劉 顏 彭偉彬 肖 平 陳寶欣

診斷相關(guān)組在我國醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

劉 顏 彭偉彬 肖 平 陳寶欣

綜述了診斷相關(guān)組(Diagnosis－Related Groups，DRGs)的內(nèi)涵及在我國醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用現(xiàn)狀。DRGs分別通過醫(yī)療產(chǎn)能、效率、質(zhì)量三個(gè)維度對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行績效評(píng)價(jià)，國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用該種管理方法對(duì)醫(yī)院、臨床?？?、科室、主診醫(yī)師組、主診醫(yī)師之間進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)的橫向和縱向比較，為提高醫(yī)療服務(wù)能力、實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理等方面奠定基礎(chǔ)。同時(shí)，我國也開始在具備標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)和完備的信息系統(tǒng)的省區(qū)市推廣DRGs管理方法。

診斷相關(guān)組;醫(yī)療服務(wù);績效評(píng)價(jià)

診斷相關(guān)組(Diagnosis－Related Groups，DRGs)是采用統(tǒng)計(jì)控制理論對(duì)住院病人進(jìn)行分類的一種新方法，根據(jù)病人住院需要的醫(yī)療服務(wù)種類、數(shù)量和資源消耗等級(jí)制定的一整套病人分類方案，其按照病人的疾病診斷、病癥嚴(yán)重程度、治療方式、并發(fā)癥、合并癥、以及年齡等眾多因素，將不同的病人進(jìn)行分類，并納入到相應(yīng)的診斷組中進(jìn)行統(tǒng)一管理［1］。DRGs正式誕生于20世紀(jì)60年代末的美國，自20世紀(jì)80年代末開始被中國的學(xué)者關(guān)注與研究［2］，隨后應(yīng)用到醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療保險(xiǎn)、住院時(shí)間、病案管理、績效評(píng)價(jià)等領(lǐng)域［3］。因?yàn)镈RGs是將臨床表現(xiàn)和(或)資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M合成若干組別，并賦予各組不同的權(quán)重，這克服了在評(píng)價(jià)不同醫(yī)療服務(wù)提供者的優(yōu)劣時(shí)，由于其收治病人的數(shù)量和類型不同而產(chǎn)生績效評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏橫向可比性的難題，所以DRGs在我國醫(yī)院績效評(píng)價(jià)方面得到了良好的應(yīng)用，并且近幾年內(nèi)發(fā)展迅速。

1 DRGs評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)績效的常用指標(biāo)及其意義

一般情況下，基于DRGs的指標(biāo)特征，可以從醫(yī)療產(chǎn)能、醫(yī)療效率、醫(yī)療質(zhì)量三個(gè)維度對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行服務(wù)績效的評(píng)價(jià)，見表1。

1．1 醫(yī)療產(chǎn)能

反映醫(yī)療服務(wù)提供者的醫(yī)療產(chǎn)能可以用DRGs組數(shù)、DRGs總權(quán)重?cái)?shù)和病例組合指數(shù)(CMI)來表示，分別代表治療病例所覆蓋疾病類型的范圍、住院服務(wù)總產(chǎn)出(風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后)、治療病例的技術(shù)難度水平。如果DRGs組數(shù)越多，即出院病例所覆蓋的DRG范圍越大，表明能夠提供的診療服務(wù)范圍越大［4］;DRGs總權(quán)重?cái)?shù)代表了運(yùn)用DRGs進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后住院服務(wù)的總產(chǎn)出，并且還很好地避免了當(dāng)醫(yī)療服務(wù)提供者收治的患者類型不同時(shí)，出院患者數(shù)多的其產(chǎn)出并不一定高于出院患者少的情況;病例組合指數(shù)反映的是醫(yī)療服務(wù)提供者的例均權(quán)重值，其只與收治的病例類型有關(guān)，如果CMI值越大，則說明該醫(yī)療服務(wù)提供者收治病例中技術(shù)難度大、資源消耗多的病例越多，反之，收治病例中技術(shù)難度低、花費(fèi)少的病例越多［5］。

表1 基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)維度及評(píng)價(jià)指標(biāo)

