盧 群，朱曉萍，楊艷喜（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

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階段管理在肺源性心臟病患者中的效果觀察

盧 群，朱曉萍，楊艷喜
（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院，上海 200072）

關(guān)鍵詞：肺源性心臟?。焕夏昊颊?；階段管理；護(hù)理；效果觀察

肺源性心臟?。╬ulmonary heart disease，PHD），簡(jiǎn)稱(chēng)肺心病，是起源于肺部的一種常見(jiàn)心臟器質(zhì)性疾病，多見(jiàn)于慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）長(zhǎng)病程患者。我國(guó)肺心病發(fā)病率尚不清楚，保守估計(jì)現(xiàn)存患者約100～200萬(wàn)例，且近年來(lái)隨著COPD等相關(guān)疾病發(fā)病率不斷上升，人口老齡化，PHD發(fā)病率也逐年上升［1］。PHD危害極大，急性期常并發(fā)心律失常和心力衰竭，甚至可引起心臟破裂，重癥者可致死亡。PHD是一種慢性終身性疾病，病死率高達(dá)15%，常需住院治療，是最常見(jiàn)的住院心臟病之一，PHD還嚴(yán)重影響患者日常活動(dòng)能力和工作能力，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。PHD控制難度大，特別是老年患者，還常合并其他重大疾病。據(jù)報(bào)道［2］，約1/5 PHD患者合并有冠心病，約70%～80%PHD患者合并COPD，老年P(guān)HD患者護(hù)理難度較大。老年P(guān)HD患者臨床護(hù)理以治療護(hù)理為主，注重急性期病情監(jiān)護(hù)、用藥與機(jī)械通氣護(hù)理，緩解期與康復(fù)護(hù)理質(zhì)量有待提高，許多基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容由患者家屬完成，護(hù)理質(zhì)量有待提高。許多PHD患者出院后不久即又因各種原因入院，且病情日趨嚴(yán)重。為此，我院試建立老年P(guān)HD患者綜合護(hù)理干預(yù)方案，以提高院內(nèi)外疾病管理水平，以期縮短患者住院時(shí)間，避免患者反復(fù)入院，實(shí)施后效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014年4月—2015年1月收治于我院的肺心病患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診，參照1981年全國(guó)第3次肺心病專(zhuān)業(yè)會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)［3］診斷，無(wú)誤診和漏診；②肺心病急性加重期入院；③認(rèn)知與精神正常；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②重癥監(jiān)護(hù)患者，嚴(yán)重心力衰竭，姑息治療；③合并其他類(lèi)型嚴(yán)重致死性疾病，如惡性腫瘤；④不合作。其中男46例，女32例，年齡65～84歲，平均年齡（69.0± 12.0）歲。病程10～35年，平均病程（25.0±9.0）年。心功能評(píng)級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)47例，Ⅳ級(jí)11例。原發(fā)病COPD 54例，支氣管哮喘24例；合并類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎31例，冠心病16例，高血壓48例；有腦卒中病史6例。根據(jù)入院順序，采用隊(duì)列隨機(jī)法，將患者分為觀察組和對(duì)照組各39例，兩組患者在年齡、性別和病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 急性期，進(jìn)行動(dòng)態(tài)動(dòng)脈氣血分析、水電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者生命體征，落實(shí)治療護(hù)理。根據(jù)呼吸功能變化，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)和機(jī)械通氣模式，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心功能監(jiān)護(hù)，每隔1小時(shí)復(fù)查1次心電圖。鑒別診斷肺性腦病、呼吸衰竭、酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂、心律失常、腎功能衰竭、消化道出血、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥。