慢阻肺急性加重的診治

慢阻肺是以慢性支氣管炎（支氣管炎癥）和肺氣腫（肺泡破壞）為特征，兩者可引起氣流阻塞和呼吸困難。慢阻肺通常好發(fā)于吸煙的高齡人群。慢阻肺癥狀急性加重與呼吸衰竭加速、生活質(zhì)量下降和死亡率增加相關(guān)。因此，急性加重的治療和預(yù)防是管理門診患者的重要部分。慢阻肺急性加重通常是由病毒和細菌引起的上呼吸道感染誘發(fā)。煙草、空氣污染或臭氧等環(huán)境污染暴露以及合并疾病，如充血性心力衰竭、心律失?；蚍嗡ㄈ部烧T發(fā)慢阻肺急性加重。

急性加重的檢測和嚴(yán)重程度的評估

慢阻肺急性加重是指呼吸道癥狀惡化超過日常變化，導(dǎo)致用藥改變。具體癥狀包括呼吸困難增加，痰量增加，咳膿性痰，喘息，咳嗽和胸悶。體征包括呼吸功增加，氧飽和度降低，呼吸頻率或心率增加。沒有生物標(biāo)志物可以充分確定加重；因此，診斷是基于臨床因素。

早期識別急性加重風(fēng)險對于及時治療，減少住院風(fēng)險，改善生活質(zhì)量是至關(guān)重要的。

評估

疑似慢阻肺急性加重的初始評估包括評估嚴(yán)重程度和排出替代診斷。大多數(shù)急性加重（約80%）可作為門診患者進行安全治療，但嚴(yán)重的急性加重需高水平護理。易引起重度急性惡化的因素包括年齡超過75歲，嚴(yán)重的基線慢阻肺（FEV1＜50%預(yù)測值），長期氧療，合并癥，尤其是心血管疾病。同樣，癥狀明顯增加，新發(fā)靜息呼吸困難，體征異常（如發(fā)紺，心率異常），頻繁加重史，家庭支持不足，初始治療失敗考慮轉(zhuǎn)入急診。

慢阻肺急性加重期的體格檢查結(jié)果包括呼吸頻率升高（＞20次/分），心率增加（＞100次/分），和低氧血癥（SpO2＜92%）。嚴(yán)重的急性加重可能出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，使用輔助呼吸肌，發(fā)紺和血液動力學(xué)不穩(wěn)定。雖然沒有常規(guī)推薦，但可獲得動脈血氣分析以評估急性呼吸酸中毒。如果條件允許，轉(zhuǎn)院時可進行無創(chuàng)正壓通氣。另外，共存心血管并發(fā)癥時，應(yīng)仔細評估。胸片，心電圖，全血計數(shù)，全代謝組學(xué)分析，腦利鈉肽和血清肌鈣蛋白可能有助于確診。

治療策略

吸入短效支氣管擴張劑

慢阻肺急性加重應(yīng)使用短效支氣管擴張劑，使用MDI或霧化器輸送藥。沙丁胺醇和異丙托溴銨是最常用的并具有相似的治療效果的藥物，但作用機制不同。沙丁胺醇和異丙托銨聯(lián)合藥物并不優(yōu)于單一藥物。雖然如此，指南推薦一旦達到最大初始支氣管擴張劑劑量時，可將兩者聯(lián)合使用。

吸入長效支氣管擴張劑

指南推薦在患者急性加重期還未使用的患者啟動使用長效支氣管擴張劑。福莫特羅和噻托溴銨單獨或聯(lián)合使用可以改善FEV1。

糖皮質(zhì)激素

大多數(shù)研究評估慢阻肺急性加重入院患者使用全身糖皮質(zhì)激素的情況；很少有研究評估門診患者使用糖皮質(zhì)激素。雖然如此，但指南推薦慢阻肺急性加重門診患者使用糖皮質(zhì)激素，以改善呼吸困難和肺功能，同時減少急性加重持續(xù)時間和治療失敗率?？诜瞧べ|(zhì)激素與靜脈給藥同樣有效，短療程（5天）與長療程（14天）同樣有效。各指南給藥劑量不同，但口服潑尼松是30 ～ 40 mg已足夠。

抗生素

一半以上的慢阻肺急性加重歸因于下呼吸道細菌感染，常見的是肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，銅綠假單胞菌和肺炎衣原體。膿性痰可能與細菌生長相關(guān)。事實上，指南使用膿性痰作為啟動輕中度慢阻抗生素治療的指征。

在選擇抗生素時，應(yīng)考慮氣道中可能存在的細菌，當(dāng)?shù)乜股啬退幠Ｊ?，既往治療失敗情況。最佳抗生素療程尚不清楚，但通常需要5至10天。

（來源：醫(yī)脈通）