郭山春(GUO Shan-chun)，徐傳偉(XU Chuan-wei)，李艷飛(LI Yan-fei)

(濱州市人民醫(yī)院，山東 濱州　256610)

(Binzhou People’s Hospital, Binzhou 256610, China)

?

·病例報(bào)告·

金黃色葡萄球菌膿毒癥并下肢深靜脈血栓形成1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

Staphylococcusaureussepticemia complicated with deep venous thrombosis in lower extremity: a case report and review of the literatures

郭山春(GUO Shan-chun)，徐傳偉(XU Chuan-wei)，李艷飛(LI Yan-fei)

(濱州市人民醫(yī)院，山東 濱州256610)

(Binzhou People’s Hospital, Binzhou 256610, China)

[關(guān)鍵詞]膿毒癥; 金黃色葡萄球菌; 深靜脈血栓形成; 并發(fā)癥

金黃色葡萄球菌膿毒癥常出現(xiàn)多臟器功能損傷和遷徙性膿腫。我院診治了1例金黃色葡萄球菌膿毒癥并下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)的患兒，現(xiàn)將其臨床表現(xiàn)、診治經(jīng)過(guò)報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)如下。

1病歷資料

1.1病史患兒，男性，1歲2月，因“咳嗽5 d，發(fā)熱2 d，皮疹2 h”入院?；純河?014年9月3日不明原因出現(xiàn)咳嗽，喉中有痰鳴，劇烈咳嗽后有時(shí)嘔吐。9月6日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)40.3℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予喜炎平、氨溴索、地塞米松治療2 d，仍反復(fù)發(fā)熱，加用阿奇霉素、頭孢曲松靜脈滴注。9月8日再度發(fā)熱伴寒戰(zhàn)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予丙種球蛋白治療。在使用丙種球蛋白20 min時(shí)全身出現(xiàn)紅色風(fēng)團(tuán)樣皮疹，伴癢感，考慮過(guò)敏反應(yīng)給予地塞米松3 mg靜脈注射后急轉(zhuǎn)我院，以“急性支氣管炎、藥物反應(yīng)”收入院。

1.2入院情況入院體格檢查：體溫38.4℃，煩躁，全身皮膚散在紅色風(fēng)團(tuán)樣皮疹，咽部充血；雙肺呼吸音粗，可聞及干啰音及痰鳴音；心率135次/分，律齊，心音有力；腹軟，肝脾不大。入院后血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)13.69×109/L，血紅蛋白(HGB)119 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)121×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)10.42×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)76.24%，C反應(yīng)蛋白(CRP)95.38 mg/L；降鈣素原(PCT)63.92 ng/mL；治療前行血培養(yǎng)。入院后給予頭孢呋辛(0.35 g，1次/8 h，靜脈滴注)、美羅培南(0.15 g，1次/8 h，靜脈滴注)抗感染治療。

