單煜
摘要:新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金(新農(nóng)合基金),作為我國新型農(nóng)村醫(yī)療改革中的重要組成部分,其主要的運行特點是:從政府、集體、農(nóng)民三方渠道進行籌集,從發(fā)動到匯集的時間跨度較長,籌集的方式不一,基金數(shù)額巨大,支付流程復(fù)雜等。隨著2008年,我國新農(nóng)合制度的全面覆蓋后,新農(nóng)合基金的管理難度也越來越大,可能發(fā)生的風險也越來越多。面對這些風險,通過科學地分析總結(jié),對于新農(nóng)合基金的管理在基金的籌集方面要做好參合農(nóng)民繳費和政府補助管理的相關(guān)工作;在基金的存貯方面加強對基金安全性的防范,對匯繳憑證進行有效管理;在基金支付方面,通過加強對就醫(yī)環(huán)節(jié)、醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)、報審環(huán)節(jié)以及醫(yī)療結(jié)付環(huán)節(jié)等的監(jiān)督,確保新農(nóng)合基金的有效運行。新農(nóng)合基金的良好運行和有效管理對于我國廣大農(nóng)民在看病醫(yī)療方面的保障發(fā)揮著重大作用。新農(nóng)合基金的管理機構(gòu)應(yīng)該加強對基金運行的各個環(huán)節(jié)的管理,加強內(nèi)部控制,避免運行風險,為新農(nóng)合基金的發(fā)展保駕護航。
關(guān)鍵詞:基金運行 風險 內(nèi)控管理
新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金(新農(nóng)合基金),作為我國新型農(nóng)村醫(yī)療改革中的重要組成部分,其主要的運行特點是:從政府、集體、農(nóng)民三方渠道進行籌集,從發(fā)動到匯集的時間跨度較長,籌集的方式不一,基金數(shù)額巨大,支付流程復(fù)雜等。隨著我國新農(nóng)合制度的全面實施,新農(nóng)合基金的管理難度也越來越大,可能發(fā)生的風險漏洞也越來越多。本文將從新農(nóng)合基金運行的籌集、存貯和支付三個環(huán)節(jié)進行闡述,通過分析各個環(huán)節(jié)的風險來探討相應(yīng)的內(nèi)控管理措施。
一、基金籌集以及相應(yīng)的內(nèi)控管理
新農(nóng)合基金的籌集呈現(xiàn)出方式多樣,來源復(fù)雜,籌集有一定難度等特點。下面,本文將對參合農(nóng)民繳費、財政補助資金以及其他方式籌集資金等來進行分別闡述。
(一)參合農(nóng)民繳費方式以及內(nèi)控管理
參合農(nóng)民繳費作為這個新農(nóng)合基金運行的一個基本單元,表現(xiàn)出繳費形式多樣,具有一定風險的特點。
1、定期定點繳費模式
定期定點繳費模式是整個基金籌集中運用最為廣泛的模式,通過政府組織下級機構(gòu)統(tǒng)一布置,各級鄉(xiāng)、鎮(zhèn)政府以及村委會進行具體的收取執(zhí)行工作。我國大部分地區(qū)的收繳工作在每年的年末進行。具體的流程是,首先村委會通過動員,告知村民具體的繳費信息,包括標準、截止時間以及相關(guān)年度的新政策等。在要求時間內(nèi),對已經(jīng)進行過繳費的參合農(nóng)民開具從上級部門取得的基金繳費專用收據(jù),并將相關(guān)情況記錄到登記表上。村委會的工作人員在每天都要將相應(yīng)的款項上交到鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu),同時向鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)遞交專用收據(jù)的存根。鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)在收繳工作結(jié)束后要做好總結(jié)工作,并將最后的總結(jié)結(jié)果向上遞交縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)。
