趙慧華，楊淼淼（復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

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追蹤方法學在護理安全管理中的應用與實踐

趙慧華，楊淼淼
（復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

關鍵詞：護理安全管理；追蹤方法學；實踐

護理安全管理是指在醫(yī)療護理過程中，對各種不安全因素進行科學、及時、有效地控制，避免或預防對患者造成不良結果或傷害，包括預防錯誤、偏差與意外，從而達到護理安全的目的［1］。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒布的《3級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》有關護理安全管理細則中明確規(guī)定，應有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫和用藥錯誤等護理風險的防范措施。對重點環(huán)節(jié)如患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍手術期管理、安全管理等應有管理制度和應急預案。為確保制度、預案落實到位，需借助現(xiàn)代管理工具。追蹤方法學是一種關于環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的管理工具，注重的是醫(yī)療護理過程中的質(zhì)量安全及服務成效。雖然此方法是第3方評審機構對醫(yī)院進行評審時所使用的工具，研究顯示，追蹤方法學應用于護理安全管理，預防護理不良事件的發(fā)生均取得較好效果［2-3］。因此，護理管理者可借鑒追蹤方法學理論將其運用于護理安全管理，以系統(tǒng)全面精細化的持續(xù)改進護理質(zhì)量。

1 追蹤方法學概述

追蹤方法學是2006年美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會國際部（Joint Commission International，JCI）導入的新的評價方法［4］。它強調(diào)以患者為中心，從患者角度“看”和體驗檢查、治療、護理等就醫(yī)過程，并通過對患者就診過程的系統(tǒng)觀察，重點評價醫(yī)療機構內(nèi)部各部門、各專業(yè)之間的溝通與合作是否滿足患者的醫(yī)療需要，所提供的醫(yī)療服務質(zhì)量與安全是否到達醫(yī)院評審標準［5］。追蹤方法學主要分為個案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩大類，以下分別作簡要介紹。

1.1 追蹤方法學分類

1.1.1 個案追蹤（individual patient tracer） 個案追蹤（又稱患者追蹤、居民追蹤、客戶追蹤）是調(diào)查在被評審機構中接受過治療、護理或服務患者的實際就醫(yī)經(jīng)歷［6］。通過對選定患者的追蹤檢查，評價護理流程、制度、執(zhí)行力及和服務能力［7］。選擇追蹤患者時，應考慮醫(yī)院的治療服務分類（CSCs）和至少4個優(yōu)先焦點區(qū)域（PFAs）［8］。通常病情復雜、治療繁雜、護理繁重的患者易被選擇。因為這些患者往往需要接受更多的服務，接觸更多的科室，可以為追蹤提供更多的路徑。追蹤活動最先訪問的區(qū)域、科室、服務項目應根據(jù)優(yōu)先焦點過程（PFP）中識別的治療服務分類來確定［8］。

1.1.2 系統(tǒng)追蹤（system tracer） 系統(tǒng)追蹤是指通過選擇醫(yī)療機構中風險相對較高的流程或功能項目進行追查。在個案追蹤的基礎上，關注整個醫(yī)療機構的高風險流程或項目。重點觀察圍繞一個共同目標的各部門之間的協(xié)同工作情況。側重評價診療服務的內(nèi)涵質(zhì)量與對各種診療規(guī)范、臨床路徑等的執(zhí)行力。這種追蹤方法強調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務、標準遵循相關的不同要素和部門間的協(xié)作情況，可有效避免整個組織系統(tǒng)內(nèi)的漏洞。通過系統(tǒng)追蹤，評價者可以評估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實現(xiàn)以及實現(xiàn)的程度［9］。在2011年1月生效的JCI醫(yī)院評審評價新標準（第4版）中，系統(tǒng)追蹤被重新分為4類：藥物管理（medication management）、感染控制（infection control）、醫(yī)療質(zhì)量改進與患者安全（improvement in quality and patient safety）和設施管理和安全系統(tǒng)（facility management and safety system）［8］。

1.2 追蹤方法學基本步驟 追蹤方法學的基本步驟［7］包括3個方面。即以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)療機構是否開展及如何進行系統(tǒng)性的風險管理；以個案或個案追蹤方式，實地訪查一線工作人員（包括醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師和藥師等）以及醫(yī)療機構各部門（藥房、檢驗科、輸血科、放射科等）的工作執(zhí)行狀況，制定計劃落實程度；以會議、討論形式進行訪查。同時各組將通過互換評價結果，再次深入追蹤有疑問的內(nèi)容和環(huán)節(jié)。