1．2 醫(yī)療效率

醫(yī)療服務(wù)提供者的住院服務(wù)效率可以用“費(fèi)用效率指數(shù)(Cost Efficiency Index，CEI)”和“時(shí)間效率指數(shù)(Time Efficiency Index，TEI)”來表示，分別反映醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間的相對(duì)水平。如果這兩個(gè)指標(biāo)的計(jì)算值在1左右，表示醫(yī)療費(fèi)用或住院時(shí)間接近全樣本的平均水平;如果小于1，表示醫(yī)療費(fèi)用或住院時(shí)間低于全樣本的平均水平，即住院周轉(zhuǎn)較快，費(fèi)用較低，為醫(yī)院管理的理想狀態(tài);如果大于1，表示醫(yī)療費(fèi)用或住院時(shí)間高于全樣本的平均水平，這提示需改進(jìn)“看病難，看病貴”的問題;這兩個(gè)指標(biāo)一般用以費(fèi)用效率指數(shù)為橫坐標(biāo)，時(shí)間效率指數(shù)為縱坐標(biāo)的四象限散點(diǎn)圖來直觀描述:若散點(diǎn)在第1象限，表明治療同類疾病，費(fèi)用較高、住院時(shí)間較長;若散點(diǎn)在第2象限，表明治療同類疾病，費(fèi)用較低、住院時(shí)間較長;若散點(diǎn)在第3象限，表明治療同類疾病，費(fèi)用較低、住院時(shí)間較短;若散點(diǎn)在第4象限，表明治療同類疾病，費(fèi)用較高、住院時(shí)間較短［6］。

1．3 醫(yī)療質(zhì)量

反映醫(yī)療服務(wù)提供者整體的醫(yī)療質(zhì)量用“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”表示，導(dǎo)致住院病人死亡的原因大致可歸納為兩類，第一類是由于病人患病嚴(yán)重，難以救治;第二類是由于病人接受救治的臨床過程發(fā)生失誤或過錯(cuò)。而“低風(fēng)險(xiǎn)組”是將疾病本身導(dǎo)致死亡的概率很低的病例類型歸為一組，若該組出現(xiàn)死亡病例，則原因更多的是與救治病人的臨床過程有關(guān)。劃分DRGs風(fēng)險(xiǎn)組的數(shù)據(jù)處理過程如下［7］:

①計(jì)算各DRG的住院死亡率(Mi);

②對(duì)Mi取對(duì)數(shù)［Ln(Mi)］;

③計(jì)算 Ln(Mi)的均值［Ln(Mi)］和標(biāo)準(zhǔn)差(si);

④計(jì)算死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。

各個(gè)“死亡風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別”的定義如下所示:死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為“0”分者表示歸屬于這些DRGs的病例沒有出現(xiàn)死亡病例，即Mi=0;“1”分表示住院死亡率在低于負(fù)一倍標(biāo)準(zhǔn)差，即Ln(Mi)＜Ln(Mi )－1si; “2”分表示住院死亡率在平均水平與負(fù)一倍標(biāo)準(zhǔn)差之間，即Ln(Mi )－1si(Ln(Mi)＜Ln(Mi);“3”分表示住院死亡率在平均水平與正一倍標(biāo)準(zhǔn)差之間，即Ln(Mi )≤Ln(Mi)＜Ln(Mi )+1si;“4”分表示住院死亡率高于正的一倍標(biāo)準(zhǔn)差，即Ln(Mi)≥Ln(Mi)+ 1si。

2 DRGs在醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

北京是我國第一個(gè)完成DRGs本土化開發(fā)并在轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中系統(tǒng)應(yīng)用的地區(qū)。在北京市各醫(yī)院的病案信息中，疾病診斷編碼上采用ICD－10，而手術(shù)操作則沿用ICD－9－CM3，這與世界上其他國家和地區(qū)的情況有很大的差異，所以不能照搬國外的DRGs系統(tǒng)，于是北京地區(qū)自主開發(fā)了BJ－DRGs (2008版)系統(tǒng)。經(jīng)過7年的應(yīng)用與研究，BJDRGs工作組建立33個(gè)臨床專業(yè)、150余位臨床專家做技術(shù)支撐的論證機(jī)制，并由北京地區(qū)各級(jí)醫(yī)院的全數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果進(jìn)行校正，使各DRGs組的權(quán)重值基本可以體現(xiàn)各專業(yè)領(lǐng)域的差異［8］，從而升級(jí)為具有較強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整能力的 BJ－DRGs (2014版)系統(tǒng)。就目前文獻(xiàn)來看，國內(nèi)報(bào)道的基于DRGs在醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)的研究中基本使用的均是BJ－DRGs系統(tǒng)，其中以北京地區(qū)的相關(guān)研究居多。由于DRGs可以克服醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出多樣性對(duì)績效評(píng)價(jià)的影響，所以可以應(yīng)用DRGs對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)的橫向和縱向比較。

