陳麗萍 付蘭清 曾江濤

內(nèi)科系統(tǒng)病案首頁手術(shù)操作填寫及編碼的質(zhì)量調(diào)查分析

陳麗萍 付蘭清 曾江濤

目的通過調(diào)查內(nèi)科手術(shù)病案的比例，以及內(nèi)科病案首頁手術(shù)操作填寫及編碼現(xiàn)狀，引起有關(guān)人員重視內(nèi)科手術(shù)操作的填寫及編碼，并探討提高質(zhì)量的方法。方法利用病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的綜合查詢功能，查出693份內(nèi)科有手術(shù)費(fèi)用的病歷，并按《廣東省病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制要求(2015年11月)》和《ICD－9－CM－3》分類編碼原則為標(biāo)準(zhǔn)，逐一翻閱病案，分析病案首頁手術(shù)操作填寫及編碼的質(zhì)量。結(jié)果共查出有缺陷1 322處，缺陷大致歸為9類:不填手術(shù)操作、漏填手術(shù)操作、手術(shù)操作日期填錯(cuò)、手術(shù)操作名稱用字母代替、手術(shù)部位不明確、手術(shù)級別漏填、是否擇期手術(shù)漏填、主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤、手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤。結(jié)論內(nèi)科手術(shù)操作填寫不可忽視，應(yīng)提高認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)培訓(xùn)、強(qiáng)化質(zhì)控與管理，才能保證病案首頁應(yīng)有的價(jià)值。

內(nèi)科系統(tǒng);病案首頁;手術(shù)操作填寫;ICD－9－CM－3

病案首頁作為病案的核心，是疾病分類、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的原始數(shù)據(jù)。手術(shù)操作分類編碼同疾病分類編碼一樣，廣泛應(yīng)用于醫(yī)療科研教學(xué)、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理等方面。手術(shù)操作分級管理制度中涉及的手術(shù)操作名稱也需要各級醫(yī)師盡量按照手術(shù)操作編碼要求書寫［1］。所以，臨床醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)填寫首頁手術(shù)操作各項(xiàng)、編碼員詳盡準(zhǔn)確編碼顯得尤為重要。但是在很多臨床醫(yī)生以往的常識(shí)里，內(nèi)科就是不開刀、不做手術(shù)的科室，就算有一些診斷性和治療性的操作，如:各種內(nèi)窺鏡檢查、胸腔穿刺、心肺復(fù)蘇，因這些操作沒有切口，被內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為不是手術(shù)，所以不需要在首頁上填寫，以至于內(nèi)科手術(shù)數(shù)據(jù)一直漏填漏上報(bào)。為了解內(nèi)科系統(tǒng)病案首頁手術(shù)操作填寫及編碼質(zhì)量，為今后的質(zhì)控管理工作提供依據(jù)，為推廣實(shí)現(xiàn)相關(guān)疾病診斷分組(Diagnoses Related Groups，DRGs)做準(zhǔn)備，本文作了詳盡的調(diào)查分析。

1 資料與方法

1．1 資料來源

某三甲醫(yī)院2015年12月－2016年2月共3個(gè)月的出院病案。

1．2 方法

利用病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的綜合查詢功能，分別查出這3個(gè)月的出院病案總數(shù)，再進(jìn)行內(nèi)、外科分類，然后選擇查詢條件為“手術(shù)費(fèi)用”1～900 000元進(jìn)行篩查，查出3 733份有手術(shù)費(fèi)用的病歷，其中外科系統(tǒng)有3 040份、內(nèi)科系統(tǒng)有693份(表1)。從表1可看出，內(nèi)科系統(tǒng)的手術(shù)率達(dá)14%。在所有手術(shù)病案中，內(nèi)科病案構(gòu)成比為19%。無論是手術(shù)率還是手術(shù)構(gòu)成比，都是不容忽視的比例。