落實(shí)口腔護(hù)理，及時(shí)清除口腔分泌物，積極排痰。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，做好機(jī)械通氣和導(dǎo)管管理，預(yù)防感染等并發(fā)癥。對(duì)于水腫者，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防破潰感染?？祻?fù)期，做好營(yíng)養(yǎng)支持，保證熱量供應(yīng)，給予肺心病飲食方案，逐漸向普食過(guò)渡。期間做好環(huán)境管理，注意防寒保暖。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，做好階段管理，主要包括階段性健康教育、心理支持和風(fēng)險(xiǎn)管理。（1）階段性健康教育：①急性加重期，詳細(xì)闡述急性期需注意事項(xiàng)，主要包括感染預(yù)防、維持氣道通暢、減輕心臟負(fù)荷、預(yù)防并發(fā)癥，部分患者入院時(shí)尚無(wú)感染，醫(yī)院感染多與機(jī)械通氣、導(dǎo)管侵入有關(guān)，應(yīng)做好預(yù)防，醫(yī)囑患者自身需嚴(yán)格遵醫(yī)，避免頻繁變化體位，學(xué)會(huì)鑒別并發(fā)癥相關(guān)癥狀表現(xiàn)，如喉部不適、肢體發(fā)冷、胸悶胸痛、尿痛、頭暈頭痛和惡心等癥狀及時(shí)向護(hù)士反映；患者自身需建立規(guī)律呼吸，避免隨意更換頻率，若有喉部不適、痰聚于喉，及時(shí)告知護(hù)士；病情相對(duì)較輕、有一定活動(dòng)能力者，也應(yīng)避免運(yùn)動(dòng)，注意休息，做好心理調(diào)節(jié)，避免劇烈的心理波動(dòng)，降低心理應(yīng)激水平；②緩解期出院后，進(jìn)行1次系統(tǒng)性的健康教育，勸導(dǎo)戒煙酒，嚴(yán)格遵醫(yī)用藥，若有不適及時(shí)返院復(fù)查，與醫(yī)師、患者家屬共同制定緩解期營(yíng)養(yǎng)支持、社會(huì)工作狀態(tài)調(diào)節(jié)、呼吸功能訓(xùn)練、生理肌肉訓(xùn)練計(jì)劃，此后連續(xù)隨訪(fǎng)6個(gè)月，每個(gè)月電話(huà)督導(dǎo)1次，指導(dǎo)患者開(kāi)展家庭氧療和用藥治療。（2）心理支持：①急性加重期，急性期做好陪護(hù)，特別是在患者有精神癥狀時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，消化道出血、低氧血癥、心悸、氣促等都可能引起患者強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，部分患者可能出現(xiàn)瀕死感，此時(shí)需24 h監(jiān)護(hù)，采用握手、耳旁叮囑等方法增強(qiáng)患者安全感，鼓勵(lì)家屬陪護(hù)；②緩解期，通過(guò)系統(tǒng)性的健康教育、展示成功案例，提高患者對(duì)疾病的科學(xué)認(rèn)識(shí)水平，增強(qiáng)治療信心，幫助患者解決焦點(diǎn)問(wèn)題，應(yīng)做好健康宣教，與家屬共同制定緩解期康復(fù)計(jì)劃，開(kāi)展模擬訓(xùn)練，主要包括以腹式呼吸為主的呼吸功能訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練等，在不斷增強(qiáng)患者自我管理能力的同時(shí)，做好激勵(lì)，不斷增強(qiáng)患者治療信心，通報(bào)康復(fù)情況，進(jìn)行正性干預(yù)，對(duì)于康復(fù)不佳者，共同尋找原因。（3）風(fēng)險(xiǎn)管理：①無(wú)論是急性期或緩解期，PHD都存在諸多風(fēng)險(xiǎn)因素，主要包括呼吸道感染、缺氧、痰液淤積、心力衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良以及基礎(chǔ)疾病誘發(fā)器官衰竭等，逐一調(diào)查患者危險(xiǎn)因素，與患者及其家屬深入交談，了解家庭社會(huì)生活現(xiàn)狀，分析環(huán)境危險(xiǎn)因素，進(jìn)行管理；②對(duì)于周?chē)胍糨^多、空氣質(zhì)量欠佳、家中有其他吸煙者等，幫助患者控制環(huán)境因素；③針對(duì)病理性因素，提出循證解決方案。如對(duì)于痰液淤積，需教導(dǎo)患者正確的有效排痰方法，避免在痰液過(guò)多時(shí)才開(kāi)始排痰，可間斷以溫水漱口，以濕潤(rùn)氣道，自身也可開(kāi)展吞咽功能訓(xùn)練，以增加喉部功能，促進(jìn)排痰；對(duì)于缺氧者，指導(dǎo)其正確識(shí)別缺氧表現(xiàn)，正確使用家庭吸氧機(jī)；對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良者，給予強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持，如對(duì)于進(jìn)食困難者，可配合靜脈滴注10%脂肪乳劑，口服多維元素片，或配合注射用水溶性維生素。