2．1 不同醫(yī)院之間的比較

包括不同性質(zhì)、不同種類、同類醫(yī)院之間績效評(píng)價(jià)的比較。如于魯明等［9］將北京市22家市屬醫(yī)院與13家央屬醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行績效評(píng)價(jià)間的對(duì)比，郭默寧等［4］將北京市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)療中心和其他綜合醫(yī)院共三類56家醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行績效評(píng)價(jià)間的對(duì)比。進(jìn)行不同醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)間的對(duì)比，從產(chǎn)能、效率、質(zhì)量三個(gè)維度分析，可以反映出各醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)廣度及整體技術(shù)難度、醫(yī)療服務(wù)效率及服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)可以運(yùn)用德爾菲法對(duì)各維度指標(biāo)賦予一定的權(quán)重，求出綜合得分，有助于分析各醫(yī)院的綜合實(shí)力。通過比較，一方面可以在醫(yī)院之間形成良好的競爭氛圍，使各醫(yī)院找準(zhǔn)定位，從而明確自身在醫(yī)療服務(wù)中的優(yōu)勢和劣勢;另一方面可以通過時(shí)間效率指標(biāo)和費(fèi)用效率指標(biāo)的指示，縮短住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用，從而減輕住院病人看病負(fù)擔(dān)的現(xiàn)實(shí)難題;同時(shí)還可以為衛(wèi)生行政部門進(jìn)行資源調(diào)控、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等內(nèi)容提供客觀數(shù)據(jù)支撐。

2．2 不同臨床專科之間的比較

包括不同臨床?？频呐R床科室和同一臨床專科的不同臨床科室之間績效評(píng)價(jià)的比較。臨床專科的主要組織形式是各?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院的臨床科室，所以，臨床?？频目冃гu(píng)價(jià)通常會(huì)落實(shí)到醫(yī)院臨床科室的績效評(píng)價(jià)［10］。如仇葉龍和張娟等［11－12］分別對(duì)研究醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)的兩個(gè)專科(內(nèi)科、外科)科室和對(duì)研究醫(yī)院骨科的7個(gè)相關(guān)科室的績效評(píng)價(jià)進(jìn)行對(duì)比。一個(gè)臨床?？?科室)的CMI值由病種結(jié)構(gòu)決定，當(dāng)權(quán)重相對(duì)較高的病種構(gòu)成比提高時(shí)，臨床?？?科室)的CMI值才能增長，通過比較CMI值和病種構(gòu)成比，可以看出各臨床?？?科室)的診治能力和在疾病診治過程中實(shí)現(xiàn)“專病專治”的程度。同時(shí)，將臨床?？?科室)放在同一水平下進(jìn)行比較，一方面可以迅速、準(zhǔn)確地聚焦問題的核心，如病人診治費(fèi)用的升高是否由于采用了新技術(shù)或者新藥品造成的;另一方面醫(yī)院管理者可以明確各臨床專科(科室)在全地區(qū)的診治水平，有利于制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和資源配置方案。

