王浩，陳光，高海軍，伊正甲，溫連芳，王鵬輝，楊頤馨，張莉（天津市第一中心醫(yī)院放射科，天津 300192）

肝移植已經(jīng)成為目前治療終末期肝臟疾病的唯一有效的手段，為終末期肝病患者帶來了福音，肝移植術(shù)后門靜脈血流不足的危害性較大，甚至可以導(dǎo)致移植肝功能喪失和患者死亡。導(dǎo)致門靜脈血流量不足的原因主要是門靜脈狹窄，我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后殘留脾腎分流也可以導(dǎo)致門靜脈血流不足［1］。本研究通過對肝移植術(shù)后3例肝移植術(shù)后殘留脾腎分流患者的臨床資料進行回顧性分析，就經(jīng)靜脈逆向介入治療在肝移植術(shù)后殘留脾腎分流治療中的應(yīng)用進行初步探討，現(xiàn)將研究內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：回顧性分析2015年8月—2016年2月于天津市第一中心醫(yī)院進行肝臟移植術(shù)后發(fā)生殘留脾腎分流的3例患者的臨床資料，3例患者均為男性，全部接受全肝移植； 年齡為45～56歲，中位年齡為49.5歲；根據(jù)介入手術(shù)的先后順序?qū)⑦@3位患者分別定義病例1、病例2、病例3。3例患者主要表現(xiàn)為肝功能異常，超聲結(jié)果提示門靜脈血流不足，增強CT顯示存在脾腎分流，病例1合并門靜脈吻合口狹窄，病例3肝內(nèi)外門靜脈纖細。

1.2 介入治療方法：所有患者均首先行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈造影，經(jīng)右側(cè)腋中線入路，于透視下以21G穿刺針經(jīng)皮、經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門靜脈系統(tǒng)；穿刺成功后，首先以0.018 in（1 in＝2.54 cm）導(dǎo)絲送入門靜脈主干，然后以擴張鞘交換0.035 in導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲將5 F血管鞘置入門靜脈；將導(dǎo)管送入腸系膜上靜脈或脾靜脈行門靜脈造影，觀察是否存在狹窄并測量狹窄段長度、狹窄段供體側(cè)正常門靜脈主干直徑及肝內(nèi)門靜脈、門靜脈主干、腸系膜上靜脈及脾靜脈，并觀察脾腎分流走行及腎靜脈端開口位置；若門靜脈吻合口存在狹窄，選擇合適的球囊導(dǎo)管和內(nèi)支架（球囊及支架直徑≥鄰近肝外正常門靜脈主干直徑10%～15%，支架長度應(yīng)超過狹窄段），對狹窄段血管行血管成形術(shù)治療。再次造影復(fù)查并測定壓力，若分流量仍然影響門靜脈灌注，則穿刺右側(cè)股靜脈，以Cobra導(dǎo)管插管至左側(cè)腎靜脈，并以導(dǎo)絲導(dǎo)引進入脾腎分流道遠端造影，選擇合適放置封堵器的位置，并測量該處分流道直徑，封堵器的直徑應(yīng)大于該處分流道直徑的20%～30%，以防止封堵器移位，以房間隔封堵器（先健公司）封堵脾腎分流靜脈遠端。最后將導(dǎo)管置于門靜脈主干造影并測壓。其中病例1是本研究施行的第一例脾腎分流道封堵術(shù)，在以房間隔封堵器封堵脾腎分流道之前以球囊堵塞左腎靜脈并行門靜脈造影，確認封堵有效后再行分流道封堵。病例3由于術(shù)前門靜脈纖細，在行間接門靜脈造影之后再行門靜脈穿刺。

1.3 門靜脈狹窄診斷標準：血管造影顯示門靜脈狹窄程度＞50%和/或存在明顯曲張側(cè)支靜脈，狹窄段兩端壓力梯度＞5 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），判定為門靜脈狹窄［2］。

1.4 治療效果評價：脾腎分流道血流消失，肝內(nèi)門靜脈顯影良好，肝內(nèi)門靜脈、脾靜脈及腸系膜上靜脈無壓力梯度判定為治療成功。術(shù)后門靜脈血流量較術(shù)前增加且肝功能指標明顯改善判定為臨床有效。介入治療后殘存狹窄程度≤30%，狹窄段兩端壓力梯度≤5 mmHg時，判定為門靜脈狹窄治療成功。

