朱勤春，王春靈（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

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聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎行肝切除術(shù)的1例護(hù)理配合

朱勤春，王春靈
（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

關(guān)鍵詞：聯(lián)合肝臟離斷；門靜脈結(jié)扎；肝切除；護(hù)理配合

聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating liver partition and portal vein ligation forstaged hepatectomy，ALPPS）用于治療巨大或多發(fā)性肝癌，第1步手術(shù)結(jié)扎門靜脈右支，再在鐮狀韌帶的右側(cè)原位劈離肝左外葉和左內(nèi)葉，7～14 d后，待剩余肝臟體積迅速增生至安全范圍，施行第2步手術(shù)，切除巨大或多發(fā)的肝［1］。該術(shù)式被認(rèn)為是革命性的肝膽技術(shù)的新突破［2］。2013年4月，我院成功實(shí)施亞洲首例ALPPS，至今共完成8例，現(xiàn)將1例手術(shù)過程的護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，60歲。體檢發(fā)現(xiàn)肝臟右葉占位。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗-HBs、抗-HBe、抗HBc為陽性，AFP 401.6 μg/ L，Hb 134 g/ L，X線胸片顯示右上肺結(jié)節(jié)，肝、腎、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均正常。由于腫瘤位置較深，緊貼門脈右支，于局麻下行選擇性門靜脈栓塞術(shù)。CT檢查：肝總、左、右、右葉病灶體積約為1 053、392、661、73.3 cm2；肝右葉PVE術(shù)后改變。據(jù)測(cè)量肝癌切除后的左側(cè)剩余體積為275 mL，占標(biāo)準(zhǔn)體積23.7%，ALPPSⅠ期術(shù)后體積增大至432 mL，占標(biāo)準(zhǔn)體積37.2%。

2 手術(shù)方法

2.1 第1步手術(shù) 患者在全身麻醉下進(jìn)行，取平臥位，肋緣下“人”字型切口，電刀逐層入腹，探查腹腔，避免擠壓腫瘤，游離肝右三角、冠狀、肝腎韌帶。解剖第1肝門血管和膽管，門靜脈右前、右后分支和供應(yīng)肝內(nèi)葉的肝動(dòng)脈細(xì)小分支結(jié)扎或用血管縫線縫扎。游離左右肝管和左右肝動(dòng)脈，并用色帶標(biāo)記。鐮狀韌帶右側(cè)約0.5～1.5 cm處用超聲刀劈裂肝內(nèi)葉與肝左外葉，術(shù)中用彩色多普勒超聲檢查顯示肝右門靜脈內(nèi)無血流，肝右動(dòng)脈血流正常。為防止與周圍組織粘連，方便2期手術(shù)，將預(yù)切除的肝臟用無菌塑料袋包裹。肝斷面留置引流管，清點(diǎn)紗布無誤后逐層關(guān)腹。

2.2 第2步手術(shù) 患者在全身麻醉下進(jìn)行，取平臥位，原切口入腹，用吸引器在腹腔中吸出淡黃色混濁積液1 000 mL，打開右半肝和肝Ⅳ段的塑料袋，吸出淡血性積液300 mL。用無菌標(biāo)尺測(cè)量肝Ⅱ、Ⅲ段，左右徑增長(zhǎng)20%，且明顯肥厚。術(shù)中見肝內(nèi)葉大部分壞死。行彩色多普勒超聲檢查提示門靜脈右前和右后支均無血流，剩余肝Ⅱ、Ⅲ段未見占位性病變。沿著原結(jié)扎線外1 cm剪斷離斷門靜脈右前與右后支，然后依次離斷肝右動(dòng)脈、右肝管、肝中動(dòng)脈、肝癌后側(cè)和下腔靜脈前側(cè)的肝短靜脈，最后快速切除肝右葉和肝內(nèi)葉。用白色20%脂肪乳劑注入右肝管斷端，觀察肝左葉斷面和左肝管有無白色液體流出，有則提示膽汁漏，予以血管縫線縫扎閉合。大量42℃的低滲無菌水沖洗腹腔，查無活動(dòng)性出血，留置引流管，清點(diǎn)紗布無誤后逐層關(guān)腹。