2．3 不同主診醫(yī)師組、主診醫(yī)師之間的比較

包括不同臨床專科的主診醫(yī)師組、主診醫(yī)師和同一科室不同主診醫(yī)師組、主診醫(yī)師之間績效評(píng)價(jià)的比較。主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，即由一名具有副主任以上職稱的醫(yī)師牽頭，帶領(lǐng)若干主治醫(yī)師和住院醫(yī)師組成醫(yī)療小組，負(fù)責(zé)患者在醫(yī)院的所有診療活動(dòng)，并對(duì)所負(fù)責(zé)病人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量把關(guān)［13］。如李渝和趙萬全等［14－15］分別對(duì)研究醫(yī)院泌尿科5個(gè)主診醫(yī)師組和對(duì)研究醫(yī)院普通外科3名主診醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)績效水平進(jìn)行對(duì)比。以往總是存在醫(yī)生們認(rèn)為大家的業(yè)務(wù)主攻方向不同從而無法比較各自醫(yī)療水平的高低，導(dǎo)致相互之間不服氣的現(xiàn)象。將主診醫(yī)師制度和DRGs結(jié)合使用，對(duì)主診醫(yī)師組或者主診醫(yī)師之間進(jìn)行比較，基于疾病診斷相同和各DRG組的權(quán)重，誰收治的患者難度大、住院時(shí)間短、費(fèi)用低，誰就在相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域里更具說服力，這不僅科學(xué)、合理地反映出每位主診醫(yī)師真正的“含金量”，并且能夠發(fā)揮醫(yī)生們的主觀能動(dòng)性，提高工作績效。同時(shí)，這也為醫(yī)院和科室的管理者在提高臨床醫(yī)療服務(wù)能力、實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理等方面提供有效的幫助和指導(dǎo)。

2．4 不同績效評(píng)價(jià)指標(biāo)之間的比較

如常規(guī)指標(biāo)和DRGs指標(biāo)。傳統(tǒng)的常規(guī)指標(biāo)一般包括出院人數(shù)、平均住院日、次均費(fèi)用、死亡率、危重患者率等，DRGs指標(biāo)包括DRGs組數(shù)、DRGs總權(quán)重?cái)?shù)、病例組合指數(shù)、費(fèi)用效率指數(shù)、時(shí)間效率指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率。在使用常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行績效評(píng)價(jià)時(shí)，常存在部分指標(biāo)被人為優(yōu)化的可能，如醫(yī)生通常會(huì)選擇性地收治輕癥患者來降低平均住院日和次均費(fèi)用等指標(biāo)。并且有些指標(biāo)無法反映出醫(yī)院績效評(píng)價(jià)中存在的問題，如死亡率無法反映出患者是由于自身疾病難以救治還是因?yàn)榕R床診治過程中出現(xiàn)差錯(cuò)而導(dǎo)致死亡的。與傳統(tǒng)的常規(guī)指標(biāo)相比，影響DRGs三個(gè)維度指標(biāo)的因素是相互制約、相互關(guān)聯(lián)的，如為了同時(shí)提高CMI值，降低時(shí)間效率指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)，就必須提高診療技術(shù)來收治病情嚴(yán)重的患者，同時(shí)又得提升醫(yī)療質(zhì)量來縮短住院時(shí)間、減少治療費(fèi)用和保障患者安全。所以，采用DRGs可以科學(xué)、客觀、合理地對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行績效評(píng)價(jià)。

2．5 醫(yī)療服務(wù)提供者自身時(shí)間前后的比較

包括同一醫(yī)院、同一臨床?？啤⑼豢剖?、同一主診醫(yī)師組、同一主診醫(yī)師績效評(píng)價(jià)時(shí)間前后的比較。如李小瑩等［16］對(duì)研究醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年與2011年的績效評(píng)價(jià)進(jìn)行對(duì)比。管理者可以將DRGs作為日常的管理手段，通過制定績效考核制度，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者的積極性，同時(shí)對(duì)具體存在的問題不斷進(jìn)行整改，以達(dá)到加強(qiáng)醫(yī)院核心競爭力的目的。如定期關(guān)注低風(fēng)險(xiǎn)組的死亡病例，通過追蹤該類患者的住院診療過程，便可以找到醫(yī)療救治過程中的缺陷。

2015年3月，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局指定北京市作為全國DRGs質(zhì)量控制中心，牽頭15個(gè)省區(qū)市開展DRGs協(xié)作工作。為配合全國推廣工作，在北京市及協(xié)助省份工作的基礎(chǔ)上，出版了適用于我國疾病和手術(shù)編碼數(shù)據(jù)環(huán)境的2014 版CN－DRGs分組方案，并將陸續(xù)推出與此分組方案相配套的疾病診斷與手術(shù)操作名稱編碼、ICD－10臨床版、ICD－9－CM3臨床版、門、急診就診原因編碼［17］。因此，當(dāng)各省區(qū)市具備了標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)即病案首頁數(shù)據(jù)和完備的信息系統(tǒng)時(shí)，便可通過DRGs管理方法提升醫(yī)院的整體科學(xué)管理水平。

