袁莉，閆偉華，饒偉，薛欣，李如霞，朱孔娟，臧運金（.青島大學附屬醫(yī)院麻醉科，山東 青島 6600；.青島大學附屬醫(yī)院病理科，山東 青島 6600；.青島大學附屬醫(yī)院器官移植科，山東 青島 6600）

肝移植術患者創(chuàng)傷大、出血多、 凝血功能差，通常需要輸注大量異體血液制品［1］，以維持循環(huán)和內環(huán)境穩(wěn)定，而異體輸血可能引起傳染性疾病和免疫功能抑制等不良反應。術中自體血液回收、自體輸血已成為肝移植手術的重要措施之一，但其在腫瘤患者手術中的應用一直存在爭議，主要問題在于血液回輸后引起腫瘤細胞播散的危險。本研究對腫瘤患者血液回收、洗滌的自體血細胞形態(tài)及病理學方面有無腫瘤細胞進行了研究，結果報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象：原位肝移植患者124例，包括2014年56例，2015年65例，2016年3例，活體肝移植5例。其中腫瘤患者55例，占所有患者的44%，包括肝臟腫瘤、胃腫瘤、膽管腫瘤等。

1.2 麻醉方法：所有124例患者建立有創(chuàng)動脈血壓，監(jiān)測脈搏氧飽和度，全身麻醉，右頸內靜脈穿刺置入三腔管及肺動脈飄浮導管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、肺動脈壓（PAP）及肺毛細血管嵌壓（PAWP）。所有患者自切皮起應用自體血回收儀（Cell Saver 5或Cell Saver 5+）進行自體血回收?；颊呱硐落伇靥?，使用暖風機及輸液加溫儀，室溫調節(jié)在22～23°C，監(jiān)測患者鼻咽溫度或直腸溫度，盡可能保持正常體溫，避免低溫對患者凝血功能的不利影響。維持尿量＞0.5 ml/（kg·h），輸注等滲白蛋白林格液。腫瘤患者自體血僅在大量失血時回輸。大量失血是指成人出血速度達到150 ml/min，或出血速度達到1.5 ml（/kg·min）超過20分鐘，或3小時內丟失50%自身血容量。

1.3 監(jiān)測指標：術中應用自體血回收儀做血液回收，應用225 ml離心杯進行自體血回收，全自動清洗，每次得到血細胞比容0.50的自體血225 ml。采集每次回收后洗滌紅細胞液3 ml，送中心血站血液研究所及病理科進行血液涂片檢查及腫瘤細胞學檢查。

2 結 果

2.1 一般結果：本研究肝移植手術總數為124例，手術成功率100%，平均總住院天數為29天，圍術期病死率4.03%（5/124），患者一年累計存活率93%（8/124），心臟死亡器官捐獻（DCD）96例。術中出血600～30 000 ml不等， 輸注紅細胞0～78 U，新鮮冰凍血漿400～17 090 ml， 輸注冷沉淀0～1 600 U。術中ACT超過200秒者給予魚精蛋白拮抗殘余肝素。

2.2 回收血細胞形態(tài)學及病理學結果（表1，圖1）：全自動洗滌一次紅細胞容量225 ml，55例術前腫瘤患者中，有36例患者回收血量少未洗滌，另外19例患者進行自體血回收，其中，失血量＜1 000 ml的7例患者自體血未回輸，失血量＞1 000 ml的12例患者最終有10例回輸自體血，有2例因為術中切除肝臟腫瘤，懷疑腫瘤破裂最終未輸注自體血?；厥昭嚎偭?25～13 900 ml。有6例患者回收血液量多，洗滌次數超過5次。55例腫瘤患者最終有10例回輸自體血。

