●王海燕

動靜脈內(nèi)瘺患者術(shù)后護(hù)理

●王海燕

目的：探討健康教育對血透患者建立動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后良好行為方式的影響。方法：通過對80例行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的患者進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，評價患者對術(shù)后良好行為方式的依從性及內(nèi)瘺的成功率。結(jié)果：通過健康教育指導(dǎo)前后比較，經(jīng)統(tǒng)計分析P＜0.01差異有統(tǒng)計學(xué)意義，內(nèi)瘺成功率為95%。結(jié)論：動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者的生命線，保持動靜脈內(nèi)瘺的通暢和長期使用是提高患者生存時間的關(guān)鍵。實(shí)施健康教育有利于患者建立良好的行為方式，增強(qiáng)自我保健意識，提高了健康行為的依從性及內(nèi)瘺的成功率。

動靜脈內(nèi)瘺；術(shù)后護(hù)理

1 臨床資料

本組44例患者，男25例，女19例，年齡 20～75歲，平均年齡42歲。腎功能衰竭原發(fā)?。郝阅I炎22例，藥物腎損害9例，糖尿病8例，高血壓病3例，梗阻性腎病1例，痛風(fēng)腎病1例。經(jīng)過治療及精心護(hù)理，本組均安全度過圍手術(shù)期，每周血液透析2次～3次，4.5小時/次。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 術(shù)后觀察。(1 )術(shù)后觀察： 觀察血壓、脈搏、呼吸是否改變 詢問患者有無胸悶、心悸，如發(fā)現(xiàn)有變化應(yīng)及時向醫(yī)師匯報,給予及時處理。囑患者將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高30°，可采用上臂吊帶懸吊上肢前臂于功能位，以促進(jìn)靜脈回流?；紓?cè)肢體避免受壓，可采用平臥或健側(cè)臥位，禁止在患肢測血壓、輸液，觀察傷口敷料有無滲血、出血等情況。(2)觀察動靜脈瘺管是否通暢 術(shù)后24小時內(nèi)用聽診器在切口近口端聽診，1次/2小時，并用手指觸摸靜脈端，聽到雜音或捫及震顫表示動靜脈瘺管通暢，同時觀察雜音的強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向、距離、靜脈擴(kuò)張情況，做好生命體征監(jiān)測，若出現(xiàn)雜音及震顫減弱或消失，應(yīng)查明是否因包扎過緊或有栓子或血栓形成，應(yīng)及時聯(lián)系醫(yī)生。必要時施行動靜脈內(nèi)瘺再通術(shù)。 (3)觀察切口外局部皮膚有無紅腫炎癥現(xiàn)象 注意局部衛(wèi)生，保持敷料干燥，觀察末梢血管充盈情況，手指有無發(fā)冷、麻木、疼痛等缺血表現(xiàn)。 (4)觀察瘺管的功能 監(jiān)測動靜脈瘺管通暢情況，為了促進(jìn)內(nèi)瘺盡早成熟，通常1～2周后傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，做一些“健瘺操”，每天用術(shù)側(cè)手捏橡皮球或健身圈3～4次，每次10～20分鐘，也可用手、止血帶或血壓計袖帶在吻合口上方輕壓至靜脈中度擴(kuò)張為止，每次5～20分鐘松開，每天重復(fù)2～3次，均有助于內(nèi)瘺成熟。

2.2 體位 ：動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后當(dāng)天內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高30°保持及血流通暢，防止受壓，站立時用三角巾托起，臥床時用軟枕墊高，禁止手術(shù)側(cè)臥，術(shù)肢保暖，防止指端腫脹。必要時服用阿司匹林，術(shù)后第1天起用紅外線照射2～3次/d，20～30 min/次，至內(nèi)瘺形成拆線后1周。

2.3 正確使用時間：內(nèi)瘺最好在術(shù)后4周后使用，同時應(yīng)參考血流量水平，一個理想的動靜脈內(nèi)瘺血容量，應(yīng)＞400 ml/min，回心血流量適當(dāng)以避免靜脈端高血壓及心臟負(fù)荷增大所致的心力衰竭，靜脈側(cè)應(yīng)足夠的長度以供反復(fù)穿刺用，造瘺側(cè)肢體無痛痛、腫脹不適。內(nèi)瘺建立后經(jīng)過1～2個月才能逐漸成熟，理想的成熟的內(nèi)瘺特征是靜脈充分?jǐn)U張，靜脈壁肥厚，過早使用不僅穿刺困難，容易引起損傷、撕裂、出血、血栓形成、血管狹窄、形成狹窄，假性動脈瘤，縮短使用壽命，國內(nèi)也有些經(jīng)驗(yàn)表明，對于血管條件好，動脈直徑2 mm以上，吻合口0.6 mm以上的內(nèi)瘺，提前使用并未縮短內(nèi)瘺的使用壽命。