2、代扣代繳模式
代扣代繳的模式相對來說比較簡單,主要通過銀行等農(nóng)村金融機構(gòu)或者一些收費部門進行。收費方式一般是通過銀行卡方式繳費或者在收取農(nóng)民其他費用(電費)的時候進行繳費。在一定期限后,銀行等繳費部門將款項存入“財政專戶”或者“收入戶”中。
3、滾動籌資模式
滾動籌資模式和以上兩種方式有所不同,它是一種提前扣繳的模式。參合農(nóng)民在縣鄉(xiāng)等新農(nóng)合相關(guān)機構(gòu)或者各級定點醫(yī)療機構(gòu)辦理報銷等業(yè)務(wù)時,相關(guān)機構(gòu)直接對下一年的繳費進行扣繳。如果扣繳的單位是縣鄉(xiāng)新農(nóng)合管理機構(gòu),所扣繳的款項需要計入“財政專戶”;如果扣繳單位是各級定點醫(yī)療機構(gòu)的,則需要在規(guī)定時間內(nèi)對款項進行匯總,并計入到“財政專戶”中。
在繳費環(huán)節(jié)產(chǎn)生的原始憑證主要包括:新農(nóng)合基金繳款專用收據(jù)、新農(nóng)合繳款專用收據(jù)領(lǐng)用和回收登記表等。其中的繳款專用收據(jù)主要由財政部頒發(fā),各個省份之間由于客觀條件的不同存在一定差異。而新農(nóng)合繳款專用收據(jù)領(lǐng)用和回收登記表主要由縣制作和使用。
4、參合農(nóng)民繳費的風險和防控
參合農(nóng)民繳費方式由于流程較為復(fù)雜,農(nóng)民的文化素質(zhì)普遍不高的客觀原因,導(dǎo)致在整個環(huán)節(jié)中存在著一定的風險。這些風險主要包括參合繳費人數(shù)和登記人數(shù)之間有出入,現(xiàn)金在收取和遞交過程中由于不及時出現(xiàn)不可預(yù)測的損失等風險。面對這些風險,相關(guān)部門應(yīng)該制定出內(nèi)控管理措施,來對風險進行防范。例如要嚴格確認參合人員身份,在收款的過程中提高規(guī)范性和準確性;對于收繳工作要兩個人進行負責,會計人員辦理登記,出納負責款項的收集和清點;對于所收繳的款項要在當天就上交到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu),確保交款的及時性和安全性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對參合農(nóng)民繳費進行及時存入財政專戶或收入戶中。對于農(nóng)民繳納的參合款項、登記表和相關(guān)憑證,新農(nóng)合經(jīng)辦部門要進行認真核對,對相應(yīng)的數(shù)據(jù)保證一致性,避免出現(xiàn)由于工作人員的疏忽大意而出現(xiàn)的錯誤。
(二)財政補助以及內(nèi)控管理
財政補助作為整個新農(nóng)合基金籌集中的重要部分,對整個新農(nóng)合基金的良好運行有著重大意義。在新階段我國的各級補助政策是指在新農(nóng)合基金的運行過程中,從中央、省級、地市級到縣、鄉(xiāng)級政府都要對新農(nóng)合基金進行一定的金額補助。其中中央方面有著明確的規(guī)定:當年全額預(yù)撥、次年據(jù)實結(jié)算、差額多退少補。通過國家財政直接對各個省級政府直接撥付相應(yīng)款項,再通過省級財政下?lián)艿礁鱾€地方。而地方政府方面的財政補助則相對來說比較靈活,通過對參合人數(shù)的確定和籌資責任的大小來決定對新農(nóng)合基金的補助額。
在財政補助環(huán)節(jié)可能發(fā)生的風險有:中央補助的下發(fā)由于環(huán)節(jié)較多,造成資金的流通存在不暢的問題;由于我國的經(jīng)濟發(fā)展還不均衡,個別地市級、縣級政府的財政本身比較困難等客觀因素造成對新農(nóng)合基金的補助存在著不能達到相關(guān)要求的情況;由于統(tǒng)計困難等客觀原因,造成上報農(nóng)民參合人數(shù)和實際申報的農(nóng)民人數(shù)有所出入,造成補助金額的不準確。針對這些可能存在的風險,中央和各級政府在內(nèi)控管理方面需要采取相應(yīng)的措施,例如嚴控住院費用的增長,制止套取新農(nóng)合基金,對挪用行為進行嚴厲查處等。通過這些措施來提高風險應(yīng)對能力,規(guī)范新農(nóng)合基金補助資金流轉(zhuǎn)的規(guī)程,對地方政府的基金補助進行有效監(jiān)控,確?;饎潛艿暮弦?guī)性和及時性。
