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        肝移植術(shù)后膽道狹窄的介入治療

        2016-11-12 01:03:32陳光高海軍王浩溫連芳天津市第一中心醫(yī)院放射科天津300192
        實(shí)用器官移植電子雜志 2016年4期
        關(guān)鍵詞:肝移植球囊膽道

        陳光,高海軍,王浩,溫連芳(天津市第一中心醫(yī)院放射科,天津 300192)

        20世紀(jì)90年代以前,肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)30%~50%, 病死率為20%~30%,是影響肝移植患者長期存活及導(dǎo)致移植肝臟丟失的最主要原因之一[1],因此,被肝移植先驅(qū)Roy Calne稱為“阿喀琉斯之踵”(Achilles heel)[2]。膽道狹窄是移植術(shù)后主要并發(fā)癥,盡管微創(chuàng)介入方法已經(jīng)取代了傳統(tǒng)外科手術(shù)膽道重建成為一線治療方法[3],但是較高的復(fù)發(fā)率、較長的治療周期仍是困擾此類膽道狹窄治療的難點(diǎn)。為此,肝移植術(shù)后膽道狹窄的防治被視為進(jìn)一步提高移植物存活率和遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵。

        1 臨床情況

        肝移植術(shù)后膽道狹窄根據(jù)其發(fā)生部位、發(fā)生時(shí)間的不同,其原因也有所不同。

        1.1 吻合口狹窄:文獻(xiàn)報(bào)道肝移植術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)病率為13%~19%[4-5],術(shù)后1年、5年、10年膽道吻合口狹窄的累積發(fā)病率分別為6.6%、10.6%和12.3%[6]。術(shù)后早期吻合口狹窄多與手術(shù)技術(shù)相關(guān),如縫合的材料、方法以及縫合的局部張力等,另外,局部膽瘺也是造成膽道吻合口早期狹窄主要原因之一。術(shù)后晚期吻合口狹窄則主要是由于鄰近吻合口供、受體膽管缺血造成纖維瘢痕愈合造成的[4-6]。

        1.2 非吻合口狹窄:發(fā)病率為5%~25%。主要病因包括術(shù)后早期形成肝動(dòng)脈狹窄/血栓,較長的冷、熱缺血時(shí)間、肝內(nèi)膽管再灌注損傷、免疫排斥反應(yīng)以及巨細(xì)胞病毒(CMV)感染等[7-9]。肝移植術(shù)后膽道狹窄既可無任何臨床癥狀和體征,也可表現(xiàn)為黃疸、肝功能損害和膽管炎表現(xiàn)。但是無論何種臨床表現(xiàn)都并非膽道并發(fā)癥特有。

        膽道造影是診斷膽道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn),能夠準(zhǔn)確顯示膽管管腔的大小、形態(tài)、分布以及膽道狹窄的部位、程度。磁共振膽胰管成像(MRCP)是最近發(fā)展起來的一種無創(chuàng)性膽道檢查手段。該檢查可以顯示膽樹全貌,對肝內(nèi)外膽管有無狹窄或擴(kuò)張、發(fā)生的部位及程度、膽泥淤積和膽瘺的診斷具有較高的敏感性和特異性。另外,在MRCP檢查的同時(shí)還可以對移植肝實(shí)質(zhì)、血管結(jié)構(gòu)及肝外其他病變進(jìn)行觀察和診斷。但MRCP也存在一定的不足,如過高估計(jì)狹窄的程度、鑒別吻合口周圍局限性腹腔積液與膽瘺形成的膽汁淤積有一定困難、具有一定的假陽性和假陰性率等。

        螺旋CT薄層增強(qiáng)檢查已廣泛用于移植術(shù)后肝實(shí)質(zhì)及血管結(jié)構(gòu)的隨訪觀察,可清晰顯示肝移植術(shù)后肝內(nèi)膽汁瘤的位置、范圍,肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張、狹窄、結(jié)石等。但由于許多肝移植患者即使膽管高度狹窄,也不出現(xiàn)遠(yuǎn)端膽管的擴(kuò)張,故CT往往很難診斷不伴有膽管擴(kuò)張的膽管狹窄,另外,由于在CT檢查中膽泥密度與膽汁的密度接近,因此,CT對于膽泥淤積很難做出正確的診斷。

        2 介入放射學(xué)治療

        隨著介入放射學(xué)和內(nèi)鏡介入治療技術(shù)的更新進(jìn)步,介入治療方法已經(jīng)成為肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的一線治療方法[10-21]。介入治療入路通常選取經(jīng)內(nèi)鏡入路和經(jīng)皮經(jīng)肝入路兩種方式,前者主要應(yīng)用于成人肝移植膽道端端吻合術(shù)后膽道狹窄的治療,后者則主要應(yīng)用于膽腸吻合肝移植患者、兒童肝移植患者及內(nèi)鏡介入治療失敗的患者。