本文著重分析內(nèi)科系統(tǒng)病案首頁的手術(shù)操作填寫及編碼情況，表1中693份病案是本次調(diào)查分析的重點(diǎn)。以《廣東省病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制要求(2015年11月)》和《ICD－9－CM－3》分類編碼原則為標(biāo)準(zhǔn)，逐一翻閱此693份手術(shù)病案，對首頁的手術(shù)名稱填寫及編碼情況，進(jìn)行質(zhì)量分析。

表1 2015年12月份－2016年2月份內(nèi)、外科手術(shù)例數(shù)比較

2 結(jié)果與分析

2．1 不填手術(shù)操作

即病歷中有手術(shù)操作記錄但首頁漏填。在此693份病歷中，有241份病歷有手術(shù)操作記錄，但首頁手術(shù)操作表格空白未填，此一項(xiàng)占總檢查病歷的34．8%，這是本次核查中最值得關(guān)注的一種現(xiàn)象，常見的不填的手術(shù)包括:心肺復(fù)蘇術(shù)、上肢動(dòng)靜脈造瘺術(shù)、靜脈穿刺術(shù)、靜脈插管術(shù)、氣管插管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、動(dòng)脈穿刺術(shù)、動(dòng)脈插管術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、各種內(nèi)窺鏡檢查術(shù)。

2．2 漏填手術(shù)操作

即病歷中有多項(xiàng)操作記錄但首頁未填完整。在693份病歷中有29份病歷病情稍復(fù)雜，在住院期間，做過多次手術(shù)，臨床醫(yī)生在填寫首頁時(shí)只填寫主要的手術(shù)操作，同時(shí)進(jìn)行的，或其它時(shí)間進(jìn)行的小手術(shù)操作被忽略，占總核查病歷的4．2%。經(jīng)常被忽略的操作有“腹腔熱灌注治療”、靜脈穿刺、胸腔穿刺等。例如:一份病案是結(jié)腸癌病人從外科做完手術(shù)后轉(zhuǎn)到腫瘤科，首頁已填寫在外科所做手術(shù)，但在腫瘤科期間多次進(jìn)行“腹腔熱灌注治療”被漏填。

2．3 手術(shù)操作日期填錯(cuò)

手術(shù)操作日期填錯(cuò)21例，占總核查病歷的3.0%。造成醫(yī)生筆誤的原因很多，主要原因是醫(yī)生在書寫電子病歷時(shí)，習(xí)慣使用“復(fù)制”、“粘貼”功能，粘貼了錯(cuò)誤的手術(shù)日期又未檢查改正。

2．4 手術(shù)操作名稱用字母代替

手術(shù)名稱用字母代替的病歷共64份，占總核查病歷的9.2%，主要集中在心臟介入、消化系統(tǒng)介入和腦介入手術(shù)。693份病案中有60份病歷有心臟介入手術(shù)，首頁手術(shù)操作名稱無一例外、一律用字母填寫為:“CAG”或“CAG+STENT+PTCA”。CAG是“冠狀動(dòng)脈造影”的簡稱，其中“單根導(dǎo)管的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)”編碼為88.55、“兩根導(dǎo)管的冠狀動(dòng)脈造影術(shù)”編碼為88.56［2］;STENT是“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”，其中“非藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”編碼為36.06、“藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”編碼為36.07［2］;PTCA是“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)”的簡稱，編碼為00.66［2］，此操作一般還需注明:治療血管的數(shù)量，置入血管支架的數(shù)量。此類手術(shù)醫(yī)生均未在首頁上作任何注明，僅填寫幾個(gè)字母，從以上解析可以看出，僅憑幾個(gè)字母不能詳盡地表達(dá)所進(jìn)行的手術(shù)操作，編碼員要翻閱病歷，甚至詢問醫(yī)生才能準(zhǔn)確編碼。這些都給編碼工作帶來極大困擾。用字母代替手術(shù)名稱的另1份病歷來自消化科。首頁填寫為:ERC。經(jīng)查閱相關(guān)資料及咨詢臨床醫(yī)生，“ERC”是膽管造影術(shù)的簡稱，編碼為51.11。另3份首頁手術(shù)操作填寫為“全腦DSA”，翻閱病歷，實(shí)際是做了全腦血管造影術(shù)，應(yīng)編碼為88.41。