1.3 觀察指標(biāo) 干預(yù)時(shí)間6～12個(gè)月。出院后6個(gè)月重復(fù)住院率、平均住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。出院前、出院后6個(gè)月健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）中文版量表評(píng)分。SF-36量表包含生理、心理、社會(huì)功能和情感職能4個(gè)維度，每個(gè)維度100分，適用于所有人群，先計(jì)算原始分?jǐn)?shù)，采用標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)，分值越高，生命質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若服從正太分布采用t檢驗(yàn)，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療前、出院后6個(gè)月生命質(zhì)量各維度評(píng)分情況 見(jiàn)表2。

表1 兩組患者住院并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況

表2 兩組患者治療前、出院后6個(gè)月生命質(zhì)量各維度評(píng)分情況　（分，ˉx±s）

3 討論

3.1 PHD干預(yù)重要性

3.2.1 提高院內(nèi)管理水平，控制并發(fā)癥 PHD護(hù)理技術(shù)基本成熟，急性期護(hù)理以治療護(hù)理、病情監(jiān)護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防與對(duì)癥護(hù)理為主，在患者病情穩(wěn)定后開(kāi)展健康教育，但老年P(guān)HD患者病情復(fù)雜，PHD危險(xiǎn)因素較多，急性期并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，許多并發(fā)癥之間存在相關(guān)性，如呼吸衰竭引起的低氧血癥可能誘發(fā)心律失常等一系列并發(fā)癥［4］。許多并發(fā)癥是可以預(yù)防的，各種并發(fā)癥都有一定的誘因，發(fā)生到進(jìn)展需一定的時(shí)間，同時(shí)相互之間存在密切關(guān)系。觀察組注重階段性健康教育，在急性期注重護(hù)患交流，提高患者自我鑒別能力，若有異常及時(shí)通報(bào)，以幫助護(hù)士及早鑒別發(fā)現(xiàn)異常，同時(shí)患者若有不適及時(shí)呼叫，也有助于及時(shí)完成排痰和體位調(diào)整等，患者自身做好心理調(diào)節(jié)、呼吸調(diào)節(jié)和體位微調(diào)等，有助于減輕身體負(fù)荷。觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況顯著下降，提示并發(fā)癥并非不可預(yù)防，提高護(hù)理質(zhì)量有助于降低并發(fā)癥發(fā)生。

3.2.2 提升患者院外疾病管理水平 PHD尚無(wú)治愈方法，疾病呈進(jìn)行性發(fā)展，病因復(fù)雜，導(dǎo)致其急性發(fā)作和進(jìn)展的影響因素較多?；颊卟∏榭祻?fù)出院后，身體各項(xiàng)機(jī)能仍未恢復(fù)至發(fā)病前水平，抵御病原菌侵襲能力下降，極易因勞累或受寒等原因復(fù)發(fā)，有必要加強(qiáng)院內(nèi)干預(yù)指導(dǎo)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率、再住院率高可能與并發(fā)癥發(fā)生率較高、生理癥狀未獲得理想控制有關(guān)。在緩解期，做好院外干預(yù)，可有效增進(jìn)緩解期治療效果，避免病情惡化和進(jìn)展。本研究中，觀察組6個(gè)月內(nèi)未見(jiàn)再住院者，再住院率低于對(duì)照組，提示綜合干預(yù)確實(shí)有助于控制疾病，預(yù)防復(fù)發(fā)。據(jù)報(bào)道，CODP或慢性支氣管炎急性發(fā)作入院后3個(gè)月內(nèi)返院率高達(dá)50%，其中有相當(dāng)一部分為復(fù)發(fā)［5］。PHD還嚴(yán)重?fù)p害患者生命質(zhì)量，不僅可給患者帶來(lái)軀體不適，還可影響其社交活動(dòng)，和生命質(zhì)量各領(lǐng)域評(píng)分關(guān)系密切，影響因素較多，但這種影響是相對(duì)的，單獨(dú)某個(gè)領(lǐng)域評(píng)分好轉(zhuǎn)，并不意味其他領(lǐng)域評(píng)分也會(huì)好轉(zhuǎn)。本研究中，出院后6個(gè)月，觀察組生理、心理、社會(huì)功能和情感職能均有不同程度改善，且相較于對(duì)照組改善更顯著。許多老年P(guān)HD患者擔(dān)心增加心臟負(fù)荷，社交基本停止，不再外出活動(dòng)，出現(xiàn)不同程度抑郁情緒，不利于疾病控制。相較于常規(guī)護(hù)理，綜合護(hù)理干預(yù)注重心理支持，努力給予患者安全感，增強(qiáng)患者治療信心，倡導(dǎo)以積極的心態(tài)管理疾病，可減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)患者生命質(zhì)量。良好的心態(tài)有助于提高疾病管理水平并控制癥狀，生理癥狀控制又有助于增強(qiáng)患者治療信心，形成良性循環(huán)。

3.2 階段管理的重要性 慢性患者在不同階段疾病康復(fù)、變化特點(diǎn)與疾病管理水平不盡相同。對(duì)于PHD患者而言，在出院后早期免疫功能下降，醫(yī)療支持水平下降，自我管理水平不足，易發(fā)生再住院的情況。隨著干預(yù)的持續(xù)，患者自我管理水平逐漸提高，此時(shí)應(yīng)減少干預(yù)的強(qiáng)度，改變干預(yù)策略。對(duì)于緩解期患者，需注重提高患者及其家庭疾病管理水平，落實(shí)穩(wěn)定期藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)積極控制危險(xiǎn)因素。醫(yī)院應(yīng)開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，以全面評(píng)估環(huán)境危險(xiǎn)因素，制定個(gè)體化疾病管理方案，有助于節(jié)省資源。

4 小結(jié)

對(duì)老年P(guān)HD患者開(kāi)展階段管理，有助于降低住院并發(fā)癥發(fā)生率，提高院外疾病管理水平，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。

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［5］黃秀琴，黃一奔，陳瑞梅.多元呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病的療效［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（2）：313-314.

·綜 述·

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1009-8399（2016）03-0070-04

收稿日期：2016-02-23

作者簡(jiǎn)介：盧 群（1970—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事老年護(hù)理。

通信作者：朱曉萍（1974—），女，副主任護(hù)師，碩士，主要從事護(hù)理管理。