1.3診療經(jīng)過(guò)2014年9月9日凌晨3∶00患者右小腿出現(xiàn)腫脹、觸痛，立即進(jìn)行右側(cè)下肢靜脈彩色多普勒超聲(CDFI)檢查，示右側(cè)下肢股總靜脈、股深靜脈、股淺靜脈近段、脛前、脛后靜脈血管形態(tài)結(jié)構(gòu)正常，管壁不厚，內(nèi)膜回聲纖細(xì)光滑，管腔內(nèi)徑正常，其內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈暎芮粌?nèi)血流連續(xù)完整，邊緣規(guī)則。右側(cè)下肢股淺靜脈遠(yuǎn)端、腘靜脈內(nèi)徑擴(kuò)張，內(nèi)回聲差，可見(jiàn)中低回聲組織充填，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，提示右側(cè)下肢深靜脈血栓形成，如圖1(A)；右側(cè)下肢動(dòng)脈CDFI未見(jiàn)明顯異常。D -二聚體>5.00 μg/mL；血凝分析示凝血酶原時(shí)間14.2 s，凝血酶原活動(dòng)度 84.3%，凝血酶原比值1.09，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.10，部分凝血活酶時(shí)間36.7 s，凝血酶時(shí)間23.9 s，纖維蛋白原4.47 g/L?？紤]為“膿毒血癥、下肢深靜脈血栓形成(右側(cè))、急性支氣管炎”。在抗感染的基礎(chǔ)上，給予低分子肝素鈉(1000 IU 皮下注射，1次/12 h)抗凝治療，口服阿司匹林抑制血小板聚集，丹參川芎嗪活血化瘀。9月12日患兒血培養(yǎng)結(jié)果為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)，停用頭孢呋辛、美羅培南，改用萬(wàn)古霉素(0.1 g，1次/6 h，靜脈注射)與阿莫西林/克拉維酸鉀(0.3 g，1次/6 h，靜脈注射)聯(lián)合抗感染治療。9月16日，發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)外踝上方有紅腫包塊、觸痛及波動(dòng)感，考慮遷徙性膿腫形成。CDFI示右小腿外側(cè)皮下及皮膚內(nèi)側(cè)腫脹，軟組織內(nèi)探及一彎曲的中等回聲區(qū)，范圍約4.0 cm×3.1 cm×1.4 cm，擠壓時(shí)可見(jiàn)流動(dòng)光點(diǎn)，CDFI未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，如圖2。復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 22.33×109/L，HGB 93 g/L，PLT 337×109/L，NEUT 15.91×109/L，NEUT% 71.24%，CRP 50.32 mg/L；PCT 0.352 ng/mL；D -二聚體1.06 μg/mL。復(fù)查右側(cè)下肢深靜脈CDFI：提示右側(cè)下肢股淺靜脈中遠(yuǎn)端、腘靜脈管徑增寬，內(nèi)透聲差，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)；股淺靜脈近端管腔增寬，血流充盈欠佳；股后靜脈內(nèi)血流充盈尚可。大隱靜脈擴(kuò)張，血流充盈尚可，如圖1(B1～3)。局部包塊波動(dòng)感明顯，由小兒外科協(xié)助膿腫切開(kāi)引流，并每日對(duì)膿腔進(jìn)行膿液清除，更換敷料治療。9月19日膿液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，藥敏與血培養(yǎng)結(jié)果相同。復(fù)查血常規(guī)：WBC 17.55×109/L，HGB 92 g/L，PLT 563×109/L，NEUT 10.36×109/L，NEUT% 59.04%，CRP 37.39 mg/L。繼續(xù)給予萬(wàn)古霉素、阿莫西林/克拉維酸聯(lián)合抗感染治療。9月20日體溫穩(wěn)定，未再出現(xiàn)發(fā)熱。9月22日復(fù)查血常規(guī)WBC 16.61×109/L，PLT 764×109/L，NEUT 9.26×109/L，NEUT% 55.74 %，CRP 13.20 mg/L，復(fù)查右下肢深靜脈CDFI示右側(cè)下肢股淺靜脈中遠(yuǎn)端、腘靜脈內(nèi)徑增寬，內(nèi)可見(jiàn)中等回聲組織充填，未見(jiàn)血流信號(hào)，周?chē)梢?jiàn)側(cè)枝循環(huán)，脛后靜脈加壓后可見(jiàn)血流信號(hào)通過(guò)，如圖1(C1～2)。9月24日復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.92×109/L，HGB 92 g/L，PLT 417×109/L，NEUT 1.43×109/L，NEUT% 24.14%，CRP 39.50 mg/L；D -二聚體0.89 μg/mL。9月28日復(fù)查血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，停萬(wàn)古霉素，繼續(xù)給予阿莫西林/克拉維酸抗感染治療，每日膿腔換藥治療，并停用低分子肝素鈉抗凝，繼續(xù)口服阿司匹林。10月11日，膿腔基本愈合出院。

1.4復(fù)查及隨訪(fǎng)11月5日復(fù)查右下肢深靜脈CDFI示右側(cè)下肢股淺靜脈遠(yuǎn)端、腘靜脈內(nèi)徑擴(kuò)張，內(nèi)透聲差，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，周?chē)梢?jiàn)側(cè)枝血管。D -二聚體 0.09 μg/mL。隨訪(fǎng)至3月15日，患兒右側(cè)下肢未出現(xiàn)腫脹、疼痛等下肢深靜脈血栓后綜合征。

A：入院第2天右下肢深靜脈血栓形成；B1～3：入院第8天復(fù)查右下肢深靜脈CDFI分別示股淺靜脈血栓形成、腘靜脈血栓形成及大隱靜脈擴(kuò)張；C1～2：入院第14天復(fù)查右下肢深靜脈CDFI分別示股淺靜脈和腘靜脈血栓側(cè)枝循環(huán)形成。

圖1 右下肢深靜脈血栓形成CDFI檢查結(jié)果

圖2 　右小腿外側(cè)遷徙性膿腫形成

2討論

金黃色葡萄球菌致病力強(qiáng)，產(chǎn)生多種酶和外毒素，主要為血漿凝固酶、α-溶血素、殺白細(xì)胞素、紅疹毒素、剝脫性毒素、腸毒素(A-E)以及與中毒性休克綜合征有關(guān)的腸毒素F[1]。本病例中所檢測(cè)出的金黃色葡萄球菌屬于MSSA，一般使用苯唑西林、阿莫西林等藥物即可，是否應(yīng)選用萬(wàn)古霉素值得商榷。此外，選擇兩種敏感藥物聯(lián)用亦有不妥。