同時,新農(nóng)合基金在管理運行中可以通過建立新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)來加強內(nèi)控管理,系統(tǒng)中錄入?yún)⒑闲畔?。同時由新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)對錄入信息進行審核。
(三)其他渠道資金的籌集和內(nèi)控管理
在整個新農(nóng)合基金的籌集渠道中還包括了一些其他的渠道,例如地方、集體經(jīng)濟的資助、農(nóng)村醫(yī)療救助的扶持以及捐贈和投資所得等。在這些資金的籌集過程中要加強對相關(guān)部門的有效監(jiān)督、促進相關(guān)機構(gòu)的有效配合,避免部門之間協(xié)調(diào)不力,資金不到位,實際獲得金額與登記的金額不符等現(xiàn)象。
二、基金存貯以及相應(yīng)的內(nèi)控管理
新農(nóng)合基金通過各種渠道進行收繳之后,上交到相關(guān)部門后涉及到了基金的存貯工作。依據(jù)規(guī)定,縣級的財政部門要開設(shè)新農(nóng)合基金“財政專戶存款”用來存貯資金,在實際工作中要通過“收入戶存款”的設(shè)立實現(xiàn)過渡??梢灾苯佑嬋搿柏斦舸婵睢?賬戶的資金包括農(nóng)村醫(yī)療救助資助以及各級政府對新農(nóng)合基金的直接補助,而集體經(jīng)濟的資助、捐贈和投資所得等需要先轉(zhuǎn)入“收入戶存款”,再進行轉(zhuǎn)存。在風險應(yīng)對和內(nèi)控管理方面需要注意以下幾個問題。
(一)籌集資金的存貯存在著不及時的現(xiàn)象
由于農(nóng)村的客觀原因,有時當日收繳的資金不能及時地存入到指定的新農(nóng)合基金財政專戶中。這對于資金的有效流通以及相應(yīng)的管理都帶來了一定的風險,針對這種風險,新農(nóng)合基金管理部門應(yīng)該從是否開設(shè)了“收入戶存款”兩種角度進行分析,首先,對于已經(jīng)開設(shè)了“收入戶存款”賬戶的地區(qū),要加強對參合農(nóng)民繳費、集體經(jīng)濟扶持兩方面的管理,對“收入戶存款”中的利息等收入及時轉(zhuǎn)存到新農(nóng)合基金財政專戶。對于還沒有設(shè)立“收入戶存款”的地方,所籌集到的資金要通過不同途徑,例如及時網(wǎng)絡(luò)匯款,親自上交等方式將所收繳的資金進行及時的存入。
(二)加強對匯繳憑證的管理
在整個新農(nóng)合基金的運行過程中,涉及到了很多的繳付匯款憑證,例如新農(nóng)合基金繳款專用收據(jù)、繳費情況匯總登記表、專用收據(jù)領(lǐng)用和回收表等。對這些匯繳憑證的管理要制定相關(guān)規(guī)定,設(shè)立專門人員,進行系統(tǒng)合理地收集和整理工作,提高新農(nóng)合基金的運行效率。
(三)注意基金存貯的挪用狀況
地方政府有時由于突發(fā)情況或者臨時財政困難等原因,新農(nóng)合基金款項存在著被挪用的狀況。面對這一風險,新農(nóng)合基金的管理部門首先應(yīng)與地方政府進行積極地溝通,并在相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的配合下,建立相應(yīng)的內(nèi)部監(jiān)督制度。比較普遍的做法就是在衛(wèi)生部門和財政部門實行同時準許制度,在銀行進行新農(nóng)合基金的款項撥付時,必須經(jīng)過衛(wèi)生和財政兩個部門的同時同意,并蓋章才可以進行實際撥付。同時,通過衛(wèi)生、財政和銀行的協(xié)調(diào),制定出詳細的撥付制度,規(guī)定好撥付的時間、數(shù)額等。