2．5 手術(shù)部位不明確

手術(shù)部位不明確的病歷7例，占總核查病歷的1．0%。首頁手術(shù)名稱填寫為“射頻消融術(shù)”或“微波消融術(shù)”，未注明具體手術(shù)部位，經(jīng)翻閱病歷，有的病人實(shí)際做了心臟射頻消融術(shù)37.34、或者椎間盤射頻消融術(shù)80.59、或肝腫瘤微波消融術(shù)50.24、或是肺微波消融術(shù)32.24。

2．6 手術(shù)級別漏填

手術(shù)級別漏填 585份，占總核查病歷的84.4%，這個(gè)比例相當(dāng)大。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字［3］。部分科室是漏填，有的科甚至從未填寫過，因醫(yī)生未填寫，給病案室的錄入工作造成困擾，目前錄入人員只能按自己的判斷選擇錄入，不能反映實(shí)際手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，將會(huì)對統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及科研教學(xué)產(chǎn)生不小的影響。

2．7 是否擇期手術(shù)漏填

是否擇期手術(shù)漏填189例，占總檢病案的27.3%。內(nèi)科手術(shù)大部分在病房進(jìn)行，不是擇期手術(shù)，所以擇期的內(nèi)科手術(shù)更值得關(guān)注，醫(yī)生漏填，對于統(tǒng)計(jì)、科研、管理都會(huì)造成不便。

2．8 主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤

主要手術(shù)選擇錯(cuò)誤的病歷78例，占總核查病歷的11.3%。主要手術(shù)或手術(shù)操作是指在本次醫(yī)療過程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作，它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作［2］。此78份病歷都是患者住院期間多次手術(shù)，醫(yī)生填寫病案首頁完全按手術(shù)時(shí)間的順序填寫，未將主要手術(shù)操作填寫在表格的第一行。

2．9 手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤

手術(shù)操作編碼錯(cuò)誤共有108例，占總核查病歷的15.6%。大部分是因醫(yī)生填寫手術(shù)名稱有缺陷而導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤。另外也有一些因編碼員的原因?qū)е洛e(cuò)誤，如:漏編了另編碼、將內(nèi)鏡下的操作編成非內(nèi)鏡手術(shù)碼;大腸不同解剖部位及手術(shù)目的搞混淆，例:把腸鏡下大腸息內(nèi)切除術(shù)45.42，編成了腸鏡下結(jié)腸病損切除術(shù)45.43。

3 討論及對策

3．1 高度重視

部分衛(wèi)生行政部門的管理者也以為內(nèi)科是非術(shù)科，各種診斷性和治療性的操作，不算手術(shù)，無須在首頁上填寫。而在《ICD－9－CM－3》中，各種內(nèi)科手術(shù)操作以及各種診斷性和治療性操作都有詳盡的編碼。特別是近10年來影像技術(shù)、內(nèi)鏡操作、介入操作及一些新的手術(shù)方法不斷涌現(xiàn)，大多都應(yīng)用于內(nèi)科醫(yī)療中，如今的內(nèi)科不是傳統(tǒng)意義上的非術(shù)科。而且，廣東省各級醫(yī)院按省衛(wèi)生計(jì)生委的要求，自2016年1月起，已啟用新的病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)，新系統(tǒng)邏輯更嚴(yán)密，同HIS系統(tǒng)的收費(fèi)項(xiàng)目相關(guān)聯(lián)，不允許在已收取手術(shù)費(fèi)的情況下不填手術(shù)編碼。另外臨床醫(yī)生也沒有認(rèn)識(shí)到手術(shù)操作的填寫對于病案首頁的重要性，規(guī)范準(zhǔn)確地填寫病案首頁手術(shù)操作名稱是編碼員準(zhǔn)確進(jìn)行手術(shù)操作分類編碼的依據(jù)和前提，手術(shù)分類編碼除了原有的醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療科研教學(xué)病案資料檢索作用外，目前還廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理和醫(yī)療付費(fèi)中［1］。手術(shù)級別的填寫關(guān)系到手術(shù)并發(fā)癥及醫(yī)師資質(zhì)權(quán)限的評估。在相關(guān)法律糾紛中，病案也是最有力的證據(jù)，臨床醫(yī)生更應(yīng)該認(rèn)真負(fù)責(zé)地填寫每一項(xiàng)，包括手術(shù)日期、切口愈合、是否擇期手術(shù)等等，認(rèn)真書寫病歷，既是對病人負(fù)責(zé)，也是對自己最有力的保護(hù)。

