高海軍，陳光，王浩，伊正甲（天津市第一中心醫(yī)院放射科，天津 300192）

目前的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，肝移植膽管吻合口狹窄的發(fā)生率為2.5%～13%［1-3］。肝移植術(shù)后早期的膽管吻合口狹窄多與吻合技術(shù)相關(guān)，包括供、受體膽管不匹配，膽總管直徑過(guò)細(xì)，膽管過(guò)長(zhǎng)、過(guò)短等。術(shù)后晚期膽管吻合口狹窄的主要原因是吻合口纖維化、瘢痕或缺血［4-7］。晚期狹窄病變嚴(yán)重的纖維化，使得經(jīng)皮治療過(guò)程非常困難，尤其是狹窄的復(fù)發(fā)率較高［5-7］。傳統(tǒng)的治療方法是采用普通球囊擴(kuò)張狹窄病變1～3次并留置引流管支撐引流，其療效不盡如人意［5-9］。

切割球囊、冷凍球囊和支架等新技術(shù)為經(jīng)皮經(jīng)肝治療肝移植術(shù)后吻合口狹窄獲得更好的治療效果提供了希望［10-11］。肝移植術(shù)后應(yīng)用切割球囊擴(kuò)張治療膽管吻合口狹窄的安全性、有效性及術(shù)后膽瘺和出血等問(wèn)題備受關(guān)注。本研究的目的是對(duì)切割球囊結(jié)合普通球囊技術(shù)在治療肝移植術(shù)后膽管吻合口的安全性、有效性進(jìn)行評(píng)估和總結(jié)。

1 材料和方法

1.1 患者資料：回顧性分析2014年10月—2015年10月天津市第一中心醫(yī)院應(yīng)用切割球囊聯(lián)合普通球囊擴(kuò)張肝移植術(shù)后單純膽管吻合口狹窄/閉塞患者10例，其中男性8例，女性2例；年齡為34～64歲，平均（50.8±9.89）歲。本研究不包括小兒患者和非膽管吻合口狹窄患者。膽管造影證實(shí)為單純膽管吻合口嚴(yán)重狹窄。臨床表現(xiàn)：堿性磷酸酶升高5例；膽紅素升高3例，均以直接膽紅素升高為主；大便陶土樣變1例，大便顏色間斷變淺2例。

1.2 介入治療方法：具體治療方法見(jiàn)圖1。

圖1 介入治療方法流程圖

1.3 切割球囊：切割球囊是非順應(yīng)性球囊，球囊表面有4個(gè)刀片，刀片長(zhǎng)度為2 cm，深度為0.127 mm。切割球囊直徑為5～8 mm，桿長(zhǎng)135 cm，與0.457 mm導(dǎo)絲同軸。切割球囊擴(kuò)張時(shí)需要緩慢加壓，使其刀片與病變部位膽管壁充分接觸，其標(biāo)準(zhǔn)壓力為6個(gè)大氣壓，最大承受壓力為10個(gè)大氣壓。抽癟球囊時(shí)亦應(yīng)緩慢回抽，這樣可使刀片進(jìn)入球囊凹陷處，避免撤出時(shí)損傷正常膽管或刀片脫落至膽管內(nèi)。為了術(shù)者和患者的安全，當(dāng)球囊在患者體外時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查球囊的完整性。由于該球囊具有4個(gè)刀片，所以球囊旋轉(zhuǎn)小于90°才能夠切到8個(gè)切口。切割球囊直徑應(yīng)不超過(guò)正常主膽道（較細(xì)側(cè)），以免損傷膽管。

1.4 狹窄定義及效果判定：膽管吻合口較兩端膽管狹窄程度大于50%被定義為膽管吻合口嚴(yán)重狹窄。膽總管-膽總管吻合或右肝管-肝總管吻合兩端膽管直徑不匹配， 以膽管較細(xì)的膽管作為參考。

參照Sung等［11］報(bào)道，并結(jié)合本研究中病例的特點(diǎn)，根據(jù)膽管造影表現(xiàn)及肝功能指標(biāo)，療效判斷標(biāo)準(zhǔn)分為：① 治愈。膽道梗阻解除，引流管拔除，拔管后患者臨床癥狀消失的維持時(shí)間≥6個(gè)月。② 好轉(zhuǎn)。引流管不能拔除，但患者癥狀改善，黃疸指標(biāo)（膽紅素總量或直接膽紅素）較介入術(shù)前下降幅度≥30%，且下降維持時(shí)間≥3個(gè)月；或拔管后6個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)膽道梗阻。③ 無(wú)效。引流管不能拔除，黃疸指標(biāo)下降幅度＜30%或繼續(xù)上升，或下降幅度≥30%但持續(xù)時(shí)間＜3個(gè)月。