表1 19例患者送檢血樣次數、回收血量及洗滌次數

圖1 a：患者不同洗滌次數的血細胞涂片，患者第一次回收自體血洗滌紅細胞中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，罕見白細胞，箭頭所示為正常紅細胞；b：患者第二次回收自體血洗滌紅細胞中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，僅見少量白細胞，箭頭所示為典型中性粒細胞；c：患者第三次回收自體血洗滌紅細胞中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，僅見少量白細胞，箭頭所示為典型中性粒細胞；d：患者第四次回收自體血洗滌紅細胞中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，見少量白細胞，箭頭所示為擠壓的中性粒細胞（分葉核）；e：6例患者大量回收自體血后，洗滌紅細胞中有白細胞及可疑腫瘤細胞，但經過兩個醫(yī)院的病理科醫(yī)生會診后，排除腫瘤細胞，確定為白細胞，箭頭所示為擠壓的中性粒細胞（分葉核和三葉核）；f：6例患者大量回收自體血后，洗滌紅細胞中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞（蘇伊士染色×200）

肝細胞性肝癌在低倍光鏡下癌細胞可排列成小梁狀、實性巢狀、假腺樣或腺泡樣結構，細胞排列成3～4層厚的小梁或細胞索；高倍鏡下，癌細胞漿豐富，嗜酸性，核圓形。核仁清楚，癌細胞核漿比例明顯增大，常見明顯的異型性，癌細胞大小不一、形態(tài)怪異，包括畸形的瘤巨細胞，核深淺差別明顯，可單核或多核。偶見破骨細胞樣巨細胞。所有血樣涂片血細胞形態(tài)正常，病理學檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞?；剌斞?，由于手術后吸收熱量、帶管時間不等，手術患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等輸血并發(fā)癥無法詳細統(tǒng)計，患者無血紅蛋白尿，初步確定無溶血發(fā)生。

3 討 論

隨著外科和麻醉技術的不斷發(fā)展，目前，肝移植患者圍術期血制品的使用量大大減少，但相對于其他常規(guī)手術，肝移植圍術期血制品的需求量仍然較大。曹淑梅等［2］研究表明，肝移植術中采用自體血回輸，平均每例患者回輸自體濃縮紅細胞為（2 631±1 637） ml。一項大樣本前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，660例肝移植患者，平均血液回收量為5 086 ml（500～44 300 ml），平均回輸量為1 662 ml（ 36～13 630 ml）［3］。原位肝移植手術患者，術中采集術野及回收后血液各15 ml，分別檢測紅細胞功能，自體血回收后，紅細胞形態(tài)、結構、生理功能及流變學指標未見明顯不良影響［4］。術中應用回收式自體血回輸對其病毒載量無明顯影響，且病毒定量的改變率與回輸血量不相關，但仍需要大樣本的隨機化前瞻性研究證據支持，同時需要對照實驗排除脾臟血的影響。肝移植患者均為終末期肝病，凝血功能差，術中容易大量失血，異體輸血可能會增加腫瘤的復發(fā)率和病死率［5］。這可能與自然殺傷（NK）細胞和細胞毒T細胞的抑制，以及T抑制細胞的激活相關［6］。

