劉丹 王佳賀

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老年呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分布、危險因素及預(yù)防

劉丹 王佳賀

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,機(jī)械通氣在重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)患者中的應(yīng)用日益增多,呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)的發(fā)病率也隨之升高。VAP是在ICU內(nèi)機(jī)械性輔助呼吸器械使用過程中最常見的感染性疾病之一,是醫(yī)院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)的重要類型,發(fā)病率和死亡率較高,尤其在老年患者中更為普遍。

有研究顯示,在國外,VAP在全年齡段人群的發(fā)病率為6%～52%,病死率為14%～50%;如果病原菌是多重耐藥菌,即該病原菌同時對≥3類的抗菌藥物耐藥, VAP的病死率高達(dá)76%,歸因死亡率為20%～30%[1-4]。

由于老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多,各組織器官功能退化,尤其是胸腺萎縮,T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞功能受損,使得老年患者免疫力下降,加之老年患者支氣管和肺泡功能下降,呼吸道分泌物不易排出等因素,老年患者成為VAP的高發(fā)人群,而老年患者如發(fā)生VAP將會使病情加重,死亡率增加[5]。VAP一旦發(fā)生，不但會延長老年患者的住院時間和ICU留治時間[6-7],還會延長患者的機(jī)械通氣時間[8-10],導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸衰竭甚至死亡的風(fēng)險大大增加。

1 病原菌分布

VAP的病原菌分布與多種因素有關(guān),包括基礎(chǔ)疾病、病原菌的來源、傳播途徑、使用的抗菌藥物種類以及地理位置等。在引起VAP的病原體中,以細(xì)菌最為多見,占90%以上,亦有真菌感染的相關(guān)報道,大多數(shù)在10%以下。在細(xì)菌感染中又以革蘭陰性桿菌多見,占50%～70%,革蘭陽性球菌次之,占15%～30%[11-14]。老年患者的VAP多為≥2種的細(xì)菌混合感染。

1.1 革蘭陰性桿菌 引起老年VAP的革蘭陰性桿菌主要包括假單胞菌屬、變形桿菌屬、不動桿菌屬,這些致病菌對大部分抗菌藥物如青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、環(huán)丙沙星等均有較高的耐藥性。張霞等[12]的調(diào)查結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷白桿菌對亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦有較高的敏感性;劉燕玲等[13]總結(jié)了2009～2014年在國內(nèi)權(quán)威數(shù)據(jù)庫中的86篇關(guān)于老年VAP患者的病原菌分布及耐藥性的相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)果顯示銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷白菌、大腸埃希菌為引起老年VAP的主要致病菌,其中銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物存在多重耐藥機(jī)制,而肺炎克雷白菌、大腸埃希菌由于易產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶和AmpC酶而耐藥,在臨床上均有一定的難治性。

1.2 革蘭陽性球菌 引起老年VAP的主要革蘭陽性球菌為金黃色葡萄球菌,其次為肺炎鏈球菌和表皮葡萄球菌。金黃色葡萄球菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥,但對萬古霉素敏感性較高,達(dá)100%[12];耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)在VAP中的檢出率較高,一旦發(fā)生，則病情危重,感染較難控制,成為危及患者生命的重要感染之一[15]。

1.3 真菌 真菌感染主要為酵母菌屬,其中以白假絲酵母菌多見,與臨床上廣譜抗菌藥物的廣泛使用,導(dǎo)致菌群失調(diào)有關(guān),也與一些醫(yī)源性的診療操作如中心靜脈置管、全胃腸外營養(yǎng)、機(jī)械通氣等有關(guān)。各種真菌對常用抗真菌藥物如兩性霉素B、5-氟胞嘧啶和伊曲康唑的耐藥率均<30%,而對氟康唑的耐藥率稍高,同時合并真菌感染可使老年VAP患者的病情加重,治療難度加大,多器官功能障礙的發(fā)生率增加,預(yù)后變差[16]。

此外,根據(jù)發(fā)病時間,VAP可分為早發(fā)VAP (發(fā)生在機(jī)械通氣≤4 d) 和晚發(fā)VAP (發(fā)生在機(jī)械通氣≥5 d),早發(fā)VAP主要由對大部分抗菌藥物敏感的腸道革蘭陰性桿菌和非多重耐藥菌引起,如大腸埃希菌、肺炎克雷白菌、變形桿菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等;晚發(fā)VAP主要由多重耐藥菌和泛耐藥菌引起,如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum β-lactamase, ESBL)的肺炎克雷白桿菌等。