1.3 追蹤過程

1.3.1 選擇追蹤患者 應用信息系統(tǒng)從住院患者列表中確定1份患者名單。通常選擇的是曾接受多部門或復雜醫(yī)療服務的患者。如被評價醫(yī)院前5項疾病診斷的患者、病情比較復雜的患者、當日手術或檢查的患者、當日或隔日出院的患者、曾接受跨?？浦委煹幕颊?、與感染預防控制及藥物管理相關的患者等［8］。因為這些患者與醫(yī)院不同部門有更多的接觸。這種多部門的交叉接觸有利于對服務的連續(xù)性進行評價。追蹤患者人數(shù)取決于醫(yī)院的大小、復雜性，以及評價日程的長短。評審員可能從患者現(xiàn)在所在的科室開始追蹤，一個追蹤大約需2 h，但最終耗時將因其復雜程度或其他原因而有所變化［10］。

1.3.2 追蹤路徑 評審員將依據(jù)患者接受照護服務的路徑追蹤，著重關注在醫(yī)院中由不同醫(yī)務人員和部門提供的服務。通過觀察單位時間內(nèi)這些服務之間的跨部門“交接”，以評價不同服務間的整合及協(xié)調(diào)成效，尋找服務過程中存在的潛在問題或隱患。設計這種評價方式的目的是為了發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)存在的問題，深入了解醫(yī)院各個子系統(tǒng)的具體運作，探索多部門相互協(xié)作的最佳模式，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的診療服務。

1.3.3 追蹤內(nèi)容 ①與負責患者治療或照護的醫(yī)務人員一起審查病歷。其他相關工作人員將隨著追蹤的進展而參與。②直接觀察患者診療護理過程。③觀察患者用藥過程。④觀察感染預防與控制過程。⑤審查診療計劃。⑥討論數(shù)據(jù)在醫(yī)院的使用，包括正在使用的質(zhì)量改進措施、信息獲取、數(shù)據(jù)應用改進措施、數(shù)據(jù)發(fā)布等。⑦觀察環(huán)境對安全的影響，工作人員在減少環(huán)境風險中的角色。⑧觀察醫(yī)療設備的維護、醫(yī)療設備維護工作人員資質(zhì)和職責。⑨與患者或/和家屬進行交流酌情嘗試驗證在追蹤過程中發(fā)現(xiàn)的問題。⑩其他，如患者曾經(jīng)輸血可能訪問血庫，急診收治患者的轉(zhuǎn)運問題可在配套服務和其他與被追蹤患者相關的醫(yī)護領域討論［10］。

1.4 追蹤法與傳統(tǒng)現(xiàn)場考核法比較 追蹤法關注的是患者，強調(diào)以患者為中心緊緊圍繞患者已經(jīng)或?qū)⒁婕暗牟块T進行現(xiàn)場調(diào)查。其訪談的重點是醫(yī)療系統(tǒng)和過程（醫(yī)療管理、感染控制、信息流程、執(zhí)行狀況，即資質(zhì)與能力）。其立足點是了解醫(yī)療機構是如何為患者提供醫(yī)療服務的，每天的實際運作狀況。傳統(tǒng)現(xiàn)場考核方法關注的是機構功能，強調(diào)以部門為中心依據(jù)檢查活動的日程安排展開現(xiàn)場調(diào)查。其訪談的重點是涉及被檢查部門的相關問題。其立足點是本次檢查活動規(guī)定范圍內(nèi)的相應條款。

2 追蹤方法學運用于護理安全管理

2.1 安全輸血

2.1.1 追蹤方式 以訪談及查閱文件方式了解醫(yī)院是如何進行系統(tǒng)性的輸血管理；以個案或個案追蹤方式，實地訪查一線護士輸血管理制度的落實程度，輸血反應的預防與處理流程的知曉程度。

2.1.2 追蹤過程 選擇1例曾經(jīng)接受過輸血的患者，依據(jù)該患者的輸血過程對輸血質(zhì)量進行全程監(jiān)控。包括血標本采集、血標本送檢、血液制品配發(fā)領取、血液輸注、血液輸注后血袋處理等。

