汪蓉蓉，何重香，賀學宇,潘麗，葉啟發(fā)，2（.武漢大學中南醫(yī)院，武漢大學肝膽疾病研究院，武漢大學移植醫(yī)學中心，移植醫(yī)學技術湖北省重點實驗室，湖北武漢 43007；2.中南大學湘雅三醫(yī)院，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會移植醫(yī)學工程技術研究中心，湖南 長沙 4003）

移植物抗宿主?。℅VHD）是由移植物所含供者T淋巴細胞識別宿主的主要組織相容性復合物（MHC）抗原致敏增殖分化，然后攻擊宿主消化道、皮膚等器官所產生的病理損傷。GVHD主要見于小腸移植和造血干細胞移植的患者中［1］。GVHD是肝移植術后的嚴重并發(fā)癥，其發(fā)病率在2%左右 ，但病死率極高［2-3］。隨著國內心臟死亡后器官捐獻移植的開展，肝移植學科迅猛發(fā)展，但其術后發(fā)生GVHD的機制目前醫(yī)學界尚未明確，同時缺乏統(tǒng)一規(guī)范的治療方案。GVHD的早期發(fā)現及科學的護理方法，可提高患者生存率及術后生活質量。本文分析和總結了近幾年國內外研究者的經驗，就GVHD的臨床觀察及護理進展進行綜述。

1 發(fā)病概況

1.1 疾病概述：肝移植術后發(fā)生的GVHD主要是指：存在于供肝內的T淋巴細胞進入受者體內后被激活，然后進行克隆擴增，進而攻擊宿主組織器官的全身疾病，是肝移植術后的嚴重并發(fā)癥，其病死率高達85%以上［4］。肝移植術后GVHD自1988年被Durdick等［5］首次報道后，一直是肝移植學界研究的重難點。

1.2 危險因素：最新研究證明，供者的特異性人類白細胞抗原（HLA）等位基因及其表現程度是發(fā)生GVHD的關鍵因素之一［6］。另外有研究表明，受者和供者年齡及血型的差異是患者肝移植術后發(fā)生GVHD的獨立危險因素［7］。同時，在受者免疫力低下時，患者極易發(fā)生GVHD［1］。也有研究表明，肝移植術后GVHD的發(fā)生可能與患者的原發(fā)病有關，若患有自身免疫性肝炎、酒精性肝病和肝細胞癌等疾病，則 GVHD 的發(fā)生率就會提高［4］。Mawad 等［8］的研究表明，多器官聯合移植患者很容易發(fā)生GVHD，另外，其臨床表現嚴重且患者預后很差。

1.3 發(fā)病機制：目前對于GVHD的發(fā)病機制尚無統(tǒng)一定論。近幾年流行Starzt提出“雙向移植排斥理論”［9］。即供肝血液再通后，供肝內的白細胞進入受者體內，隨血流廣泛分布，于此同時受者體內的白細胞也會進入供肝系統(tǒng)。受者的免疫細胞和宿主中的過客白細胞同時被激活并擴增，形成嵌合體，從而引起組織損傷。

2 診斷及治療

由于肝移植術后GVHD早期缺乏典型特異性臨床癥狀和體征，因此很容易被誤診為感染和藥物毒性反應。國內文獻報道使用最多的是Triulzi等［10］的三點診斷標準： ① 患者出現皮疹、 發(fā)熱、 腹瀉“三聯癥”等特征性臨床癥狀和體征;② 受累及器官的病理學檢查、微生物培養(yǎng)等； ③ 發(fā)現外周血中或受累及器官有供體淋巴細胞存在的證據如檢測到供體淋巴細胞DNA或HLA等。另外，雖然嵌合體檢測是確診GVHD可靠的依據，但仍然需要結合臨床檢查如病理學檢查、骨髓象、微生物培養(yǎng)等進行判斷，從而最終診斷GVHD［11］。