由于腫瘤患者肝移植自體血回輸尚無最后定論，對于腫瘤患者，原則上不進行回輸。輸注異體血，尤其是輸血量大時會導致患者圍術期感染，降低移植器官的存活率，甚至導致多器官的功能衰竭和死亡。近年來，國內外的一些研究表明，腫瘤患者肝移植術中回輸自體血不增加腫瘤的復發(fā)率及生存率［6-9］，即肝移植后患者腫瘤復發(fā)與是否回輸自體血無關，腫瘤的復發(fā)與術前腫瘤的類型和分級有關，但其合理的術前評估系統(tǒng)有待進一步建立［10］。1項囊括11項研究，2 326例前列腺癌、肝癌、宮頸癌、胃腸道癌患者的Meta分析，認為術中自體血回輸預后并不遜色于異體輸血［6］。這些實驗多為回顧性研究和非隨機對照實驗［3，7］。應當考慮患者的異質性、腫瘤的類型和分期、術中輸血的具體情況，以及較長的隨訪期等因素。為了更有效地清除腫瘤細胞，推薦回輸自體血時應使用白細胞濾器［11］。Catling等［12］在血液回收后加用白細胞濾器，所有腫瘤患者陽性標本均未檢測到腫瘤細胞。這些數據表明，白細胞濾器能提高血液自體血回收機清除腫瘤細胞的能力，大的腫瘤細胞簇能夠以物理方式被濾網捕獲，小的腫瘤細胞簇和單個的腫瘤細胞則通過物理屏障或電荷吸附的方式被阻隔，降低腫瘤細胞回輸的風險［3］。Gwak 等［13］研究認為白細胞濾器存在閾值，當腫瘤細胞超過一定負荷時，就不能被完全清除，并認為這一閾值為1×105個/ml。Liang等［11］研究表明，在32例標本中，有腫瘤破裂的1例標本經白細胞濾器處理后仍檢測到了腫瘤細胞。這說明白細胞濾器的清除效能與血液中腫瘤細胞的負荷相關。某些可能導致回收血液中腫瘤細胞負荷增加，如術中腫瘤破裂、進展期癌癥，使用血液回收需謹慎［8］。

本研究全自動洗滌一次紅細胞容量為225 ml，55例術前腫瘤患者中，回收血液總量225～13 900 ml，有36例患者回收血量少未洗滌。有5例患者回收的血液量多，洗滌次數超過5次。隨著洗滌次數的增加，雖然有1份涂片中紅細胞團有可疑細胞， 但經過病理科醫(yī)生聯(lián)合診斷，排除腫瘤細胞的可能，全部送檢回收洗滌紅細胞血樣中均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞。

目前，許多城市“血荒”現(xiàn)象持續(xù)存在，對于腫瘤患者肝移植手術，國內外的通行做法是在術中應用血細胞回輸儀行自體血回收，并進行離心、洗滌，最終成為血細胞比容（Hct） 0.50～0.65的紅細胞懸液［14］。只有在大量失血和異體血供應相對不足時，為挽救患者生命才回輸洗滌的自體血液，另外加異體血輸注。肝移植患者圍術期應用舒萊等免疫抑制劑，圍術期大量異體血輸注除了可能導致急性排斥反應，還可能導致輸血相關性肺損傷、移植物抗宿主反應等不良后果，因此，大量失血患者有回輸自體血的適應證，本研究中有10例腫瘤患者回輸了自體血。由于青島大學附屬醫(yī)院肝臟移植科成立僅2年多時間，術后隨訪時間不長，回輸自體血是否增加腫瘤復發(fā)率，還需要后續(xù)的進一步研究，全自動清洗及白細胞濾器的聯(lián)合使用對提高患者的安全性很有必要。如果腫瘤手術，特別是惡性腫瘤肝移植手術中輸血幾乎不可避免，血液回收自體輸血是一種重要的選擇。

鑒于多個實驗研究的支持，包括英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）在內的機構都認為，術中血液回收自體輸血與白細胞濾器聯(lián)合使用的情況下，可用于惡性腫瘤手術。意大利輸血和免疫協(xié)會（SIMTI）建議術中血液回收自體輸血與白細胞濾器聯(lián)合使用，可以用于前列腺癌根治術、根治性膀胱切除術、肝癌切除術、肝移植術、婦科手術等［15］。

綜上所述，本研究中回收自體血無論從紅細胞形態(tài)學、腫瘤細胞病理學方面均提示是安全的，未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，用于大量失血的腫瘤肝移植患者，挽救了患者的生命。由于研究時間短，樣本量較少，隨訪時間短，仍需更大量的樣本進一步研究方能得出是否安全的結論。

（致謝：本文得到青島市中心血站血液研究所馮智慧所長及青島大學附屬醫(yī)院病理科閆偉華醫(yī)生的大力協(xié)助，在此致謝）。