3 手術(shù)結(jié)果

術(shù)中麻醉滿意，手術(shù)平穩(wěn)順利。第1步手術(shù)出血量約為200 mL，手術(shù)時(shí)間310 mim。9 d后剩余肝臟體積增生至安全范圍，實(shí)施第2步手術(shù)，術(shù)中出血約為100 mL，手術(shù)時(shí)間160 min。切除標(biāo)本送常規(guī)病理，為肝細(xì)胞癌。術(shù)后患者一般情況較好，3周后B超檢查未見明顯肝臟占位病變和腹腔積液，實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能、凝血功能和AFP均在正常范圍內(nèi)。

4 護(hù)理配合

4.1 術(shù)前護(hù)理

4.1.1 術(shù)前訪視與病例討論 術(shù)前1 d隨訪，做好手術(shù)宣教工作。了解患者2次手術(shù)期間的各項(xiàng)化驗(yàn)檢查結(jié)果，由于手術(shù)方式較新，列舉國(guó)外成功病例，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的信任感和安全感；耐心解答患者疑問，以消除或減輕患者的不良情緒。手術(shù)室護(hù)士積極查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，熟悉手術(shù)步驟，認(rèn)真做好護(hù)理計(jì)劃。參加術(shù)前討論，與醫(yī)師充分溝通，并以專業(yè)角度提出自己的建議與制度。

4.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)環(huán)境：選擇千級(jí)層流手術(shù)室，按常規(guī)手術(shù)室衛(wèi)生清潔，患者入室后播放背景音樂。手術(shù)器械：備好術(shù)中使用常規(guī)肝切除器械1套、血管器械1套（包括精細(xì)針持4把、筆式彈簧針持2把、大小心耳鉗5把、血管阻斷鉗2把、2 mm頭長(zhǎng)短無損傷鑷4把、精細(xì)血管剪4把、精細(xì)分離鉗5把、葡萄夾2個(gè)）、腹部框架拉鉤及組件1套?？p線及止血用物：3-0～6-0 Prolene血管縫線（各10包以上）、止血紗布、止血粉、生物型蛋白膠。特殊用物：紅、黃、藍(lán)3種色帶（各2根以上）、標(biāo)記尺、20%的脂肪乳劑、超聲刀、CUSA、雙極電凝、鼻咽溫探頭、充氣式加溫毯和液體加溫儀。由于肝腫瘤患者HBsAg陽性比例較高，同時(shí)在2期手術(shù)前1天患者將進(jìn)行PET-CT核醫(yī)學(xué)檢查，手術(shù)過程中可能有體液輻射污染的危險(xiǎn)，故穿戴好防護(hù)服和防護(hù)鏡。人員準(zhǔn)備：安排有肝移植、肝膽外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、應(yīng)變能力強(qiáng)的護(hù)士參與手術(shù)，要求業(yè)務(wù)熟悉、掌握CUSA及超聲刀使用方法和配合程序。