肝移植術后GVHD的治療方案國內外學者尚未達成共識，主要措施是預防GVHD的發(fā)生，快速診斷并及時確認疾病，盡早進行對癥支持治療并預防感染［12］。最初 Greinix等［13］提出 GVHD 的系統(tǒng)治療方法為：應用糖皮質激素、聯合使用免疫抑制劑和丙種球蛋白、體外光置換療法及生物制劑等聯合治療方法。但后期學者研究表明，應適當地減少或停用免疫抑制劑，使用抗感染藥物有助于提高治療肝移植GVHD的成功率［14］。另有研究表明，當肝功能受到嚴重損害時，應使用必要的人工肝進行支持治療，以緩解患者病情［15］。

3 臨床觀察與護理

3.1 皮膚的觀察護理

3.1.1 皮疹的臨床觀察：皮膚病變是肝移植術后GVHD出現的最常見首發(fā)癥狀［7］，同時也可起到排斥的預警作用［16］。皮膚表現為紅斑或紅色斑丘疹，壓之可褪色?；颊叩男夭亢皖^頸部最易受累及，隨后逐漸擴展至全身，患者常伴有明顯的瘙癢，甚至出現大皰性皮疹。發(fā)病初期易被認為是大劑量激素引起的單純性皮膚問題，患者及家屬缺乏疾病相關知識易忽視，因此，每次操作與患者的接觸交談時，必須具有敏銳的觀察力，捕捉細微的變化，密切觀察皮疹出現的時間、部位、顏色、面積、形態(tài)及其發(fā)展速度，及時記錄和描述，為后續(xù)治療提供準確信息。

3.1.2 皮疹的日常護理：肝移植術后GVHD患者一旦出現皮疹癥狀，保持患者衣物及被服柔軟、干燥、寬松、潔凈，保持皮膚清潔、干燥，及時清理脫落皮屑。指導患者勿撓抓皮膚，日常用溫水清潔皮膚，禁用酒精擦浴、堿性肥皂及任何化學清潔劑制品。皮疹部位禁止靜脈穿刺、避免冷熱刺激及粘貼膠布。靜脈穿刺處禁止使用貼膜，深靜脈置管處應使用無菌紗布遮蓋。使用氣墊床。給患者翻身活動時動作應輕柔，避免使用拖、拉、拽等大動作以免繃緊皮膚從而造成皮膚損傷。

3.1.3 皮膚破潰的護理：因免疫力低下引發(fā)的全身感染是導致患者死亡的主要原因之一。病室保持適宜溫濕度，每日紫外線消毒，用消毒液擦拭桌面、物品、床、椅子等所有患者接觸的物體，實施嚴密保護性隔離。需注意保持破潰面干燥，減少破潰面因患者翻身及活動時與被褥或衣物的摩擦，同時用碘伏輕輕涂抹，采取暴露療法預防皮膚破潰面形成新的感染灶［17］。當皮疹好轉發(fā)現有表皮大面積剝脫時，不能用手提拉表皮。待脫落后可用無菌液狀石蠟棉球輕擦剝離面，待其軟化后用消毒剪刀剪除［18］，再以無菌凡士林紗布覆蓋。王申等［19］應用生理鹽水棉簽擦拭鼻黏膜糜爛處，再輕涂少許無菌石蠟油以避免鼻內結痂而影響呼吸，陰囊處皮膚破潰處給予粒細胞集落刺激因子藥液外敷。實時觀察其他區(qū)域皮膚，評估是否具有新發(fā)皮損或者發(fā)生皮膚感染的可能性。皮疹好轉后， 需注意觀察患者皮膚脫屑、結痂、色素沉著等一系列變化。

3.1.4 皮膚活檢管理：臨床上通過病理活檢確定來源于供體的淋巴細胞在受體皮膚中的浸潤情況并區(qū)分皮膚受損是由藥物反應還是病毒感染所致。用物準備齊全，做好溝通解釋，簽署知情同意書，嚴格消毒，嚴格無菌操作。

3.2 發(fā)熱的觀察護理：GVHD中引起發(fā)熱的原因仍不明確，往往易與移植術后感染相混淆。肝移植術后GVHD發(fā)熱常常并發(fā)皮疹［20-21］。對于此類患者需密切監(jiān)測術后體溫、呼吸、脈搏、血壓以及出入液量。記錄體溫卡、發(fā)熱持續(xù)時間及并發(fā)癥。