        2.1 吻合口狹窄:傳統(tǒng)介入治療流程:建立通過狹窄段的路徑(PTCD或ERCP),然后對狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張,傳統(tǒng)選用普通球囊,直徑通常超過狹窄周圍正常膽管直徑的20%~30%,如成人膽總管選用10~14 mm球囊導(dǎo)管,兒童膽總管或成人肝內(nèi)膽管狹窄選用4~8 mm球囊導(dǎo)管。擴(kuò)張時(shí)間1~20分鐘,重復(fù)擴(kuò)張幾次。然后造影復(fù)查療效滿意后,跨越狹窄段留置6~16 F引流管,定期(1~3 個(gè)月)復(fù)查膽道造影并更換引流管。一旦發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄復(fù)發(fā),應(yīng)重復(fù)進(jìn)行球囊擴(kuò)張治療。如復(fù)查療效滿意,則行閉管實(shí)驗(yàn),滿意后拔除引流管。如果經(jīng)過3次擴(kuò)張仍不能取得滿意的療效, 再增加擴(kuò)張的次數(shù)并不能改善治療的效果,應(yīng)積極考慮其他的治療方法,如手術(shù)膽道重建。

        擴(kuò)張治療成功標(biāo)準(zhǔn):① 殘留狹窄療效≤30%;② 膽道造影顯示對比劑通過順利;③ 肝內(nèi)膽管無明顯擴(kuò)張。閉管實(shí)驗(yàn)成功標(biāo)準(zhǔn):① 閉管期間無黃疸、發(fā)熱等膽道梗阻癥狀出現(xiàn);② 肝功能相關(guān)指標(biāo)維持正常;③ 膽道造影未見狹窄復(fù)發(fā)。

        傳統(tǒng)介入治療方法的成功率為60%~88%,平均治療次數(shù)為2.3~3.8次,治療周期為3.1~16個(gè)月,其并發(fā)癥的發(fā)生率為4.2%~24%,1年、5年通暢率分別為84%和74%[14-15]。長時(shí)間留置粗大引流管一方面會(huì)引發(fā)膽管炎和膽泥形成,另一方面會(huì)造成患者的不適和生活質(zhì)量下降。采用多條平行引流管、同軸引流管和折疊引流管技術(shù)加強(qiáng)對吻合口狹窄的支撐,可取得較好的效果,Gwon等[16]通過采取一條8.5 F引流管與一條14 F引流管尾端同軸,前端平行支撐狹窄段膽道,既降低了引流管直徑,又?jǐn)U大了狹窄段支撐直徑,復(fù)發(fā)率僅為9%。

        還有使用切割球囊聯(lián)合普通球囊對吻合口狹窄進(jìn)行擴(kuò)張治療的報(bào)道:首先以6~8 mm切割球囊對狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張,再以8~10 mm普通球囊進(jìn)行后擴(kuò),再留置引流管隨訪觀察。Saad等[17]報(bào)道了27例患者,其中12例為首次治療患者,10例復(fù)發(fā)膽道狹窄患者,5例普通球囊擴(kuò)張無效患者,平均治療1.8次,其結(jié)果明顯優(yōu)于既往文獻(xiàn)報(bào)道。有研究表明,采用藥物涂層球囊導(dǎo)管治療移植術(shù)后吻合口狹窄效果良好,隨訪觀察24個(gè)月,13例患者中僅1例復(fù)發(fā),并且治療平均次數(shù)僅為(1.7±1.1)次[18]。

        關(guān)于支架的使用,特別是金屬裸支架的使用,文獻(xiàn)顯示其長期結(jié)果尚不理想,這是由于支架常常會(huì)因?yàn)槟懩嗟挠俜e而部分或完全閉塞,有賴于反復(fù)地通過其他介入技術(shù)保持支架的的長期通暢性,而且由于金屬裸支架難以取出,一旦需要進(jìn)行手術(shù)治療或再次肝移植時(shí),會(huì)加大膽道重建的難度。近年來很多報(bào)道使用可回收覆膜支架代替金屬裸支架,放置后定期(3個(gè)月左右)取出并視狹窄改善情況更換支架,但其結(jié)果不盡如人意。

        2.2 非吻合口狹窄[5,7,9,13,20-21]:肝移植術(shù)后非吻合口狹窄的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,介入治療方法包括球囊擴(kuò)張+引流管引流、膽泥/膽石的去除,并且需要同時(shí)配合利膽和抗炎治療。同吻合口狹窄相比,非吻合口狹窄的治療時(shí)間及療效明顯較差。有高達(dá)50%的非吻合口狹窄患者需終身留置引流管或最終因肝衰而再次肝移植。Nakamura等[20]根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)將非吻合口膽道狹窄分為彌漫型膽管狹窄、肝門部膽管狹窄累及雙側(cè)膽管和肝門部單側(cè)膽管狹窄三種類型,研究顯示前兩種類型的肝內(nèi)膽管狹窄介入治療效果不佳。Buis等[21]根據(jù)膽道狹窄累及的范圍將非吻合口狹窄分為A~D級(jí)(圖1),C、D級(jí)分別代表了2級(jí)肝內(nèi)膽管和末梢肝內(nèi)膽管的受累,提示治療困難和預(yù)后不良。

        圖1 Buis非吻合口膽道狹窄分型

        總之,對于肝移植術(shù)后膽道狹窄,介入治療為首選治療方法,吻合口狹窄治療療效明顯優(yōu)于非吻合口狹窄。但吻合口狹窄的傳統(tǒng)介入治療方法存在治療周期長、易復(fù)發(fā)等不足,雖然切割球囊、覆膜支架等新技術(shù)已開始應(yīng)用于治療吻合口狹窄,但其療效結(jié)果還需長期的觀察。

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