●王海燕

動靜脈內瘺患者術后護理

●王海燕

目的：探討健康教育對血透患者建立動靜脈內瘺術后良好行為方式的影響。方法：通過對80例行動靜脈內瘺術的患者進行健康教育指導，評價患者對術后良好行為方式的依從性及內瘺的成功率。結果：通過健康教育指導前后比較，經統(tǒng)計分析P＜0.01差異有統(tǒng)計學意義，內瘺成功率為95%。結論：動靜脈內瘺是尿毒癥患者的生命線，保持動靜脈內瘺的通暢和長期使用是提高患者生存時間的關鍵。實施健康教育有利于患者建立良好的行為方式，增強自我保健意識，提高了健康行為的依從性及內瘺的成功率。

動靜脈內瘺；術后護理

1 臨床資料

本組44例患者，男25例，女19例，年齡 20～75歲，平均年齡42歲。腎功能衰竭原發(fā)?。郝阅I炎22例，藥物腎損害9例，糖尿病8例，高血壓病3例，梗阻性腎病1例，痛風腎病1例。經過治療及精心護理，本組均安全度過圍手術期，每周血液透析2次～3次，4.5小時/次。

2 術后護理

2.1 術后觀察。(1 )術后觀察： 觀察血壓、脈搏、呼吸是否改變 詢問患者有無胸悶、心悸，如發(fā)現(xiàn)有變化應及時向醫(yī)師匯報,給予及時處理。囑患者將內瘺側肢體抬高30°，可采用上臂吊帶懸吊上肢前臂于功能位，以促進靜脈回流?；紓戎w避免受壓，可采用平臥或健側臥位，禁止在患肢測血壓、輸液，觀察傷口敷料有無滲血、出血等情況。(2)觀察動靜脈瘺管是否通暢 術后24小時內用聽診器在切口近口端聽診，1次/2小時，并用手指觸摸靜脈端，聽到雜音或捫及震顫表示動靜脈瘺管通暢，同時觀察雜音的強度、傳導方向、距離、靜脈擴張情況，做好生命體征監(jiān)測，若出現(xiàn)雜音及震顫減弱或消失，應查明是否因包扎過緊或有栓子或血栓形成，應及時聯(lián)系醫(yī)生。必要時施行動靜脈內瘺再通術。 (3)觀察切口外局部皮膚有無紅腫炎癥現(xiàn)象 注意局部衛(wèi)生，保持敷料干燥，觀察末梢血管充盈情況，手指有無發(fā)冷、麻木、疼痛等缺血表現(xiàn)。 (4)觀察瘺管的功能 監(jiān)測動靜脈瘺管通暢情況，為了促進內瘺盡早成熟，通常1～2周后傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，做一些“健瘺操”，每天用術側手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20分鐘，也可用手、止血帶或血壓計袖帶在吻合口上方輕壓至靜脈中度擴張為止，每次5～20分鐘松開，每天重復2～3次，均有助于內瘺成熟。

2.2 體位 ：動靜脈內瘺術后當天內瘺側肢體抬高30°保持及血流通暢，防止受壓，站立時用三角巾托起，臥床時用軟枕墊高，禁止手術側臥，術肢保暖，防止指端腫脹。必要時服用阿司匹林，術后第1天起用紅外線照射2～3次/d，20～30 min/次，至內瘺形成拆線后1周。

2.3 正確使用時間：內瘺最好在術后4周后使用，同時應參考血流量水平，一個理想的動靜脈內瘺血容量，應＞400 ml/min，回心血流量適當以避免靜脈端高血壓及心臟負荷增大所致的心力衰竭，靜脈側應足夠的長度以供反復穿刺用，造瘺側肢體無痛痛、腫脹不適。內瘺建立后經過1～2個月才能逐漸成熟，理想的成熟的內瘺特征是靜脈充分擴張，靜脈壁肥厚，過早使用不僅穿刺困難，容易引起損傷、撕裂、出血、血栓形成、血管狹窄、形成狹窄，假性動脈瘤，縮短使用壽命，國內也有些經驗表明，對于血管條件好，動脈直徑2 mm以上，吻合口0.6 mm以上的內瘺，提前使用并未縮短內瘺的使用壽命。

2.4 穿刺方法：宜先采用“區(qū)域”穿刺法穿刺，待整條靜脈均勻擴張后，在采用“繩梯式”穿刺法穿刺，不采用“鈕扣式”、“一點式”穿刺，失敗穿刺形成血管壁損傷、血腫都可產生血管狹窄，縮短內瘺的使用壽命，必須注意，做動脈端用的穿刺點應距吻合口3 cm以上，以免損傷吻合口，動靜脈兩針穿刺點距離10 cm以上。必要時采用多普勒超聲測量動靜脈內瘺狹窄部位，避開狹窄，選擇適宜穿刺點，能確保足夠血流量，提高透析效率。