2.4 穿刺方法：宜先采用“區(qū)域”穿刺法穿刺，待整條靜脈均勻擴(kuò)張后，在采用“繩梯式”穿刺法穿刺，不采用“鈕扣式”、“一點(diǎn)式”穿刺，失敗穿刺形成血管壁損傷、血腫都可產(chǎn)生血管狹窄，縮短內(nèi)瘺的使用壽命，必須注意，做動脈端用的穿刺點(diǎn)應(yīng)距吻合口3 cm以上，以免損傷吻合口，動靜脈兩針穿刺點(diǎn)距離10 cm以上。必要時采用多普勒超聲測量動靜脈內(nèi)瘺狹窄部位，避開狹窄，選擇適宜穿刺點(diǎn)，能確保足夠血流量，提高透析效率。

2.5 內(nèi)瘺的首次使用護(hù)理：用聽診器測聽動脈化的頭靜脈，如有響亮的雜音，即可穿刺。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，范圍不小于7 cm。穿刺要求一次成功，禁止扎止血帶，如血管暴露不夠明顯，可由助手輕握盡心端，見回血后立即放松。首選小號穿刺針12～14號，針尖與皮膚呈45°角進(jìn)針，針尖進(jìn)入皮后即進(jìn)入血管，禁止針尖在皮下潛行后在進(jìn)入血管，首次使用流量150～250 ml/min，拔針后壓迫止血的方法也是保護(hù)內(nèi)瘺的重要環(huán)節(jié)。針眼先用云南白藥創(chuàng)可貼保護(hù)，再用1 cm大小的紗塊壓迫止血，壓力要適當(dāng)，既不出血又能感到血管震顫為好，10 min后用彈力繃帶固定，松緊以容1個食指為宜，隨著時間的延長彈力繃帶逐漸放松，2h后取下紗布塊，4～6h限制患肢劇烈活動，24 h內(nèi)禁止擦洗穿刺點(diǎn)，受壓過輕過重都會造成皮下血腫、內(nèi)瘺塌陷形成血管硬化，周圍組織纖維化及血栓形成等，造成內(nèi)瘺的閉塞。如果末梢循環(huán)不良，靜脈動脈血管無震顫，以下聽不到血管雜音，查明是否因包扎過緊或有栓子或血栓形成，這時松解彈力繃帶，但仍無改善，可在動靜脈內(nèi)瘺注入肝素溶液1/3的量，也可用尿激酶溶栓，達(dá)到血管再通。

2.6 預(yù)防感染護(hù)理：穿刺部位嚴(yán)格無菌操作，拔針后穿刺點(diǎn)無污染，透析間歇期患者自我保護(hù)不當(dāng)，如過早取創(chuàng)可貼，使穿刺點(diǎn)暴露污染，患肢用力受壓造成滲血，患者自己或家屬止血時污染等，發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有輕度發(fā)紅和局部硬結(jié)應(yīng)更換穿刺部位，并采取積極的抗生素治療，局部用75%的乙醇紗布濕敷，或涂上抗生素軟膏。

2.7 透析中發(fā)生的血腫：靜脈端用的血管發(fā)生血腫應(yīng)立即拔針，局部加壓止血，對透析未結(jié)束者應(yīng)迅速建立血管通路，在穿刺時如系同一條血管應(yīng)選擇該穿刺點(diǎn)的進(jìn)心端及改用其他周圍靜脈。做動脈端用的血管發(fā)生血腫，如確認(rèn)內(nèi)瘺針在血管內(nèi)，并血腫不大，可在該穿刺處略加壓保護(hù)，同時迅速將血液引入血路管內(nèi)減低血管內(nèi)壓力，?？删S持到血透結(jié)束。如血腫明顯增大，應(yīng)立即拔針加壓止血，并迅速在該穿刺點(diǎn)的遠(yuǎn)心端進(jìn)行穿刺，能保證血透所需的血流量，同時還可減低上段血管的壓力可預(yù)防在出血。

3 健康教育

3.1 建立動靜脈內(nèi)瘺，是血透患者維持長期血管通路為血透治療提供保證的關(guān)鍵所在。內(nèi)瘺術(shù)能否成功，在一定程度上與術(shù)后患者的健康行為方式有一定的關(guān)系。醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)與患者的溝通，尊重，體諒，理解患者，建立一種相互信任的合作關(guān)系，使其具有良好的行為方式，提高患者對術(shù)后健康行為的依從性，提高內(nèi)瘺成功率，縮短內(nèi)瘺成熟時間，健康教育顯為重要。健康教育可提高患者對自身疾病的認(rèn)識，改善患者的生活方式，通過信息的交流，促進(jìn)患者自愿采納有利于健康的行為和生活方式，消除或減少影響健康的危險因素，從而預(yù)防疾病，使患者達(dá)到最佳的健康狀態(tài)。

3.2 告知患者保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的清潔，并保持敷料清潔干燥,防止敷料潮濕，引起傷口感染。防止造瘺側(cè)手臂受壓，造瘺側(cè)手臂的衣袖要寬松，睡眠時避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)。造瘺側(cè)手臂不能持重物，并不能佩戴過緊飾物。教會患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢，每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通暢，反之則應(yīng)馬上通知醫(yī)生進(jìn)行處理。術(shù)后1周即可指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟。

（作者單位：安徽合肥市第八人民醫(yī)院）

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[2]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].第2版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2003:108.