張偉，張曦彤，田玉龍，王維偉，郝俊山，管宇珩（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入放射科，遼寧 沈陽 110001）

腎移植術(shù)后發(fā)生移植腎動(dòng)脈吻合口假性動(dòng)脈瘤非常少見，其發(fā)生率為0.3%［1-2］。術(shù)后吻合口假性動(dòng)脈瘤易壓迫移植腎動(dòng)脈，導(dǎo)致腎缺血繼而引發(fā)腎功能喪失。如若動(dòng)脈瘤持續(xù)增大還可能導(dǎo)致破裂出血。外科手術(shù)包括假性動(dòng)脈瘤的修補(bǔ)和切除、移植腎和假性動(dòng)脈瘤的切除及自體靜脈旁路修復(fù)［3］，但再次手術(shù)的操作難度極大。

介入治療為移植腎吻合口假性動(dòng)脈瘤提供了新的治療方法?？煞譃閮煞N：一種是利用覆膜支架將移植腎和動(dòng)脈瘤隔絕開，治療動(dòng)脈瘤的同時(shí)也失去移植腎功能［4］；另一種類似于假性動(dòng)脈瘤的修補(bǔ)和切除，包括經(jīng)皮瘤內(nèi)凝血酶注射［5］、血管內(nèi)彈簧圈栓塞瘤體［6］及對(duì)吻支架重建［7］。本研究采用覆膜支架在移植腎動(dòng)脈“煙囪”技術(shù)，成功治療了3例腎移植術(shù)后假性動(dòng)脈瘤患者，有效隔絕了動(dòng)脈瘤又保留了移植腎的血供，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料： 2015年6月—2015年10月，經(jīng)彩超、CT等影像明確診斷為腎移植后假性動(dòng)脈瘤患者（均為移植腎動(dòng)脈與右側(cè)髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合）3例（圖1）。2例女性、1例男性;年齡為44～53歲,平均年齡為49歲。病程為1.3～3個(gè)月（平均2個(gè)月）。1例患者表現(xiàn)為因瘤體破裂引起腹痛，伴腎功能不全；另2例主要表現(xiàn)為術(shù)后肌酐持續(xù)升高。

圖1 a：術(shù)前CTA顯示髂外動(dòng)脈與移植腎動(dòng)脈吻合口部巨大假性血管瘤形成；b：介入治療術(shù)中造影證實(shí)髂外動(dòng)脈與移植腎動(dòng)脈吻合口部巨大假性血管瘤形成

1.2 治療方法：① 動(dòng)脈造影。以Seldinger法穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈， 分別置入導(dǎo)管鞘。行主-髂動(dòng)脈造影，明確右髂動(dòng)脈、移植腎動(dòng)脈解剖及動(dòng)脈瘤位置、數(shù)目、大小等情況。造影后，經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管推注肝素鈉行全身肝素化（肝素鈉100 U/kg）。② 經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈采用“翻山”技術(shù)將導(dǎo)絲越過右髂動(dòng)脈-移植腎動(dòng)脈吻合段，進(jìn)入遠(yuǎn)端股動(dòng)脈；再于右股動(dòng)脈導(dǎo)管鞘送入導(dǎo)絲，通過移植腎-右髂動(dòng)脈吻合部位進(jìn)入到移植腎內(nèi)動(dòng)脈分支。③ 經(jīng)左、右雙側(cè)股動(dòng)脈置入的導(dǎo)絲，分別送入一枚直徑與長度規(guī)格適宜的覆膜支架。使兩支架遠(yuǎn)心端在吻合口下方2～3 cm范圍內(nèi)位于同一水平，而兩支架的近心端則均跨越吻合口部，分別位于右髂動(dòng)脈和移植腎動(dòng)脈內(nèi)。準(zhǔn)確定位后，同時(shí)釋放這兩枚支架。④ 球囊后擴(kuò)張。為保證支架植入后充分張開，可分別引入一枚與支架直徑相匹配的球囊進(jìn)行后擴(kuò)張。⑤ 再次造影，證實(shí)動(dòng)脈瘤被完全封堵，腎動(dòng)脈血供良好。植入支架系統(tǒng)均為美國GORE公司產(chǎn)品（Viabahn），其中，髂動(dòng)脈支架直徑為8 mm，長度為50 mm或100 mm；移植腎動(dòng)脈支架直徑為5 mm或6 mm，支架長度均為50 mm。

1.3 術(shù)后處置及隨訪：術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉抗凝3天，繼以口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d抗血小板治療（聯(lián)合應(yīng)用3～6個(gè)月）。術(shù)后密切觀察患者的臨床體征及尿量變化?；颊唠S訪采用門診復(fù)查CT血管造影（CTA）方式。隨訪時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月、 3個(gè)月、6個(gè)月和1年。

2 結(jié) 果

3例患者均成功采用“煙囪”技術(shù)置入髂動(dòng)脈和移植腎動(dòng)脈覆膜支架，無介入操作相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后即刻造影顯示吻合口動(dòng)脈瘤徹底隔絕，移植腎動(dòng)脈和髂動(dòng)脈血流通暢（圖2）。術(shù)前因動(dòng)脈瘤破裂腹痛的1例患者在術(shù)后疼痛明顯緩解，但15天后終因移植術(shù)后感染死亡。術(shù)前肌酐升高的2例患者術(shù)后則逐漸降低，隨訪至今狀況仍良好，復(fù)查CTA結(jié)果顯示動(dòng)脈瘤腔明顯縮小，移植腎血供良好，腎功能正常。