金黃色葡萄球菌膿毒癥并發(fā)癥多，常出現(xiàn)多臟器損傷及遷徙性病灶，文獻(xiàn)[2]表明，75%的病例出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上臟器損傷。對(duì)于并發(fā)血管系統(tǒng)的損傷，有金黃色葡萄球菌膿毒癥并發(fā)動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈血栓的文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，罕見(jiàn)金黃色葡萄球菌膿毒癥并發(fā)DVT的文獻(xiàn)報(bào)道。DVT是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，處理不及時(shí)可造成嚴(yán)重后果，如血栓脫落引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，慢性期可發(fā)生血栓后綜合征，嚴(yán)重者將顯著影響生活質(zhì)量甚至死亡。兒童DVT發(fā)病率遠(yuǎn)低于成年人，僅為0.07～0.14[5]，在住院兒童中約為4.9～8.0[6]。DVT主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。與成年人相比，兒童靜脈血栓癥主要繼發(fā)于原有基礎(chǔ)疾病，常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素包括：深靜脈置管、膿毒癥、腫瘤、手術(shù)，其中中心靜脈置管是首位高危因素[7]，這與中心靜脈置管等侵入性診療手段的廣泛應(yīng)用有關(guān)。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，急性感染如骨髓炎、支原體肺炎、流行性腦膜炎等是DVT的高危因素。本例患兒下肢DVT繼發(fā)于金黃色葡萄球菌膿毒癥。膿毒癥患者血小板及血栓調(diào)節(jié)蛋白會(huì)發(fā)生質(zhì)和量的變化，提示病原體感染可影響機(jī)體凝血系統(tǒng)功能并損害血管內(nèi)皮細(xì)胞[9]。膿毒癥患者的抗凝血、纖溶系統(tǒng)功能降低，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加[10]。本例患兒下肢DVT可能與金黃色葡萄球菌膿毒癥導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損、凝血抗凝系統(tǒng)功能異常有關(guān)?；贾[脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢DVT的三大臨床表現(xiàn)[11]。下肢DVT診斷首選CDFI[7]。靜脈造影是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有創(chuàng)性限制了其在兒科的應(yīng)用。該患兒突然出現(xiàn)右小腿腫脹、觸痛，下肢深靜脈CDFI示右側(cè)下肢股淺靜脈遠(yuǎn)端、腘靜脈血栓形成，下肢DVT診斷成立。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下的特異性降解產(chǎn)物，為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物。D-二聚體是代表凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，對(duì)于急性DVT的診斷，敏感性較高(>99%)，檢測(cè)值>0.5 μg/mL(ELISA法)有重要的參考價(jià)值[12]。目前認(rèn)為，D-二聚體陰性，理論上可排除DVT，陽(yáng)性結(jié)果需結(jié)合其他檢查予以判斷[13]。血漿D-二聚體測(cè)定不僅是DVT診斷的輔助指標(biāo)，而且可作為監(jiān)測(cè)DVT溶栓治療過(guò)程中療效評(píng)價(jià)的有效實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[14]。本例患兒急性期D-二聚體明顯升高(>5.00 μg/mL)，隨著抗凝治療，D-二聚體逐漸下降，經(jīng)抗凝治療15 d，D-二聚體下降至0.89 μg/mL。右下肢深靜脈CDFI示，深靜脈血栓未見(jiàn)加重，且有側(cè)枝循環(huán)建立，表明無(wú)新鮮血栓形成，且纖溶存在。

DVT的早期治療[12]包括：(1)抗凝治療，是最基本的治療。(2)溶栓治療，對(duì)于急性期中央型或混合型深靜脈血栓形成，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓；如不具備導(dǎo)管溶栓條件，可行系統(tǒng)溶栓。(3)手術(shù)取栓，出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于病史7 d以?xún)?nèi)的中央型或混合型深靜脈血栓形成患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可用手術(shù)取栓。(4)合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理。(5)下腔靜脈濾器的置入。而有關(guān)兒童DVT的治療和預(yù)防措施未有統(tǒng)一指南。此患兒下肢DVT繼發(fā)于金黃色葡萄球菌膿毒癥，治療上首先積極抗感染治療，結(jié)合患兒為嚴(yán)重膿毒癥，選用萬(wàn)古霉素和阿莫西林/克拉維酸聯(lián)合抗感染治療；抗凝治療是下肢DVT的基本治療方法，正規(guī)的肝素抗凝治療可將肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率降低到5%；肝素可以迅速阻止DVT病情發(fā)展，增加靜脈側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放，有效減輕下肢深靜脈血栓相關(guān)癥狀[15]?？紤]到低分子肝素出血不良反應(yīng)少，血小板減少癥發(fā)生率低，使用時(shí)大多數(shù)患者無(wú)需檢測(cè)。本例患兒選用低分子肝素鈉抗凝每次100 U/Kg，1次/12 h，皮下注射。通常血栓在應(yīng)用低分子肝素5～14 d后消失[7]。賈鑫磊等[16]報(bào)道了10例危重患兒下肢DVT的病例，通過(guò)低分子肝素抗凝治療(其中4例行溶栓治療)，治療2周血栓完全消失。而本例患兒給予低分子肝素鈉治療18 d，血栓未消失，但患兒下肢DVT未再進(jìn)展，并建立了有效的側(cè)枝循環(huán)。隨訪(fǎng)半年，患兒右側(cè)下肢未出現(xiàn)腫脹、疼痛等下肢深靜脈血栓后綜合征。目前，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)僅推薦組織纖溶酶原激活物溶栓治療用于危及生命或器官功能時(shí)[17]，同時(shí)考慮到此患兒處于膿毒癥的急性期，高熱不退，且為周?chē)虳VT，未行溶栓治療及手術(shù)取栓治療。