1.5 觀察內(nèi)容：所有患者均隨訪至2016年2月，隨訪時間為3～6個月?；颊叱鲈汉螅?個月每個月復(fù)查1次超聲多普勒， 此后每3個月復(fù)查1次，出院6個月后每6個月復(fù)查1次，必要時行腹部增強CT檢查。對患者的臨床資料、影像隨訪資料、介入治療的并發(fā)癥和患者預(yù)后等情況進行觀察。

2 結(jié) 果

這3例患者經(jīng)靜脈逆向封堵脾腎分流道治療的技術(shù)成功率為100%。所有患者均使用一個封堵器，使用的封堵器規(guī)格分別為20 mm、25 mm和30 mm，病例1、病例2、病例3的術(shù)前術(shù)后CT以及術(shù)中數(shù)字減影血管造影（DSA）表現(xiàn)分別如圖1、圖2、圖3所示。本組患者未出現(xiàn)其他與門靜脈穿刺及經(jīng)靜脈逆向封堵脾腎分流道相關(guān)的并發(fā)癥。隨訪期間，病例1的門靜脈血流速度由術(shù)前的21 cm/s增加到術(shù)后1個月時的47.1 cm/s；病例3的門靜脈血流由術(shù)前的小于10 cm/s增加到術(shù)后1個月時的31 cm/s，并且門靜脈直徑由術(shù)前的小于0.8 cm增加到術(shù)后1個月時的1.1 cm，病例2雖然發(fā)生移植物失功，但門靜脈流速仍然由術(shù)前的21.4 cm/s增加到術(shù)后1個月的47.7 cm/s。病例1和病例3的肝功能由術(shù)前的15分和13分降低到術(shù)后1個月的8分和9分（Child-Pugh評分）。病例2由于膽道并發(fā)癥引發(fā)移植無失功，不對其肝功能進行分析。術(shù)后1周內(nèi)病例2和病例3出現(xiàn)一過性腹腔積液。

圖1 病例1的DSA表現(xiàn)

圖2 病例2的 DSA表現(xiàn)及術(shù)前術(shù)后CT

圖3 病例3的 DSA表現(xiàn)

3 討 論

終末期肝硬化是肝移植的最佳適應(yīng)證，肝硬化后由于門靜脈高壓的原因，食管胃底的曲張靜脈往往會匯入左腎靜脈形成門-腔分流道，肝移植術(shù)技術(shù)要求高，難度大和和手術(shù)風(fēng)險大，很多患者都有手術(shù)史，且脾腎分流靜脈管壁薄、管腔大、位置深、血流量大，肝移植術(shù)中處理脾腎分流靜脈風(fēng)險較大。因此肝移植術(shù)后個別患者仍可能殘留脾腎分流。肝移植術(shù)后發(fā)生門靜脈吻合口狹窄合并脾腎分流則門靜脈血流會更受影響。病例1為一例二次肝移植術(shù)殘留脾腎分流道且合并門靜脈吻合口狹窄的病例。