無論是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療付費(fèi)、還是科研教學(xué)，準(zhǔn)確編碼才是關(guān)鍵。編碼員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到自己所承擔(dān)的重任，編碼時(shí)應(yīng)仔細(xì)閱讀病案。不能因?yàn)獒t(yī)生填寫缺陷自己也跟隨著不負(fù)責(zé)任，盲目編碼，更不能因?yàn)楣ぷ髁看蠖\統(tǒng)敷衍編碼。

3．2 培訓(xùn)學(xué)習(xí)

由于我國臨床醫(yī)師在院校學(xué)習(xí)和住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)未觸及分類編碼相關(guān)知識(shí)，該手術(shù)分類編碼原則與臨床醫(yī)師書寫手術(shù)名稱存在一些差異［4］。醫(yī)師填寫病案首頁時(shí)易出現(xiàn)手術(shù)名稱不完整、手術(shù)名稱與實(shí)際術(shù)式不符，主要手術(shù)的選擇與主要診斷不相符等情況［4－5］。也因?yàn)獒t(yī)療質(zhì)量管理方面的原因，醫(yī)生對于《手術(shù)操作分級管理》及《手術(shù)分級目錄》知識(shí)缺乏，導(dǎo)致不知在首頁如何填寫。因此，醫(yī)院醫(yī)療管理部門，要充分認(rèn)識(shí)到現(xiàn)實(shí)問題的嚴(yán)重性，要有針對性進(jìn)行各種培訓(xùn)，使臨床醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)手術(shù)編碼的重要性，知曉手術(shù)操作編碼原則。構(gòu)成手術(shù)名稱的主要成分是(范圍)部位+術(shù)式+入路+疾病性質(zhì)，部位不明確將使手術(shù)難以分類或被籠統(tǒng)分類［1］，手術(shù)級別填錯(cuò)也會(huì)影響相關(guān)醫(yī)療評估及決策，其它項(xiàng)目填錯(cuò)也會(huì)影響統(tǒng)計(jì)報(bào)表及醫(yī)療質(zhì)量。

DRGs分組是否合理取決于疾病編碼質(zhì)量。而編碼質(zhì)量與國際疾病編碼系統(tǒng)和編碼人員臨床知識(shí)、病例摘錄的信息緊密相關(guān)［6］。病案室編碼人員大多是半路出家，沒有經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)，不能勝任一個(gè)合格編碼員的重任。病案室應(yīng)加強(qiáng)此方面的管理及培訓(xùn)，除了編碼員自己本身要不斷學(xué)習(xí)臨床知識(shí)外，病案室也要多派送其進(jìn)行疾病編碼培訓(xùn)。并經(jīng)專業(yè)考核，合格才能上崗。