1.5 術(shù)后隨訪(fǎng)和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有患者隨訪(fǎng)至2016年2月，隨訪(fǎng)時(shí)間為5～16個(gè)月。患者帶管3～4個(gè)月行膽道造影及肝功能檢查，如肝功能正常且膽道造影膽管吻合口消失則拔管，否則更換引流管。對(duì)患者的臨床資料、影像隨訪(fǎng)資料、介入治療的并發(fā)癥、患者預(yù)后等情況進(jìn)行觀(guān)察。

2 結(jié) 果

10例患者中5例為親體肝右葉肝移植（右肝管-肝總管吻合），5例為尸肝全肝移植（膽總管-膽總管吻合）。10例患者中9例經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（PTBD）入路，1例經(jīng)T管竇道入路。膽管吻合口狹窄時(shí)間為肝移植術(shù)后3個(gè)月至10年6個(gè)月。6例首次通過(guò)狹窄或閉塞后即采用切割球囊結(jié)合普通球囊擴(kuò)張，帶管3～4個(gè)月后拔管；2例在普通球囊擴(kuò)張1～2次復(fù)發(fā)后采用切割球囊擴(kuò)張，分別帶管5個(gè)月和6個(gè)月后拔管；1例親體肝右葉肝移植術(shù)后3個(gè)月就出現(xiàn)膽管吻合口狹窄，經(jīng)普通球囊擴(kuò)張，留置引流管，帶管18個(gè)月后拔管，拔管后6年再次發(fā)生膽管吻合口閉塞，然后經(jīng)皮穿刺右前支及右后支肝管后仍未能通過(guò)膽管閉塞段，分別留在8F引流管行外引流，術(shù)后2周再次嘗試仍未能通過(guò)，然后結(jié)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）指引、導(dǎo)向，經(jīng)PTBD入路導(dǎo)絲導(dǎo)管導(dǎo)入至受體膽總管，以切割球囊結(jié)合普通球囊擴(kuò)張膽管吻合口狹窄段，并分別留置10F引流管，帶管6個(gè)月后拔管；1例二次肝移植術(shù)后患者，術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)膽管狹窄經(jīng)反復(fù)球囊擴(kuò)張和留置引流管支撐引流，帶管近3年才拔管，但拔管后2年再次出現(xiàn)膽管狹窄，經(jīng)PTBD入路以普通球囊進(jìn)行擴(kuò)張治療，但是狹窄仍復(fù)發(fā)，然后以切割球囊擴(kuò)張，狹窄仍復(fù)發(fā)，至今帶管12個(gè)月仍未拔管，具體情況見(jiàn)表1。

切割球囊平均直徑為6.11 mm（5～8 mm），傳統(tǒng)球囊平均直徑為8.44 mm（7～10 mm）。同一次擴(kuò)張傳統(tǒng)球囊均大于切割球囊。圖2為病例5，肝移植術(shù)后膽管吻合口閉塞膽管造影圖，經(jīng)6 mm切割球囊擴(kuò)張后再應(yīng)用10 mm球囊擴(kuò)張。

切割球囊結(jié)合普通球囊擴(kuò)張膽管吻合口狹窄的技術(shù)成功率為100%。臨床成功率為90%（9/10），其中1例患者帶管12個(gè)月復(fù)查膽管吻合口仍狹窄，繼續(xù)帶管支撐引流。9例成功拔管患者的帶管時(shí)間為3～6個(gè)月，平均帶管時(shí)間為（4.33±1.22）個(gè)月。

10例患者切割球囊結(jié)合普通球囊擴(kuò)張術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間為5～16個(gè)月，其中1例患者普通球囊多次擴(kuò)張后仍復(fù)發(fā)，聯(lián)合切割球囊擴(kuò)張后再次復(fù)發(fā)，至今帶管。術(shù)后隨訪(fǎng)過(guò)程中1例出現(xiàn)引流導(dǎo)管移位，未出現(xiàn)大出血，氣胸，感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