4.2 術(shù)中配合

4.2.1 圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防 由于ALPPS手術(shù)難度高、尤其1期手術(shù)時(shí)間持續(xù)長(zhǎng)，需要5～6 h，所以完善的圍手術(shù)期護(hù)理是ALPPS手術(shù)成功實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。待病員麻醉后，脫去長(zhǎng)褲，套上長(zhǎng)度達(dá)膝上1/3的彈力襪或使用抗栓泵，預(yù)防下肢深靜脈血栓。根據(jù)患者腰前凹的深度安放不同厚薄的軟墊，使保持生理弧度。腘窩，足跟用棉墊保護(hù)，減少局部受壓。做好骶尾骨、胸椎骨、肩胛骨、后枕骨、鷹嘴骨等平臥突部位的保護(hù)，應(yīng)用凝膠墊、蛋箱型海綿墊等體位器具。中心體溫低于36°C即定義為低體溫，肝臟又是產(chǎn)熱器官術(shù)中產(chǎn)熱減少，需采取一系列聯(lián)合加溫措施，預(yù)防圍手術(shù)期低體溫［3］。低體溫可造成將一系列嚴(yán)重的病理生理學(xué)改變及圍術(shù)期心肌缺血、增加切口感染率術(shù)后寒戰(zhàn)、和凝血功能異常，延遲拔管蘇醒時(shí)間，增加住院費(fèi)用［4］。手術(shù)前1 h調(diào)節(jié)保持室溫維持在22～24℃，手術(shù)開始前使用充氣式加溫毯儲(chǔ)存熱能，下肢等非手術(shù)區(qū)域棉制品的覆蓋被動(dòng)保溫；至少15 min分鐘1次進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)；開放靜脈時(shí)，即使用預(yù)溫6 h以上的補(bǔ)液；手術(shù)開始時(shí)，使用靜脈輸注加溫儀，補(bǔ)液溫度維持42℃。手術(shù)過程中密切觀察患者全身情況及核心溫度變化，在預(yù)防低體溫的同時(shí)防止患者發(fā)生體溫過高。

4.2.2 CUSA聯(lián)合超聲刀的應(yīng)用 以為CUSA為主、超聲刀為輔斷肝充分利用優(yōu)勢(shì)又互補(bǔ)各自的缺點(diǎn)才良好地精準(zhǔn)分離肝組織，保護(hù)膽管和神經(jīng)血管，并顯著減少了術(shù)中出血量從而縮短了手術(shù)時(shí)間。CUSA是依靠超聲波的瞬時(shí)沖擊加速度和聲微流的共同作用，將半固態(tài)的肝組織震蕩粉碎，經(jīng)沖洗液乳化，再吸引至體外，對(duì)膽管和神經(jīng)血管無損傷，達(dá)到手術(shù)目的。超聲刀將電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能，金屬刀頭以的超聲55.5 kHz頻率進(jìn)行機(jī)械震蕩，使組織內(nèi)水分子汽化，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，細(xì)胞崩解組織被切開或凝固，以閉合血管。器械護(hù)士將CUSA連接線、沖水吸引管與手柄尾端相應(yīng)接口接上，將另一端遞給巡回護(hù)士與主機(jī)相連，綠色吸引集束導(dǎo)管卡入吸引鎖緊閥內(nèi)，尾端與吸瓶相連藍(lán)色沖洗集束導(dǎo)管卡入沖洗鎖緊閥內(nèi)，尾端與輸液通道相連。連接完畢置腳踏板于術(shù)者腳旁，巡回護(hù)士嚴(yán)格按照程序測(cè)試，無誤后方可使用。設(shè)定常規(guī)參數(shù)功率為60% ～80%，吸引量為80%～100%，組織選擇性為“＋＋”，滴水量為2～10 mL/ min，同時(shí)根據(jù)組織的硬度及時(shí)調(diào)整參數(shù)，全程密切關(guān)注機(jī)器使用情況。洗手護(hù)士在醫(yī)師操作時(shí)，需提醒將打碎的組織及時(shí)吸引，保持通暢，以免碎屑組織和血凝塊堵塞刀頭影響使用。超聲刀主要由主機(jī)、連接電纜線和手術(shù)刀頭組成，功率輸出MAX設(shè)定為5檔，MIN設(shè)定為3檔。使用過程中注意刀頭不要碰到金屬器械，不要閉合激發(fā)，否則易損壞刀頭。肝組織比其他組織更容易粘附在刀頭上，術(shù)中及時(shí)清除刀頭內(nèi)的焦癡，保證輸出功率，可以將刀頭在張開狀態(tài)下浸入住無菌生理鹽水中激發(fā)快檔并輕輕抖動(dòng)借助氣流沖出組織和血塊。CUSA和超聲刀均屬于貴重儀器，洗手護(hù)士應(yīng)妥善保管，嚴(yán)禁墜地、撞擊，連接線及手柄輸出端不能成角，合理布線與固定。