2.5 內瘺的首次使用護理：用聽診器測聽動脈化的頭靜脈，如有響亮的雜音，即可穿刺。嚴格執(zhí)行無菌操作技術，范圍不小于7 cm。穿刺要求一次成功，禁止扎止血帶，如血管暴露不夠明顯，可由助手輕握盡心端，見回血后立即放松。首選小號穿刺針12～14號，針尖與皮膚呈45°角進針，針尖進入皮后即進入血管，禁止針尖在皮下潛行后在進入血管，首次使用流量150～250 ml/min，拔針后壓迫止血的方法也是保護內瘺的重要環(huán)節(jié)。針眼先用云南白藥創(chuàng)可貼保護，再用1 cm大小的紗塊壓迫止血，壓力要適當，既不出血又能感到血管震顫為好，10 min后用彈力繃帶固定，松緊以容1個食指為宜，隨著時間的延長彈力繃帶逐漸放松，2h后取下紗布塊，4～6h限制患肢劇烈活動，24 h內禁止擦洗穿刺點，受壓過輕過重都會造成皮下血腫、內瘺塌陷形成血管硬化，周圍組織纖維化及血栓形成等，造成內瘺的閉塞。如果末梢循環(huán)不良，靜脈動脈血管無震顫，以下聽不到血管雜音，查明是否因包扎過緊或有栓子或血栓形成，這時松解彈力繃帶，但仍無改善，可在動靜脈內瘺注入肝素溶液1/3的量，也可用尿激酶溶栓，達到血管再通。

2.6 預防感染護理：穿刺部位嚴格無菌操作，拔針后穿刺點無污染，透析間歇期患者自我保護不當，如過早取創(chuàng)可貼，使穿刺點暴露污染，患肢用力受壓造成滲血，患者自己或家屬止血時污染等，發(fā)現(xiàn)穿刺點有輕度發(fā)紅和局部硬結應更換穿刺部位，并采取積極的抗生素治療，局部用75%的乙醇紗布濕敷，或涂上抗生素軟膏。

2.7 透析中發(fā)生的血腫：靜脈端用的血管發(fā)生血腫應立即拔針，局部加壓止血，對透析未結束者應迅速建立血管通路，在穿刺時如系同一條血管應選擇該穿刺點的進心端及改用其他周圍靜脈。做動脈端用的血管發(fā)生血腫，如確認內瘺針在血管內，并血腫不大，可在該穿刺處略加壓保護，同時迅速將血液引入血路管內減低血管內壓力，?？删S持到血透結束。如血腫明顯增大，應立即拔針加壓止血，并迅速在該穿刺點的遠心端進行穿刺，能保證血透所需的血流量，同時還可減低上段血管的壓力可預防在出血。

3 健康教育

3.1 建立動靜脈內瘺，是血透患者維持長期血管通路為血透治療提供保證的關鍵所在。內瘺術能否成功，在一定程度上與術后患者的健康行為方式有一定的關系。醫(yī)護人員要加強與患者的溝通，尊重，體諒，理解患者，建立一種相互信任的合作關系，使其具有良好的行為方式，提高患者對術后健康行為的依從性，提高內瘺成功率，縮短內瘺成熟時間，健康教育顯為重要。健康教育可提高患者對自身疾病的認識，改善患者的生活方式，通過信息的交流，促進患者自愿采納有利于健康的行為和生活方式，消除或減少影響健康的危險因素，從而預防疾病，使患者達到最佳的健康狀態(tài)。

3.2 告知患者保持內瘺側手臂的清潔，并保持敷料清潔干燥,防止敷料潮濕，引起傷口感染。防止造瘺側手臂受壓，造瘺側手臂的衣袖要寬松，睡眠時避免側臥于造瘺手臂側。造瘺側手臂不能持重物，并不能佩戴過緊飾物。教會患者自行判斷內瘺是否通暢，每日觸摸內瘺靜脈處有無震顫，如捫及震顫則表示內瘺通暢，反之則應馬上通知醫(yī)生進行處理。術后1周即可指導患者進行早期功能鍛煉，以促進內瘺早期成熟。

（作者單位：安徽合肥市第八人民醫(yī)院）

[1]王蘇容,范亞平.生活質量評價在血液透析患者中的臨床應用[J].中國血液凈化雜志,2007,21(6):320.

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