2.1.3 追蹤內(nèi)容 ①血標本采集：訪查是否正確落實了患者身份確認及血標本信息核對；血標本采集是否落實1次1人等。②血標本送檢：訪查血標本是否有專人送至血庫；送收雙方是否有規(guī)范的交接流程。③血液配發(fā)領?。涸L查血液是否有護士至血庫領??；血液是否有專門的容器儲存轉(zhuǎn)運；血液配發(fā)與領取雙方是否共同核對相關信息，檢查相關質(zhì)量；有關血液發(fā)放詳細信息有無記錄與相關人員簽名；輸血科是否嚴格遵循不發(fā)血的相關條款等。④血液輸注：訪查輸血前護士是否正確檢查血袋、血液質(zhì)量；是否落實雙人攜帶病歷共同至患者床旁核對相關信息；血液從血庫取出至輸入間隔時間是否合理；輸血速度調(diào)節(jié)是否正確；輸血反應觀察是否到位；一旦發(fā)生輸血反應處理流程是否能夠及時啟動；輸血完畢后血袋是否規(guī)范處置等。⑤輸血相關知識培訓：詢問護士有無接受輸血反應的預防與處理流程的相關培訓，并了解其知曉度情況。

2.2 圍手術期安全管理

2.2.1 追蹤方式 以訪談及查閱文件方式了解醫(yī)院是如何實施患者圍手術期安全管理；以個案或個案追蹤方式，實地訪查一線護士（病房、ICU、手術室）了解查看圍手術期安全管理制度執(zhí)行情況。

2.2.2 追蹤過程 選擇1例住院時間較長、已手術后多日、即將出院的門診入院患者。依據(jù)該患者所經(jīng)歷的就醫(yī)、診療全過程進行追蹤。包括手術前（入院、術前準備、轉(zhuǎn)運）、手術中（轉(zhuǎn)入手術室、手術、離開手術室）、手術后（轉(zhuǎn)入病房或ICU、出院）3個環(huán)節(jié)。

2.2.3 追蹤內(nèi)容 ①手術前：查看或詢問患者是否接受過疾病相關的健康教育包括入院宣教、術前宣教、術前訪視（關注有無個性化的宣教內(nèi)容與宣教效果）；手術前多重核查（病房手術室轉(zhuǎn)運交接、進入手術房間的再次核查交接）是否有效落實（關注交接內(nèi)容、交接記錄。尤其是患者身份、診斷、手術名稱、手術部位標識、導管皮膚情況及假牙首飾物品棄去等信息）。②手術中：查看或詢問手術室護士，手術室內(nèi)的手衛(wèi)生設施是否達標（關注洗手設備、洗手環(huán)境、洗手相關配置等）；手術房間清潔消毒監(jiān)測是否落實（關注具體方案、效果監(jiān)測）；儀器設備是否有明確的管理制度（關注儀器保養(yǎng)、維修、性能測試的具體落實及信息錄入）；“Time-out”程序是否規(guī)范執(zhí)行（關注執(zhí)行的時間點、參與的人員、核查的內(nèi)容）；術中器械物品清點是否嚴格執(zhí)行（關注流程、細節(jié)）；術中標本是否準確存儲、送檢（關注術中冰凍送檢及報告流程）；麻醉蘇醒環(huán)節(jié)是否管理到位（關注患者生命體征監(jiān)護、轉(zhuǎn)運）；感染預防控制是否有效實施（關注污染手術器械的轉(zhuǎn)運、清洗、消毒、滅菌流程、廢棄物處理）等。③手術后：查看或詢問護士手術室與病房（ICU）是否規(guī)范的轉(zhuǎn)運交接程序（關注交接形式、交接內(nèi)容、交接記錄）；術后是否對患者進行全面評估（關注評估內(nèi)容、尤其是疼痛的評估與處理）；術后支持是否適時與個性化（關注并發(fā)癥預防、功能訓練、康復指導、出院宣教等）。

3 小結

追蹤方法學運用于護理安全管理將有助于護理管理者更新觀念，更加注重過程管理和細節(jié)管理，也有利于避免以往護理質(zhì)量控制檢查中的形式主義［11］。與此同時，追蹤方法學基于患者角度監(jiān)控醫(yī)療護理服務全過程的督查模式，既讓管理者有機會站在服務對象的角度審視制度、流程的合理性，科學評價其實際運作現(xiàn)狀及效果；也進一步提升了對護理過程質(zhì)量監(jiān)控的預控能力。為尋找護理安全管理中的薄弱環(huán)節(jié)，存在或潛在的隱患，直接或間接的風險提供了渠道和搭建了平臺，真正達到了提升護理安全質(zhì)量內(nèi)涵的目標。

參考文獻：

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中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）03-0093-04

收稿日期：2016-04-12

作者簡介：趙慧華（1967—），女，主任護師，本科，主要從事護理管理。