劉衛(wèi)明　許學(xué)猛　劉文剛　刁鑒偉　陳志強(qiáng)　賴卓志　袁偉忠　鐘宏

【摘 要】 目的：觀察臭氧水膝關(guān)節(jié)灌洗治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：選擇膝骨關(guān)節(jié)炎患者63例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采用臭氧水膝關(guān)節(jié)灌洗聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療，對(duì)照組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療，分別觀察兩組疼痛緩解程度，并記錄兩組不良反應(yīng)。結(jié)果：兩組治療前后WOMAC疼痛評(píng)分和Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異明顯均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），疼痛緩解實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），治療期間兩組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。結(jié)論：臭氧水膝關(guān)節(jié)灌洗治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 膝骨關(guān)節(jié)炎；臭氧水；灌洗；玻璃酸鈉

【中圖分類號(hào)】R684.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）04-0103-02

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見病、多發(fā)病，多見于老年患者，近年來發(fā)病率明顯增高并有年輕化趨勢(shì)。臨床對(duì)本病的治療方法有多種多樣，筆者對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎診療研究多年，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究對(duì)63例患者分別進(jìn)行臭氧水膝關(guān)節(jié)灌洗和玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療進(jìn)行療效觀察和對(duì)比分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 63例患者均為本院2014年10月至2015年6月骨科患者，隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組32例，男19例，女13例；年齡43～73歲，平均年齡（65.8±6.83）歲；首次發(fā)病21例，反復(fù)發(fā)作11例；病程0.2～23個(gè)月，平均病程（8.3±6.2）個(gè)月。對(duì)照組31例，男17例，女14例；年齡41～69歲，平均年齡（61.3±7.06）歲；首次發(fā)病17例，反復(fù)發(fā)作14例；病程0.3～27個(gè)月，平均病程（9.2±5.4）個(gè)月。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)膝骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）的OA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②Kellgren和Lawrence分級(jí)（K/L分級(jí)）Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③VAS評(píng)分≥4 分；④年齡40～75歲，性別不限；⑤治療前一周未使用其他治療方法，如藥物、物理治療等；⑥治療期間不使用其他治療方法，如藥物、物理治療等；⑦能按醫(yī)生要求完成治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除以下情況 ①各種繼發(fā)性 KOA 或其他類型的關(guān)節(jié)炎；②施術(shù)部位皮膚有感染、皮疹者，合并嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或其它嚴(yán)重疾病處于急性期，對(duì)臭氧或玻璃酸鈉過敏者；③甲狀腺功能亢進(jìn)者，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者和凝血功能異常者；④穿刺部位皮膚及局部有感染者；⑤嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要臟器及全身系統(tǒng)疾病影響治療者；⑥不能配合醫(yī)生完成治療者。

1.4 治療方法 對(duì)照組采用玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。操作方法：患者取仰臥位，屈膝80°～90°，在膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕。取患膝膝眼入路，常規(guī)消毒，鋪無菌單。用1%利多卡因注射液局麻穿刺，當(dāng)針尖有突破感提示進(jìn)入關(guān)節(jié)腔?；爻獒樛玻_認(rèn)無回血后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，2ml：20mg/支，批號(hào)：150203021），2ml/次。注射完畢后貼無菌敷料，并主動(dòng)活動(dòng)患膝數(shù)次。每周1次，連續(xù)治療4周。

實(shí)驗(yàn)組采用臭氧水膝關(guān)節(jié)灌洗聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療。操作方法：關(guān)節(jié)穿刺方法同對(duì)照組，采用德國(guó)赫爾曼公司（Germany Humares公司）生產(chǎn)的臭氧治療儀制造出濃度為40μg/ml的臭氧溶于60ml注射用水中，將臭氧水注入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，分2次灌洗并將灌洗液抽出，然后向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉2ml，每周1次，連續(xù)治療4周。

1.5 療效評(píng)定

1.5.1 WOMAC疼痛評(píng)分[2] 在治療第4周后分別對(duì)兩組患者采用WOMAC疼痛評(píng)分。從疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能三大方面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征，共24項(xiàng)。各項(xiàng)以0～4分表示病情嚴(yán)重程度，0分代表正常，1分代表輕度，2分代表中度，3分代表重度，4分代表極重度。其中疼痛評(píng)分有5項(xiàng)，僵硬評(píng)分2項(xiàng)，關(guān)節(jié)功能評(píng)分17項(xiàng)，總分值為0～96分，0分為完全正常，96分最嚴(yán)重，于治療前后統(tǒng)計(jì)WOMAC疼痛評(píng)分。

1.5.2 Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3] 包括跛行、負(fù)重、疼痛、關(guān)節(jié)穩(wěn)定、腫脹、爬樓、絞鎖和下蹲共8項(xiàng)，各項(xiàng)分值為5～25分之間，總分100分。兩組在治療前后，統(tǒng)計(jì)Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分各分項(xiàng)分值變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；兩組經(jīng)過每周1次，連續(xù)4周治療后，WOMAC疼痛評(píng)分和Lysholm關(guān)節(jié)功能評(píng)分均有改善，且實(shí)驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），所有患者治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。見表1、表2。

3 討論

退行性膝骨關(guān)節(jié)病也稱膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA），是中老年人群中最常見的退行性關(guān)節(jié)病，可引起不同程度的關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙，影響患者日?；顒?dòng)，從而降低患者生存質(zhì)量。隨著人口老齡化程度的不斷加劇，KOA的患病率不斷增長(zhǎng)[4]，給患者帶來痛苦，也給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。