4.2.3 精細(xì)器械的合理使用 將精細(xì)血管器械與普通器械分開放置，避免與金屬或硬物相互碰撞，小心輕放，使用后即刻收回，以免利刃損傷或器械掉落。使用精密器械應(yīng)遵守使用范圍，如精細(xì)針持用于夾持Prolene縫針，彈簧針持夾持5-0以下Prolene縫針，精細(xì)剪刀不能用剪線或其他物品。

4.2.4 重視無瘤原則的實(shí)踐 研究表明，ALPPS手術(shù)在理論上可能增加術(shù)中癌細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士必須做好術(shù)中無瘤技術(shù)的監(jiān)督和管理，對(duì)于改善患者的預(yù)后，延長(zhǎng)患者的無瘤生存期尤為重要［5］。器械臺(tái)劃分相對(duì)“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”，切下的腫瘤標(biāo)本及淋巴結(jié)要用彎盤接收，不得用手直接接觸。用彎盤盛放接觸過腫瘤的手術(shù)器械，使用過的器械均放于有瘤區(qū)，嚴(yán)禁使用于正常組織。在腫瘤切除后要在切口周圍加蓋無菌單，更換所用過或接觸過腫瘤的物品，如手套、縫針和紗布等。若特殊器械無條件更換時(shí)，應(yīng)當(dāng)用蒸餾水反復(fù)大量沖洗后再用。針對(duì)第2步手術(shù)的腹腔積液比較容易外溢，在大孔單兩側(cè)貼上無菌收集袋，可保持手術(shù)區(qū)干燥和防止腹水中癌細(xì)胞殘留，癌腫切除后，撕掉潔凈袋，更換手套、敷料，腹腔關(guān)閉之前用42℃低滲蒸餾水大量沖洗使脫落的癌細(xì)胞腫脹、破碎和溶解。

4.3 術(shù)后護(hù)理 在第1步的手術(shù)過程中會(huì)將色帶、塑料袋暫時(shí)保留在患者體腔，待第2步手術(shù)取出。作為特殊重點(diǎn)環(huán)節(jié)的清單用物，同時(shí)也為保障患者手術(shù)安全，降低差錯(cuò)事故風(fēng)險(xiǎn)，建立《暫留體腔用物管理制度》。將色帶、塑料袋的置入和取出術(shù)后均由手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字，物品清點(diǎn)單隨患者返回病歷。同時(shí)，將暫留體腔用物的名稱、數(shù)量和患者基本信息做備份，由巡回護(hù)士登記在專用記錄本上，術(shù)后洗手護(hù)士核對(duì)簽字，記錄本上鎖保存在手術(shù)室，2期手術(shù)取出時(shí)，登記本和清點(diǎn)單共同核對(duì)。

5 小結(jié)

ALPPS雖然開展時(shí)間較短，在國(guó)內(nèi)外尚存爭(zhēng)議，還需要長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照研究。但其推廣給那些原來認(rèn)為不能切除的肝癌患者，提供了只要一次住院即可能治愈的希望。ALPPS是一個(gè)對(duì)操作要求很高的手術(shù)，故巡回護(hù)士要做好患者術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防，對(duì)下肢深靜脈血栓、壓瘡、低體溫等高度重視；洗手護(hù)士準(zhǔn)備工作要充分，掌握精貴器械的使用以及無瘤技術(shù)的貫徹落實(shí)。同時(shí)，護(hù)理管理者充分預(yù)見與評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和各種意外，建立相關(guān)制度，才能保證手術(shù)過程的安全與順利，提高手術(shù)成功率。

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中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1009-8399（2016）03-0090-03

收稿日期：2016-01-24

作者簡(jiǎn)介：朱勤春（1987—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理。