圖2 采用“煙囪”技術(shù)，于移植腎動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈分別置入覆膜支架，兩并行支架遠(yuǎn)端是在同一水平上，造影顯示吻合口部假性動(dòng)脈瘤被完全隔絕，腎動(dòng)脈血供良好

3 討 論

腎移植術(shù)后吻合口假性動(dòng)脈瘤發(fā)生和進(jìn)展可能與術(shù)中血管壁的損傷、縫合技術(shù)不佳及感染和免疫等因素有關(guān)，多數(shù)患者的臨床癥狀并不明顯［8-11］，而一旦出現(xiàn)明顯腹痛或少尿、腎功能不全，則必須引起重視。如假性動(dòng)脈瘤發(fā)生在移植術(shù)后早期，其臨床變化有時(shí)會(huì)被誤認(rèn)為是移植術(shù)后排斥反應(yīng)而不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理［7］。

傳統(tǒng)外科手術(shù)是移植腎吻合口假性動(dòng)脈瘤的重要治療手段，但由于移植術(shù)后腎周圍組織粘連難以分離，且吻合口處瘤壁主要為纖維結(jié)締組織，手術(shù)分離時(shí)極易引起大出血，因此，多數(shù)患者施行移植腎聯(lián)合動(dòng)脈瘤的切除治療［12］。

隨著介入放射學(xué)的發(fā)展和新器械的研發(fā)，研究人員嘗試用介入技術(shù)來治療移植腎假性動(dòng)脈瘤。1991年P(guān)arodi等［13］首次報(bào)道了覆膜支架應(yīng)用于動(dòng)脈瘤的治療并取得了成功，開創(chuàng)了介入治療動(dòng)脈瘤的新方法，同時(shí)也為移植腎假性動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)隔絕治療提供了理論基礎(chǔ)?！盁焽琛敝Ъ芗夹g(shù)的構(gòu)思最早是由Greenberg等［14］于2003年提出的。2008年由Ohrlander等［15］明確定義并應(yīng)將其用在主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)治療中，用于術(shù)中挽救被主動(dòng)脈覆膜支架覆蓋的重要分支。目前，該技術(shù)既用于胸主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)中保護(hù)主動(dòng)脈弓部的重要分支動(dòng)脈，也用于腹主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中重要內(nèi)臟動(dòng)脈的保護(hù)。“煙囪”技術(shù)的出現(xiàn)也為移植腎假性動(dòng)脈瘤的治療提供了新思路，即可以在隔絕動(dòng)脈瘤的同時(shí)保留移植腎的血供，是一種較為理想的治療方式。與分支支架和開窗支架相比，“煙囪”技術(shù)最大的優(yōu)點(diǎn)在于采用了臨床常用的覆膜支架，本研究采用的是Viabahn支架移植物系統(tǒng)，具有多種規(guī)格選擇，尤其適合于處理急癥病例。此外，該支架還具有優(yōu)良的柔順性，適于較為迂曲的移植腎動(dòng)脈當(dāng)中。

本報(bào)道中3例患者都是腎移植術(shù)后近期發(fā)現(xiàn)吻合口假性動(dòng)脈瘤，且動(dòng)脈瘤的直徑較大，其中1例已發(fā)生破裂，而另2例患者的腎功能也有受損表現(xiàn)，均需處理。其治療的適應(yīng)證目前尚無統(tǒng)一意見，有報(bào)道認(rèn)為臨床癥狀明顯的、瘤體大于2.5 cm、短期之內(nèi)顯著增大的、或者由感染導(dǎo)致的吻合口假性動(dòng)脈瘤均需要積極處理［8］。我們認(rèn)同上述的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況來選擇介入治療的方式，需要綜合考慮患者的身體狀態(tài)和血管解剖結(jié)構(gòu)。另外，血管的直徑及順應(yīng)性也是選擇“煙囪”支架技術(shù)治療時(shí)需要考慮的因素。對(duì)于特別迂曲的血管或直徑小于6 mm的血管，在使用覆膜支架時(shí)應(yīng)該慎重，這類血管條件下的治療可能會(huì)使血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增高［16］。而本研究中這3例患者術(shù)后均未發(fā)生血栓形成事件，可能與Viabahn支架移植物良好的柔順性和生物相容性有關(guān)。

需要注意的是，由于移植手術(shù)中所形成的移植腎動(dòng)脈-右髂外動(dòng)脈的成角關(guān)系，“煙囪”方式植入后的移植腎、右髂動(dòng)脈兩支架遠(yuǎn)端是在右側(cè)髂外動(dòng)脈內(nèi)并排排列，因此，介入術(shù)后移植腎動(dòng)脈（含支架）接受的血流為“逆向”灌注所得，即通過髂動(dòng)脈-移植腎動(dòng)脈兩者的動(dòng)脈壓力梯度來維持移植腎的血流灌注。從血流動(dòng)力學(xué)方面考慮，需要術(shù)后適當(dāng)控制患者血壓使其不宜太低，以免影響移植腎的灌注效果，或因血流速度減慢而增加包括支架在內(nèi)移植腎動(dòng)脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)建議在控制血壓的同時(shí)長期服用抗血小板藥物。

總之，覆膜支架的“煙囪”技術(shù)可在安全隔絕動(dòng)脈瘤的同時(shí)有效保留移植腎的血供。當(dāng)然，這種新的治療方法中遠(yuǎn)期療效尚需大樣本的隨訪觀察。