三、基金支付以及相應(yīng)的內(nèi)控管理
基金支付作為整個新農(nóng)合基金運轉(zhuǎn)的最終環(huán)節(jié),呈現(xiàn)出管理難度大,流程復(fù)雜的特點。參合農(nóng)民在進行過醫(yī)療花費之后申請補償,由于客觀原因,導(dǎo)致風險在這一階段的發(fā)生率要高于前兩個階段。
(一)就醫(yī)環(huán)節(jié)的風險和內(nèi)控管理
這個環(huán)節(jié)的參與者主要是農(nóng)民和定點的醫(yī)療機構(gòu)。在整個就醫(yī)的過程中,有些沒有參合的農(nóng)民、城鎮(zhèn)人口等可能會以借用或者租用參合證的方式來就醫(yī)。針對這一情況,定點醫(yī)療機構(gòu)要進行針對性的管理,通過仔細地對就醫(yī)人員的身份進行核對,對參合證與本人進行比對,加強對就醫(yī)人員身份真實性的檢驗,避免出現(xiàn)租用借用等現(xiàn)象。
(二)醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)的風險和內(nèi)控管理
首先在醫(yī)療補償方案的制定上,要堅持“以收定支”為核心,對總基金分開使用,注意住院和門診統(tǒng)籌基金的比例,一般情況下,兩者維持在7:3比較好。要對已有的數(shù)據(jù)進行科學的測算,通過設(shè)立補償?shù)姆秶?、比例和封頂線等手段最終確定合理補償方案。
在參合農(nóng)民享受定點醫(yī)療機構(gòu)的診療服務(wù)時,可能會出現(xiàn)一定的控制風險。包括醫(yī)院和病人通過協(xié)商,將本來不需要住院的情況改成需要住院的情況,對于不能報銷的藥品和項目進行偽裝,對大處方的項目進行拆解。對于這一方面的問題,應(yīng)該主要加強監(jiān)管部門——政府衛(wèi)生部門的監(jiān)管力度,制定出對醫(yī)療服務(wù)具有約束力和規(guī)范性的規(guī)章制度,加大新型支付方式應(yīng)用的力度,提高醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的自我約束能力。對定點醫(yī)療機構(gòu)進行嚴格的資質(zhì)認定,如果醫(yī)療機構(gòu)的管理嚴格、制度規(guī)范,各個科室的設(shè)備完整,那么衛(wèi)生部門就可以對該醫(yī)療定點機構(gòu)進行資質(zhì)認定。同時還要加強后續(xù)的檢查,如果在后續(xù)的檢查中,定點醫(yī)療機構(gòu)指標不合格,那么就要對定點資格進行重新判定。對于一些不符合條件的鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)就不將其設(shè)為醫(yī)療定點機構(gòu),避免基金運行的相關(guān)風險。同時,增加“共保聯(lián)辦”,加強診療全程監(jiān)管,規(guī)范診療行為。保險機構(gòu)巡查人員對每一個入院參合患者進行全程跟蹤管理。對入院參合患者進行身份核實,保證實名制就醫(yī),防止騙保行為的發(fā)生;通過每天查閱電子病歷和到病房與醫(yī)護人員、參合患者進行溝通,實行診療全過程的監(jiān)督管理,實現(xiàn)關(guān)口前移,減少違規(guī)費用的發(fā)生,從而保障新農(nóng)合基金安全運行。
同時,提高醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的服務(wù)水平對于有效防范基金風險也是很有幫助的。定點醫(yī)療機構(gòu)中,應(yīng)該加強對醫(yī)療技術(shù)人員技能知識的培訓,增加醫(yī)療技能的熟練掌握程度,添加新的醫(yī)療設(shè)備,這樣能更好地發(fā)揮新農(nóng)合改革的杠桿作用,減小基金在運行中的風險,增加參合農(nóng)民對整個醫(yī)療體系的信任。還要做好控制醫(yī)療費用增長較快的現(xiàn)象。如果醫(yī)療花費在短期內(nèi)有大幅度提高,對整個醫(yī)療制度的影響都是不利的,在有的地區(qū),存在著醫(yī)藥價格增長過快、增長不合理的現(xiàn)象。針對這一現(xiàn)象,醫(yī)療管理機構(gòu)應(yīng)該進行嚴格控制制度,定期對醫(yī)療定點機構(gòu)的費用情況進行分析匯總,對醫(yī)療補償比、住院平均費用進行比對和公示,對醫(yī)療費用、藥品費用制定不合理的情況進行通報,對醫(yī)院開具的處方藥進行最高價格的限定。對多次通報后仍然不改的單位對主要領(lǐng)導(dǎo)進行問責,并限期整改,如果還是沒有效果就要取消其認證資格。