［1］ 李鉅章．DRGs病例組合指數(shù)用于醫(yī)院績效考核中的意義及措施分析［J］．經(jīng)營者，2015(4):189．

［2］ 簡偉研，胡 牧，張修梅，等．診斷相關(guān)組(DRGs)的發(fā)展和應(yīng)用［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(11):817－820．

［3］ 張翼飛，李志強(qiáng)，李躍軍，等．疾病診斷相關(guān)組在醫(yī)院績效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用探討［J］．現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14(18):3563－3566．

［4］ 郭默寧，劉婉如，仇葉龍，等．2014年北京市基于DRGs的住院醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)方法與應(yīng)用［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(11):840－842．

［5］ 劉婉如，張樂輝，仇葉龍，等．病例組合指數(shù)在醫(yī)院績效評(píng)價(jià)中的調(diào)整方法與應(yīng)用［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(11):843 －845．

［6］ 石 藝，忻紅玉，劉海云，等．云南省三級(jí)醫(yī)院基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)研究［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2014，30(3): 217－220．

［7］ 郭默寧，鄭建鵬，鄧小虹，等．北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣中心醫(yī)院住院服務(wù)績效評(píng)價(jià)［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(11):873－876．

［8］ 陳 穎，佟朝霞，常 穎，等．DRGs技術(shù)在醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)人員管理中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(11):846－848．

［9］ 于魯明，谷 水，王文鳳，等．基于診斷相關(guān)組的北京地區(qū)部分醫(yī)院主要疾病住院服務(wù)績效評(píng)價(jià)［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2015(7):509－515．

［10］郭默寧，陳 方，張樂輝，等．DRGs技術(shù)在醫(yī)院臨床?？圃u(píng)價(jià)中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(11):852－855．

［11］仇葉龍，王力紅，李小瑩，等．運(yùn)用DRGs方法對(duì)醫(yī)院神經(jīng)?？谱≡横t(yī)療績效的分析［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(11): 855－858．

［12］張 娟，楊 洋，李 笠，等．北京地區(qū)某醫(yī)院骨科住院醫(yī)療績效分析［J］．中國病案，2015(12):43－45．

［13］杜 琨，侯東敏，姜 梅，等．DRGs評(píng)價(jià)工具在婦產(chǎn)專科醫(yī)院的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(11):866－868．

［14］李 渝，馬云波．DRGs在主診組績效考核中的應(yīng)用［J］．中國病案，2015(9):44－46．

［15］趙萬全，趙瑞豐，姜 悅，等．基于北京地區(qū)住院醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)平臺(tái)的主診醫(yī)師績效評(píng)價(jià)研究［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(11):858－860．

［16］李小瑩，仇葉龍，劉春玲，等．北京地區(qū)某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)療績效分析［J］．中國病案，2014，15(12):49－52．

［17］北京市醫(yī)院管理研究所，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局．CN－DRGs分組方案:2014版［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2015:7．

Application of DRGs in Medical Services Performance Evaluation in China

LIU Yan，PENG Weibin，XIAO Ping，et al

The authors review the connotation of diagnosis－related groups as well as the status quo of applying DRGs in the medical services performance evaluation in China．DRGs is used to evaluate health service providers’performance in three dimensions of medical capacity，efficiency and quality．Domestic scholars have applied this kind of management approach to laterally and longitudinally evaluate the medical service capability between hospitals，clinical specialty，clinical department，attending physician group and attending physicians，which lays the foundation for improving the ability of medical services and achieving fine management．At the same time，China also begins to popularize DRGs management approach in some provinces or cities that have a standard in quality data and a complete information system．

Diagnosis－related Groups;Health Service;Performance Evaluation【Author's address】Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036，China

R197．322

B

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．038

深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)項(xiàng)目(編號(hào):201401047)

劉 顏 肖 平:北京大學(xué)深圳醫(yī)院 廣東深圳 518036

彭偉彬 陳寶欣:廣州醫(yī)科大學(xué)研究生院 廣東廣州 510000

肖 平