目前KOA的治療方法很多，根據(jù)膝關(guān)節(jié)退變的嚴(yán)重程度可采用階梯式治療方法：輕度KOA主要以非藥物治療，包括功能鍛煉、減肥及物理療法（如頻譜治療、針灸按摩等）；中度KOA或非藥物治療不能緩解者，可結(jié)合藥物治療，包括口服止痛藥物，如非甾體類止痛藥（Non-Steroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs）、阿片類止痛藥等，以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射等；重度KOA可根據(jù)病情選擇手術(shù)治療，包括膝關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)、膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)等。階梯式治療各有優(yōu)缺點(diǎn)，非藥物治療、藥物治療及手術(shù)治療均有一定局限性，目前尚無確切有效的治療手段從根本上解決問題。非藥物治療有時(shí)療效不確切，且實(shí)施過程中有一定難度。口服止痛藥物往往容易產(chǎn)生消化道出血等不良反應(yīng)，而手術(shù)治療也只適合癥狀重的終末期患者，且受手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用較高及適應(yīng)癥局限等因素影響。而局部在膝關(guān)節(jié)治療因?yàn)榫哂胁僮骱?jiǎn)便、安全有效的優(yōu)勢(shì)，在臨床上有廣泛應(yīng)用。

KOA具體病因和發(fā)病機(jī)制并不完全清楚，有研究表明，氧自由基是引起關(guān)節(jié)軟骨退變的一個(gè)重要因素，氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的氧自由基可能在KOA的發(fā)病機(jī)制中起重要作用[5]。在KOA的病理狀態(tài)時(shí)氧自由基的生成多，含量高，而過量的氧自由基可以使降解軟骨基質(zhì)的速度更快，使軟骨基質(zhì)膠原及蛋白多糖的合成明顯受到抑制，從而損傷軟骨細(xì)胞，加速軟骨細(xì)胞的凋亡[6]，引起軟骨的損傷退變。因此糾正KOA的病理狀態(tài)，抑制KOA關(guān)節(jié)液氧自由基的生成，加速清除氧自由基，降低其含量[7]，能夠顯著的減緩KOA關(guān)節(jié)軟骨的退變過程，延緩KOA退變。

醫(yī)用臭氧治療KOA是近年來新興的一種方法，根據(jù)KOA的病理特點(diǎn)，目前研究認(rèn)為臭氧治療KOA主要機(jī)制有：①通過改變關(guān)節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境，維持軟骨細(xì)胞的正常分裂增殖狀態(tài)，維持軟骨結(jié)構(gòu)及功能完整性，抑制軟骨基質(zhì)分解，促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成，使關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)再生[8]；②通過抑制關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜炎癥因子釋放，降低炎癥介質(zhì)含量，改善關(guān)節(jié)軟骨及關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜的內(nèi)環(huán)境，減緩關(guān)節(jié)軟骨退變[9]；③通過提高關(guān)節(jié)內(nèi)SOD的含量，以達(dá)到促進(jìn)氧自由基的清除能力，減輕氧自由基對(duì)關(guān)節(jié)軟骨酶的損傷，從而中和氧化產(chǎn)物，減輕膝關(guān)節(jié)滑膜及周圍組織炎癥反應(yīng)，達(dá)到治療作用。玻璃酸鈉的主要成分為透明質(zhì)酸，是關(guān)節(jié)液的主要成分，也可見于關(guān)節(jié)軟骨中，透明質(zhì)酸存在于蛋白多糖連接處，具有調(diào)節(jié)免疫和抗炎作用，并能抗緩激肽和抗蛋白酶活性等作用[10]，使滑膜及其下疼痛感受器與感覺纖維興奮性有較強(qiáng)抑制作用，從而緩解關(guān)節(jié)炎性疼痛[11]。

綜上，臭氧水膝關(guān)節(jié)灌洗聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有操作方便、快捷，見效快、療效好等優(yōu)點(diǎn)。然而，由于本研究所選病例數(shù)少，觀察時(shí)間短，其長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步觀察，以期為臨床應(yīng)用提供更可靠的依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中華骨科雜志，2007，27（10）：793-796.

[2]Boers M，Brooks P，Strand VC，et al. The OMERACT filter for outcome measures in rheumatology Editorial[J].J Rheumatol，1998，25：198-199.

[3]Marx RG，Jones EC，Allen AA，et al.Reliability，validity， and responsiveness of four knee outcome scales for athletic patients[J].J Bone Joint Surg（Am），2001，83：1459.

[4]邱貴興.骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)和病因?qū)W進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2004，（12）：22.

[5]Tetik S，Ahmad S，Alturfan AA，et al.Determinnation of oxidant stress in plasma of rheumatoid and primary osteo-arthritis patients[J].Indian J Biochem Biophys，2010，47（6）：353-358.

[6]許岳，周臨東，謝林.骨性關(guān)節(jié)炎中藥治療相關(guān)作用機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息.2011，28（2）：114-117.

[7]薛錚，陳亞堃，鈞強(qiáng).鹽酸氨基葡萄糖對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中MDA和SOD水平的影響[J].中國(guó)醫(yī)師，2012，15（4）：541-542.

[8]Bocci V.Biological and clinical effects of ozone.Has ozone therapy a future in medicine[J].Br J Biomed Sci，1999，56（4）：270-279.

[9]Bocci V，Valacchi G，Corradeschi F，et al.Study on the biological effects of ozone effection the total antioxidant status and on interleukin-8 production[J].Mediat Inflamm，1998，7（5）：313-317.

[10]田偉.積水潭實(shí)用骨科學(xué)[M].1版.人民衛(wèi)生出版社 2008：314.

[11]凌沛學(xué).透明質(zhì)酸[M].北京：中國(guó)輕工業(yè)出版社，2002：139-140.

（收稿日期：2015.11.13）