(三)報審環(huán)節(jié)的風險和內(nèi)控管理
在報審環(huán)節(jié)中,主要分為即時結(jié)算單據(jù)報審和手工單據(jù)的報審兩個方面。首先對于即時結(jié)算單據(jù)的縣內(nèi)報審來說,主要是醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民的醫(yī)療就診費用和該醫(yī)療機構(gòu)的墊付補償?shù)那闆r進行匯總,報送給新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)。 在上報過程中,報送資料存在的問題主要集中在兩個方面:一是確定醫(yī)療機構(gòu)上報的資料是否符合真實情況,二是呈送的報送資料缺乏合規(guī)性。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要對該問題引起重視,在檢驗文件真實性方面,通過電話回訪、實地調(diào)查等方式來加強檢驗效果。同時對不符合規(guī)定的上報資料要發(fā)回重做。其次,對于縣外醫(yī)療機構(gòu)手工單據(jù)的報審來說,程序更加復(fù)雜。參合農(nóng)民首先要將相關(guān)材料遞交給村委會工作人員,在規(guī)定時間內(nèi),交鄉(xiāng)級的新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審核,審核后再統(tǒng)一上交給縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)進行復(fù)核。由于就醫(yī)地點在外地,對手工單據(jù)審核要通過靈活的審核方式來獲取詳實的資料。對大額的費用,要對醫(yī)囑、病歷資料等原始憑證進行嚴格檢驗。在建立的新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)中進行手工藥費單據(jù)錄入、審 核、復(fù)審,確保補償公開、公平、公正、合理。需要醫(yī)院即時結(jié)算的單據(jù),也要及時上傳到新農(nóng)合信息管理系統(tǒng),實現(xiàn)對就診信息的監(jiān)控。
總體來說,對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管要做到以下方面。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)成立聯(lián)合檢查小組,對區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)的門診處方和住院病歷進行不定期的檢查。針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,如不合理用藥、過度檢查化驗、過度治療、不合理收費等問題,與各相關(guān)負責人進行現(xiàn)場溝通,并形成書面檢查報告,提出限期整改意見,對問題嚴重的給予警告,并當面約談。定點醫(yī)療機構(gòu)診療行為更加規(guī)范,新農(nóng)合基金補償支出增長得到控制。
對新農(nóng)合基金管理人員的選擇要引起重視。由于新農(nóng)合醫(yī)療制度的改革影響人群較廣,對整個“三農(nóng)”工作的展開都有很大的影響。所以在選擇管理人員的時候,首先管理人員必須持證上崗,其次,要擁有一定的醫(yī)學專業(yè)知識和管理技能,最后由于服務(wù)的對象主要是農(nóng)民,所以要有一定的責任心和耐心,細致地為參合農(nóng)民進行醫(yī)療服務(wù)。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)嚴格執(zhí)行不相容職務(wù)分離制度,在費用審核、復(fù)審、稽核、出納、會計、統(tǒng)計、檔案管理等方面要設(shè)置相應(yīng)的職位,所設(shè)置職位的工作人員不能兼任其他職位。