本例患兒下肢DVT繼發(fā)于金黃色葡萄球菌膿毒癥，對(duì)急性感染所并發(fā)的DVT應(yīng)引起重視，靜脈血栓重在預(yù)防?！?012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》推薦嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)預(yù)防靜脈血栓形成[18]，對(duì)重癥感染患兒應(yīng)注意D-二聚體檢測(cè)，警惕DVT的形成，然而目前并無(wú)關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥的兒童DVT預(yù)防推薦[18]，值得進(jìn)一步探討。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]胡亞美, 江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版, 北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:941.

[2]楊映天, 虎春元, 姜松.兒童金黃色葡萄球菌敗血癥24例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南, 2010, 8(13):252-253.

[3]林強(qiáng), 閔月, 宋曉翔, 等.兒童金黃色葡萄球菌敗血癥合并主動(dòng)脈瘤1例[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志, 2011, 13(12):1005-1006.

[4]王珺, 楊琳紅, 王岷,等.耐甲氧西林金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)敗血癥及多處動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈血栓一例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志, 2007, 30(11):844-847.

[5]van Ommen CH, Heijboer H, Büller HR, et a1. Venous thromboembolism in childhood: a prospective two year registry in the Netherlands[J]．J Pediatr, 2001, 139(5): 676-681.

[6]Stein PD, Kayali F, Olson RE. Incidence of venous thromboembolism in infants and children：data from the National Hospital Discharge Survey[J]．J Pediatr, 2004, 145(4): 563-565.

[7]李灼, 喻文亮.兒童靜脈血栓癥的臨床診治進(jìn)展[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志, 2012, 39(4):380-382.

[8]Günes AM, Baytan B, Günay U. The influence of risk factors in promoting thrombosis during childhood：the role of acquired factors[J]. Pediatr Hematol Oncol, 2006, 23(5): 399-410.

[9]王順, 陳麗波.敗血癥患者血栓調(diào)節(jié)蛋白及血小板參數(shù)的變化規(guī)律[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2008, 12(10):1295-1296.

[10] 門(mén)劍龍.敗血癥患者止凝血功能改變的研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 30(1):33-36.

[11] 陳暉, 錢(qián)素云.危重患兒并深靜脈血栓的診斷與治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志, 2008, 23(18):1475-1476.

[12] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)[J].中華普通外科雜志, 2012, 27(7):605-607.

[13] 張柏根.下肢深靜脈血栓形成的診斷與治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 93(21):1604-1606.

[14] 王坤, 于振海, 李光新, 等.D-二聚體監(jiān)測(cè)在下肢深靜脈血栓形成診治中的意義[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展, 2011, 14(5):362-364.

[15] 吳慶華, 寇鐳.下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療[J].中華全科醫(yī)師雜志, 2012, 11(2):89-92.

[16] 賈鑫磊, 耿榮, 李云娟, 等.危重患兒下肢深靜脈血栓10例[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué), 2006, 13(2):298-299.

[17] Monagle P, Chan A, Massicotte P, et al. Antithrombotic therapy in children: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J]. Chest, 2004, 126(3 suppl):645s-687s.

[18] 高戈, 馮喆, 常志剛, 等.2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué), 2013, 25(8):501-505.

(本文編輯：熊辛睿)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R631.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]E

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)02-0137-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.02.019

[作者簡(jiǎn)介]郭山春(1978-)，男(漢族)，山東省無(wú)棣縣人，副主任醫(yī)師，主要從事小兒呼吸、小兒感染疾病臨床研究。[通信作者]郭山春E-mail:guoshanchun@163.com

[收稿日期]2015-08-25