創(chuàng)造溫和適宜病室環(huán)境，適時穿衣蓋被，寒戰(zhàn)時給予保暖。患者高熱時建議其臥床休息并做好口腔護理。另外，可使用物理或藥物等方法進行降溫。用冰袋物理降溫時， 放置在無皮疹且大血管豐富處，注意更換冰袋。藥物降溫時，避免短時間內大幅度降溫，降溫后應及時補充液體。為避免患者皮膚繼發(fā)感染，當患者出汗后應及時更換被服，以保持皮膚的清潔干燥。

3.3 消化道癥狀的觀察護理：由于肝移植術后早期常采取促進患者腸道功能恢復措施，同時部分患者使用免疫抑制劑后出現胃腸道反應，故GVHD出現消化道癥狀時極易被混淆，輕者表現為惡心、嘔吐、食欲減退等腹瀉癥狀。腹瀉常常出現于皮疹與發(fā)熱之后，嚴重者可出現急性腸黏膜炎，導致嘔血、便血癥狀。

部分患者早期出現口腔潰瘍、咽部疼痛，甚至吞咽困難，了解潰瘍的大小，注意觀察口腔黏膜顏色和舌苔變化。每次餐前用清水漱口，餐后用利多卡因、碳酸氫鈉、雙氧水交替漱口［22］，漱口時鼓動兩頰及唇部。為了防止發(fā)生嘴唇皸裂，唇部每日常規(guī)涂抹無菌石蠟油［23］。同時給予溫熱、低脂、低纖維以及無刺激的流質類食物。烹調方式應以燉、蒸、煮和燴等為主，并注意飲食衛(wèi)生。禁止食用產氣類食物，如紅薯、豆類、玉米等［24］。

3.4 骨髓抑制的臨床觀察：骨髓抑制一旦發(fā)生就不可逆轉，其出現的時間也較晚。大部分患者早期表現為白細胞和血小板減少，后期各系血細胞逐漸減少，并伴隨嚴重的再生障礙性貧血及免疫功能低下，患者最終死于各種感染［12，25］。

患者出現骨髓抑制時，機會感染率大大增加。肝移植術后GVHD患者主要死于骨髓抑制時出現的感染或感染導致的多器官功能衰竭［26］。此時應加強對患者血常規(guī)的監(jiān)測，患者出現貧血癥狀時分次給予小劑量輸血和間歇吸氧［27］。另外，可給予輸血或骨髓增生藥物等對癥支持治療，注意患者是否有出血表現。

3.5 營養(yǎng)支持：肝移植受者術前常出現營養(yǎng)不良情況，手術打擊又加重了蛋白質的丟失和負氮平衡，有效的營養(yǎng)對癥支持治療，能夠提高患者抵抗力、防治感染和內出血等并發(fā)癥。圍術期間及消化道反應期使用腸外營養(yǎng)（PN）進行營養(yǎng)支持。另外，注意患者水、電解質及酸堿的平衡。

3.6 肝功能的觀察：肝移植術后發(fā)生GVHD時，移植肝早期通常被認為是“自己”組織從而避免了免疫系統(tǒng)的攻擊［28］，因此肝功能正常。但當患者出現嚴重感染、消化道出血、多臟器功能衰竭時，可引起肝功能的異常。此時，應嚴密監(jiān)測患者肝功能情況并觀察患者有無厭食、疲倦及皮膚鞏膜黃染等肝功能受損的癥狀。

3.7 心理支持：肝移植術后一旦發(fā)生GVHD，患者將承受軀體及心理巨大的痛苦，導致患者出現恐懼、抑郁、憤怒、等不良情緒，甚至絕望。家屬對于患者所出現的情況也會產生較強的負面情緒，不利于臨床治療和康復。對患者進行心理支持，可使患者建立良好的心理狀態(tài)，改善其預后質量。劉薪等［29］通過對6例肝移植術后GVHD患者實施心理支持、健康教育、社會支持等護理干預措施使患者情緒得到較大改善。

4 小結與展望

肝移植術后GVHD的發(fā)病率較低，但由于臨床癥狀和體征無明顯特異性，故護理人員加強對該疾病的認識，早期評估積累臨床經驗，有助于早期干預和治療以改善GVHD的預后。GVHD是肝移植術后一大難題，有待于進一步的探討和研究。