(四)結(jié)付環(huán)節(jié)的風險和內(nèi)控管理
結(jié)付方面是整個新農(nóng)合基金運行的最后一個方面,通過結(jié)付,新農(nóng)合基金將對參合農(nóng)民的補償撥付到位,應(yīng)該說這個環(huán)節(jié)是參合農(nóng)民最為關(guān)心的一個環(huán)節(jié)。由于各地客觀原因的不同,在結(jié)付方面也存在著一定的差異。如果該地沒有開設(shè)“支出戶存款”,則一般都在“財政專戶存款”賬戶直接進行撥付。如果開設(shè)了“支出戶存款”,有的地方要求撥付資金先撥到“支出戶存款”中,“支出戶存款”再根據(jù)實際情況,下?lián)艿较鄳?yīng)的醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)付方面的辦理。而有的地方要求“支出戶存款”只能對縣外就醫(yī)進行撥款結(jié)付。在結(jié)付環(huán)節(jié)的內(nèi)控管理上,完善基金運行制度,在結(jié)付方面做到及時、足額。加強對“支出戶存款”賬戶的監(jiān)督,嚴格防范基金專戶與新農(nóng)合基金有關(guān)賬戶之外的賬戶進行轉(zhuǎn)賬。對于基金的使用情況進行定期公布,讓廣大的參合農(nóng)民也參與到基金的管理中,保證他們的知情權(quán),密切結(jié)合新聞、審計等各個機構(gòu),實現(xiàn)全方位、立體式的監(jiān)督,有效的加強基金的運行工作。
同時,要加強在結(jié)付方面的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和高新技術(shù)的應(yīng)用。由于結(jié)付工作的工作量比較大,要充分利用現(xiàn)代化的手段,引進先進的管理軟件,加強對工作人員在新技術(shù)方面的培訓,通過在新農(nóng)合基金的信息管理系統(tǒng)中進行統(tǒng)一付款,并生成補償款明細表,補償明細表經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的負責人、主管領(lǐng)導(dǎo)、主要領(lǐng)導(dǎo)審批同意后傳給銀行,銀行根據(jù)生成的明細進行款項補償工作。通過這種方式,有效地避免了在結(jié)付方面由于人為失誤造成的損失,提高結(jié)付數(shù)據(jù)的準確性和時效性,防范基金在運行過程中造成的風險。
四、結(jié)束語
我國自從2008年完成了新農(nóng)合制度的改革之后,新農(nóng)合基金的規(guī)模越來越大,基金管理的難度也隨之增大。通過分析,對于新農(nóng)合基金的管理在基金的籌集方面要做好參合農(nóng)民繳費和政府補助管理的相關(guān)工作;在基金的存貯方面加強對基金安全性的防范,對匯繳憑證進行有效管理;在基金支付方面,通過加強對就醫(yī)環(huán)節(jié)、醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)、報審環(huán)節(jié)以及醫(yī)療結(jié)付環(huán)節(jié)等的有效監(jiān)督,確保新農(nóng)合基金的良好運行。新農(nóng)合基金的良好運行和有效管理對于我國廣大農(nóng)民在看病醫(yī)療方面的保障發(fā)揮著重大的作用。新農(nóng)合基金的管理機構(gòu)應(yīng)該加強對基金運行的各個環(huán)節(jié)的管理,加強內(nèi)部控制,避免運行風險,為新農(nóng)合基金的發(fā)展保駕護航。
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