肝移植外周膽管狹窄（非吻合口），尤其是肝內(nèi)膽管狹窄，本質(zhì)原因是缺血或膽管炎［6-9，13-14］。膽管吻合口局部纖維化在膽管吻合口狹窄中并不是非常常見(jiàn)（占初始病變11%，占復(fù)發(fā)病變的27%），但是經(jīng)皮治療球囊擴(kuò)張治療易于復(fù)發(fā)，且治療周期長(zhǎng)［5-6］。切割球囊、冷凍球囊和支架等新技術(shù)可能提供更好的治療結(jié)果［10-11］。雖然切割球囊聯(lián)合普通球囊擴(kuò)張膽管狹窄失敗率減低［10-11］，但是其安全性和中長(zhǎng)期通暢率還有待進(jìn)一步觀(guān)察。肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄球囊擴(kuò)張的結(jié)果變化較大，長(zhǎng)期成功率 33% ～ 73%［1-3，7，14］，帶管時(shí)間較長(zhǎng)，平均為17.6個(gè)月（2～72個(gè)月）［15］。另外，復(fù)發(fā)的膽管吻合口狹窄再次球囊擴(kuò)張較初次球囊擴(kuò)張更加困難（2.5倍），可能因?yàn)榉磸?fù)膽管損傷導(dǎo)致局部纖維化和瘢痕加重［5-7］。本組中有2例患者初次膽管吻合口狹窄經(jīng)普通球囊擴(kuò)張，置管支撐引流治愈后狹窄復(fù)發(fā)，經(jīng)切割球囊擴(kuò)張后，1例狹窄完全消失并拔管，另1例仍有狹窄復(fù)發(fā)，至今仍帶管。本組9例成功拔管患者帶管時(shí)間為3～6個(gè)月。本組患者雖獲得較為滿(mǎn)意結(jié)果，但是觀(guān)察時(shí)間尚短，需進(jìn)一步觀(guān)察其長(zhǎng)期通暢率。

表1 10例患者基本情況及介入治療情況

圖2 為患者5，a：經(jīng)PTBD穿刺后造影顯示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，受體側(cè)膽總管未見(jiàn)顯影；b：嘗試通過(guò)吻合口未成功，然后于右前支及右后支肝管分別留置8F引流管；c：ERCP嘗試通過(guò)吻合口亦未成功，但進(jìn)入1小膽道分支；d：通過(guò)ENBD管指引通過(guò)閉塞段，并以切割球囊和普通球囊擴(kuò)張吻合口閉塞段；e：擴(kuò)張后可見(jiàn)膽管吻合口通暢，無(wú)狹窄；f：術(shù)后3個(gè)月造影復(fù)查狹窄無(wú)復(fù)發(fā)。

本組研究中4/10病變使用旋轉(zhuǎn)切割球囊技術(shù)。本技術(shù)的兩個(gè)難點(diǎn)是：第一，由于球囊沒(méi)有被完全抽癟或膽管迂曲，可能導(dǎo)致球囊或球囊導(dǎo)管被束縛，球囊導(dǎo)管選擇的角度與球囊旋轉(zhuǎn)角度不符，使得球囊不能被旋轉(zhuǎn)至小于90°。第二，理論上旋轉(zhuǎn)球囊可能導(dǎo)致刀片嵌入同一球囊壁內(nèi)。再擴(kuò)張之前，充分放大視野以確定切割球囊的旋轉(zhuǎn)可以避免以上兩個(gè)技術(shù)問(wèn)題。本研究最重要的結(jié)果就是切割球囊聯(lián)合普通球囊擴(kuò)張膽管吻合口狹窄的安全性。而事實(shí)上，10例患者在擴(kuò)張中未遇到嚴(yán)重相關(guān)并發(fā)癥。然而4例球囊擴(kuò)張時(shí)出現(xiàn)輕度的膽道出血。另外，切割球囊表面有血存在，但這并不是不良的預(yù)后指標(biāo)，因?yàn)樗崾灸懝芪呛峡谟胸S富血供，反而可能是長(zhǎng)期通暢的一個(gè)好的預(yù)示指標(biāo)［7］。

總之，切割球囊聯(lián)合傳普通囊擴(kuò)張膽管吻合口狹窄是安全的，沒(méi)有嚴(yán)重的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。成人肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄，切割球囊結(jié)合普通球囊擴(kuò)張技術(shù)獲得了較好的結(jié)果，但是其是否會(huì)提高中長(zhǎng)期通暢率尚待進(jìn)一步隨訪(fǎng)觀(guān)察。