新生兒復(fù)蘇、搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)、產(chǎn)婦術(shù)中出血的措施，術(shù)后預(yù)防感染，特別是嬰兒損傷和死亡造成產(chǎn)婦巨大的精神創(chuàng)傷。一旦發(fā)生爭(zhēng)取最佳后果是至關(guān)重要的，團(tuán)隊(duì)相互協(xié)調(diào)配合是關(guān)鍵，平時(shí)對(duì)產(chǎn)科急診演練是不可缺少的基本功夫訓(xùn)練。