3．3 加強(qiáng)質(zhì)控與管理

內(nèi)科系統(tǒng)病案首頁手術(shù)操作填寫現(xiàn)階段出現(xiàn)各種不足，臨床科室質(zhì)控員和病案室總質(zhì)控醫(yī)師都有不可推卸的責(zé)任。質(zhì)控人員對病案首頁檢查不認(rèn)真，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)糾正手術(shù)操作填寫錯(cuò)誤，給病案室編碼及錄入工作帶來諸多麻煩。質(zhì)控人員未能嚴(yán)格履行職責(zé)，也與醫(yī)院醫(yī)療管理方式有關(guān)。醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)選擇在病案書寫方面有威信的醫(yī)師擔(dān)任總質(zhì)控醫(yī)師，讓其專職負(fù)責(zé)質(zhì)控把關(guān)，并給其一定獎(jiǎng)懲權(quán)限，建立完善的質(zhì)控制度及獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)院也應(yīng)及時(shí)了解相關(guān)衛(wèi)生政策，醫(yī)院的質(zhì)控制度已經(jīng)滯后于醫(yī)療付費(fèi)制度和衛(wèi)生報(bào)表制度。所以，管理者應(yīng)配合時(shí)代發(fā)展，及時(shí)完善質(zhì)控管理制度。及時(shí)建立健全手術(shù)分級管理工作制度，制定適合醫(yī)院情況的手術(shù)分級目錄，以便臨床醫(yī)生規(guī)范填寫。

要提高病案質(zhì)量，有賴于臨床科室、病案室、醫(yī)療管理科室共同努力。真實(shí)規(guī)范填寫病案首頁，重視手術(shù)操作表格的每一項(xiàng)，才能保證病案首頁的應(yīng)有的價(jià)值。

［1］ 倪 俊，許獻(xiàn)榮，顧海峰，等．燒傷科病案首頁手術(shù)操作名稱填寫質(zhì)量分析［J］．中國病案，2015，16(10):25－26．

［2］ 劉愛民．ICD－9－CM－3［M］．9版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2008．

［3］ 廣東省衛(wèi)生計(jì)生委政務(wù)中心．住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明［S］．廣東省住院病案首頁相關(guān)文件，2015－11．

［4］ 張 麗，王 穎，杜曉曦．查閱手術(shù)相關(guān)記錄對手術(shù)分類正確率的影響［J］．中國病案，2014，15(8):14－15．

［5］ 倪 俊，許獻(xiàn)榮，顧海峰，等．燒傷外科疾病的診斷和ICD－10編碼探討［J］．中國病案，2014，15(8):28－29．

［6］ 方良欣，鄧群娣，鄧慶珊．基于DRGs理論談規(guī)范應(yīng)用疾病編碼的必要性［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(9):137．

A Survey of Quality of Filling and Coding of Front Page of Medical Records for Internal Medicine Departments

CHEN Liping，F(xiàn)U Lanqing，ZENG Jiangtao

Objective To explore the quality of filling and coding of front page of medical records for internal medicine departments．MethodsThe comprehensive retrieval of the medical record statistical system was used to find our 693 medical records showing operative expenses in the internal medicine departments．The records were then reviewed to examine the quality of filling and coding of the front pages in line with Guangdong Medical Record Front Page Filling Requirements (November 2015)and classification coding principles in ICD－9－CM－3 as the standard．ResultsA total of 1 322 defects were detected and were classified into 9 types:No written reports on the surgical operation records;Missing the reports; Wrong operation date;No full name of the surgical operation;Indefinite operated site;Missing of the operation class;Missing of reports on whether it was elective surgery;Mistakes in ticking of primary surgery;Errors in operative coding．ConclusionThe importance to fill the reports of surgical operations in the department of internal medicine cannot be ignored．We should improve the awareness，the training and quality control and management to ensure the value of the front page of medical records．

Internal Medical System;Front Page of Medical Record;Filling of Surgical Operations;ICD－9－CM－3【Author's address】Maoming Hospital of TCM，Maoming 525000，China

R197．323．1

B

10．3969/j．issn．1671－332X．2016．09．052

茂名市科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號:0028795140309021)

陳麗萍 付蘭清 曾江濤:茂名市中醫(yī)院 廣東茂名 525000