2 危險因素

隨著醫(yī)院機(jī)械通氣技術(shù)的不斷發(fā)展,大多數(shù)危重患者尤其是老年患者通過機(jī)械通氣得以挽救生命,而VAP不可避免地成為機(jī)械通氣患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。老年患者作為一個特殊群體,是VAP的高發(fā)人群，老年VAP患者發(fā)病的危險因素如下。

2.1 基礎(chǔ)疾病 老年患者生理功能衰退,經(jīng)常合并多種基礎(chǔ)疾病,如冠心病、高血壓、糖尿病以及各種呼吸系統(tǒng)疾病等。國外有關(guān)研究報道顯示,入院前患有心血管系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病以及腫瘤等各種基礎(chǔ)疾病的老年患者,由于免疫力低下,發(fā)生VAP的風(fēng)險是無此類基礎(chǔ)疾病患者的2.746倍[17],因而對于有基礎(chǔ)疾病的老年患者,可將提高免疫力作為診療計劃內(nèi)容之一。

2.2 侵入性操作 長期住院的患者,尤其是老年患者經(jīng)常需要接受各種侵襲性診療操作,如氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、留置胃管,留置導(dǎo)尿以及各種手術(shù)等,這些侵入性操作將患者接觸各種病原體的潛在風(fēng)險增加5.72倍[18]。此外,還有研究顯示,氣管插管等侵入性導(dǎo)管留置的時間越長,VAP的發(fā)病率越高[19]。因此,應(yīng)盡量避免這些侵入性操作,對于不可避免的操作,應(yīng)盡量縮短時間,在條件適宜時應(yīng)盡快撤除這些操作,并嚴(yán)格無菌操作。

2.3 機(jī)械通氣 長期機(jī)械通氣也可增加接觸病原體的風(fēng)險,而且容易發(fā)生創(chuàng)傷,機(jī)械通氣的時間越長,細(xì)菌生物被膜形成的概率就越大,越易發(fā)生VAP,因此應(yīng)盡可能地縮短機(jī)械通氣的時間,加強(qiáng)呼吸道管理,避免發(fā)生感染。

2.4 長期使用抗菌藥物 老年患者經(jīng)常需要多種抗菌藥物聯(lián)合使用控制感染,極易引起耐藥菌株出現(xiàn),增加VAP的發(fā)病率。因此,合理使用抗菌藥物對老年VAP患者來說尤為重要,應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

2.5 長期使用糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素雖然可減輕患者的炎癥反應(yīng),緩解氣道痙攣,對緩解癥狀有一定的益處,但是長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能抑制機(jī)體的免疫應(yīng)答,使炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生受到影響,從而降低機(jī)體的免疫力,使機(jī)體容易發(fā)生感染。

2.6 APACHEⅡ(acute physiology and chronic health evaluation)評分 APACHEⅡ評分通過對患者慢性健康狀況進(jìn)行綜合評估,客觀反映危重癥患者的病情嚴(yán)重程度,通常APACHEⅡ評分越高,機(jī)體免疫狀態(tài)越差,病情越嚴(yán)重,死亡率越高[10,20]。

2.7 再插管 已有研究報道顯示，再插管是VAP的一個獨(dú)立危險因素,并且再插管可使VAP的風(fēng)險較不插管患者增加6倍[21],與再插管造成呼吸道黏膜屏障破壞,自身防御功能受損,使呼吸道清除能力下降,造成分泌物潴留有關(guān)。

此外,ICU住院時間、使用抑酸劑、營養(yǎng)不良、氣道管道污染、吸痰次數(shù)、患者平臥體位、胃腸道反流及誤吸、昏迷等亦與老年患者VAP的發(fā)生有關(guān)。

3 預(yù)防

3.1 控制外源性感染 64%的醫(yī)護(hù)人員手上有金黃色葡萄球菌定植,21%的醫(yī)護(hù)人員手上有鮑曼不動桿菌、肺炎克雷白菌、陰溝腸桿菌等革蘭陰性菌的定植,這些定植菌是引起VAP的常見病原菌,因此,控制外源性感染對于預(yù)防VAP的發(fā)生具有重要意義。嚴(yán)格的手衛(wèi)生、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生、保護(hù)性隔離、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行宣教等均有助于控制外源性感染。具體措施包括定期進(jìn)行病房的消毒,用紫外線對空氣進(jìn)行消毒,用1%優(yōu)氯凈溶液擦拭地面等;醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)洗手,并配備快速消毒劑對手進(jìn)行消毒;同時盡可能控制患者的探視人員數(shù)量,探視家屬盡量穿隔離服;對患者勤拍背吸痰,定時充分引流聲門下分泌物,加強(qiáng)患者的氣道管理,避免痰液及分泌物潴留引起細(xì)菌滋生，從而導(dǎo)致肺部感染。