肝移植術(shù)后門靜脈血流不足的首要原因是門靜脈狹窄，而殘留脾腎分流容易被臨床忽視，其早期可無明顯臨床癥狀，其后出現(xiàn)肝功能異常，診斷有賴于影像診斷。3例患者均表現(xiàn)為肝功能異常，均有低白蛋白血癥，且超聲提示門靜脈血流不足，結(jié)合增強CT考慮為脾腎分流導(dǎo)致門靜脈血流不足引起的。經(jīng)靜脈逆向封堵是治療肝硬化導(dǎo)致的食管胃底-腎靜脈分流靜脈的有效方法［3-9］，包括以球囊逆向封堵脾腎分流道遠端后以硬化劑栓塞分流道和以封堵器逆向封堵脾腎分流道遠端兩種方法。肝移植術(shù)后殘留脾腎分流的病理基礎(chǔ)仍然是肝移植術(shù)前肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓，通過相關(guān)文獻的復(fù)習(xí)，在門靜脈穿刺造影并處理門靜脈狹窄之后，通過右側(cè)股靜脈逆向放置封堵器封堵脾腎分流道［10-12］。以封堵器經(jīng)靜脈逆向封堵脾腎分流道，具有以下優(yōu)點：① 有文獻報道，以球囊逆向封堵脾腎分流道遠端后以硬化劑進行栓塞，由于可能會導(dǎo)致腎小管功能紊亂甚至?xí)?dǎo)致急性腎功能衰竭，即使使用結(jié)合珠蛋白，仍然有15%的患者會出現(xiàn)血紅蛋白尿［6-9］，使用封堵器封堵脾腎分流道便不會引起因使用硬化劑致血紅蛋白釋放導(dǎo)致腎功能異常；② 往往有多條起自脾靜脈的曲張靜脈共同匯入脾腎分流道，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺同時封堵多條曲張靜脈難度相對比較大；③ 肝臟是一個實質(zhì)性器官，血供豐富，封堵器的推送器較為粗大，并且這了類患者由于門靜血流不足，凝血往往異常，經(jīng)皮經(jīng)肝治療后肝臟的出血風(fēng)險較大，而經(jīng)股靜脈穿刺點壓迫止血則較為容易；④ 脾腎分流靜脈通常很迂曲，并且分流靜脈管壁很薄，將粗大的推送器送入分流靜脈難度大，并且有出血風(fēng)險，分流靜脈一旦破裂，對于外科手術(shù)和介入止血來說都很棘手，經(jīng)股靜脈-左腎靜脈-脾腎分流靜脈遠端的路徑相對比較順暢，降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險，本研究中施行的3例患者均技術(shù)上成功并且沒有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

在分流靜脈封堵之后，患者的門靜脈壓力會有不同程度的增加，但病例1的門靜脈壓力由于門靜脈吻合口恢復(fù)通暢門靜脈主干的壓力反而較術(shù)前低，病例2和病例3由于門靜脈吻合口沒有狹窄，脾腎分流之后患者的門靜脈壓力較封堵之前明顯增加，這也就不難解釋病例2和病例3在術(shù)后1周內(nèi)為什么出現(xiàn)一過性腹腔積液。

該3例患者門靜脈血流在門靜脈恢復(fù)通暢和脾腎分流道封堵后明顯改善，超聲檢查顯示門靜脈的血流較封堵前明顯增加，并且病例3的門靜脈直徑由術(shù)前的小于0.8 cm增加到術(shù)后1個月時的1.1 cm，肝功能較術(shù)前也有明顯改善，病例1和病例3的肝功能由術(shù)前的15分和13分恢復(fù)到術(shù)后1個月的8分和9分（Child-Pugh評分），該3例患者的脾腎分流道封堵從來說技術(shù)上是成功的，從臨床上講是有效的。

病例1合并門靜脈吻合口狹窄，門靜脈介入治療技術(shù)早已廣泛應(yīng)用于肝硬化及晚期肝癌合并門靜脈病變的患者，Raby等［13］于1991年首先報道了將球囊擴張成形術(shù)用于治療肝移植術(shù)后門靜脈狹窄，此后經(jīng)皮肝穿刺門靜脈擴張成形術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用，目前已經(jīng)成為門靜脈吻合口狹窄首選的治療手段［14］，本中心有大量的門靜脈介入病例，積累的豐富的經(jīng)驗，針對肝移植術(shù)后門靜脈吻合口狹窄的患者，我們建議支架選擇應(yīng)盡可能短，一方面避免過多覆蓋門靜脈主干，以免對再次肝移植手術(shù)造成困難，另一方面由于發(fā)生門靜脈吻合口狹窄后受體側(cè)門靜脈往往會擴張，若支架過長則會導(dǎo)致部分支架“漂浮”在受體側(cè)門靜脈腔內(nèi)，容易導(dǎo)致門靜脈血栓形成；對于自膨式支架和球囊擴張式支架的選擇，筆者建議使用球囊擴張式支架［15］。

關(guān)于脾腎分流道封堵的時機選擇，關(guān)鍵在于是否造成了肝功能的損傷，對于已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀的患者，須馬上進行治療干預(yù)。如果同時存在門靜脈吻合口狹窄，我們建議在處理完門靜脈狹窄后再封堵脾腎分流道。

雖然我們對該3例患者的介入治療技術(shù)上成功率為100%，臨床有確切療效， 但是畢竟病例比較少，隨訪時間比較短，因此經(jīng)靜脈逆向封堵肝移植術(shù)后殘留脾腎分流靜脈的臨床療效還需要進一步研究。