3.2 清理呼吸道分泌物 由于氣管插管等操作會使呼吸道產(chǎn)生痰液等分泌物,老年患者肺泡和支氣管功能下降,痰液不易咳出,如果這些分泌物潴留在呼吸道,會使細(xì)菌等大量滋生,極易引發(fā)感染,因而加強(qiáng)對患者呼吸道分泌物的清理為預(yù)防VAP的重要手段。

3.3 抬高床頭使患者保持半坐臥位 美國胸科協(xié)會、加拿大重癥監(jiān)護(hù)試驗(yàn)中心及疾病預(yù)防與控制中心均推薦機(jī)械通氣患者將床頭抬高至30°～45°可降低VAP的發(fā)病率,尤其對于腸內(nèi)營養(yǎng)的患者,可減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)指出機(jī)械通氣患者抬高床頭至45°,使患者保持半坐臥位,可有效預(yù)防VAP的發(fā)生。但是大多數(shù)老年患者不能持續(xù)耐受床頭抬高45°的半坐臥位體位,因而對于機(jī)械通氣的患者,若患者可耐受床頭抬高至45°,且不影響療效,不增加護(hù)理難度的條件下,建議將患者床頭抬高,保持半坐臥位,從而提高血氧飽和度,減少胃腸營養(yǎng)患者的反流和誤吸,預(yù)防VAP的發(fā)生。

3.4 腸內(nèi)營養(yǎng) 適當(dāng)補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳、微量元素和免疫調(diào)節(jié)劑等能提高機(jī)體的抵抗力,維持內(nèi)環(huán)境的平衡。對于機(jī)械通氣患者來說,腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)對VAP的發(fā)病率和病死率以及ICU的留治時間無明顯差異,但是腸內(nèi)營養(yǎng)可有效縮短通氣時間,適當(dāng)?shù)奈镐罅袅靠蓽p少患者營養(yǎng)支持的中斷,有助于營養(yǎng)吸收,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.5 器械相關(guān)處理 發(fā)生VAP的病原體的重要來源為呼吸機(jī)管道、呼吸機(jī)霧化器及氧氣濕化瓶的污染,對呼吸機(jī)的清潔與消毒、呼吸回路的更換以及濕化裝置的選擇與更換可有效預(yù)防VAP的發(fā)生。

3.6 藥物預(yù)防 對于機(jī)械通氣的患者不建議常規(guī)霧化吸入和靜脈使用抗菌藥物預(yù)防VAP,但是可考慮使用選擇性消化道去污染或選擇性口咽部去污染來降低呼吸道耐藥菌的定植率[22]。

3.7 免疫預(yù)防 近年來免疫預(yù)防已成為預(yù)防VAP的重要手段,免疫預(yù)防主要包括免疫球蛋白、粒細(xì)胞刺激因子、γ-干擾素和疫苗等。免疫球蛋白可抑制炎癥反應(yīng),對革蘭陰性桿菌有較好的抑制作用;粒細(xì)胞刺激因子能抑制肺部感染的發(fā)生;γ-干擾素能提高患者的抵抗力,從而降低感染的發(fā)生率。

綜上所述,VAP是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥之一,在老年患者中更多見,導(dǎo)致VAP的病原菌主要是革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌。老年患者VAP的發(fā)生與多種因素有關(guān),包括老年患者本身合并的基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、機(jī)械通氣、長期使用抗菌藥物、長期使用糖皮質(zhì)激素、再插管、ICU住院時間、使用抑酸劑、營養(yǎng)不良、氣道管道污染、吸痰次數(shù)、患者平臥體位、胃腸道反流及誤吸、昏迷以及APACHEⅡ評分等,針對老年患者發(fā)生VAP的上述危險因素,臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能采取綜合性的防治措施來減少老年患者VAP的發(fā)生,延長患者生命,提高生活質(zhì)量。

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110004遼寧省沈陽市，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院老年病科

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R 563.1

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10.3969/j.issn.1003-9198.2016.11.002

2016-08-20)