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        提高婦產(chǎn)科科研型研究生病歷書寫能力的探討*

        2016-03-25 04:52:44石全紅
        重慶醫(yī)學(xué) 2016年21期
        關(guān)鍵詞:科研型病案基本功

        陽(yáng) 媛,王 佳,石全紅

        (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院,重慶 401331)

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        提高婦產(chǎn)科科研型研究生病歷書寫能力的探討*

        陽(yáng)媛,王佳△,石全紅

        (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院,重慶 401331)

        婦產(chǎn)科作為臨床醫(yī)學(xué)教育中的主干課程之一,既具備了所有外科的普遍特點(diǎn),又有自身??频奶厥庑訹1]。婦產(chǎn)科科研型研究生培養(yǎng)工作主要分為兩個(gè)階段:基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)階段和臨床實(shí)習(xí)階段。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié),是將理論聯(lián)系實(shí)際的關(guān)鍵時(shí)期。病歷書寫作為臨床實(shí)習(xí)中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié),其優(yōu)劣體現(xiàn)了學(xué)生基本功是否扎實(shí),是每名婦產(chǎn)科研究生必須掌握的最基本技能,也是實(shí)習(xí)中要掌握的重點(diǎn)內(nèi)容[2]。然而,隨著現(xiàn)代化檢測(cè)手段在臨床中應(yīng)用得越來(lái)越廣泛,許多學(xué)生忽視了基本功的訓(xùn)練[3]。另外,婦產(chǎn)科科研型研究生剛進(jìn)入臨床,對(duì)病歷書寫認(rèn)識(shí)不深,缺少訓(xùn)練。因此,需從研究生初入臨床實(shí)習(xí)階段就開(kāi)始培養(yǎng)他們病歷書寫的能力,以加強(qiáng)其基本功的訓(xùn)練。

        1 婦產(chǎn)科科研型研究生在病歷書寫時(shí)普遍存在的問(wèn)題

        1.1病歷內(nèi)容質(zhì)量問(wèn)題主訴描述不準(zhǔn)確、不妥當(dāng)或不簡(jiǎn)明精練,與現(xiàn)病史不一致或與主要診斷脫節(jié),字?jǐn)?shù)超過(guò)20個(gè)字;現(xiàn)病史記錄過(guò)于簡(jiǎn)單或?qū)哟尾磺逦从巢怀黾膊〉钠鹨?、變化及轉(zhuǎn)歸,患者說(shuō)什么寫什么,沒(méi)有歸納和總結(jié);個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、既往史、家族史等經(jīng)常是想當(dāng)然地寫,導(dǎo)致一些很簡(jiǎn)單的疾病漏診或誤診;體格檢查千篇一律,憑想象套寫,不做專科檢查即寫出查體內(nèi)容,易遺漏關(guān)鍵性的陽(yáng)性體征;診斷名稱書寫不夠嚴(yán)密或準(zhǔn)確,主次不分,順序排列不整齊。

        1.2病程記錄問(wèn)題首次病程記錄中的主要表現(xiàn)為完全復(fù)制現(xiàn)病史,鑒別診斷只有一種疾病或鑒別依據(jù)不充分、思路不明確、分析不透徹;有上級(jí)醫(yī)生的查房記錄,卻無(wú)上級(jí)醫(yī)生對(duì)病情做出的分析及診療意見(jiàn);有會(huì)診單卻無(wú)會(huì)診記錄;對(duì)一些與疾病相關(guān)的變化在記錄中反映不出來(lái);對(duì)醫(yī)囑更改不做記錄及分析;對(duì)藥物的更換,尤其是抗菌藥物,只記錄結(jié)果,不做推理分析及討論;對(duì)異常檢查結(jié)果未記錄,或只記錄了數(shù)據(jù)卻未分析及處理;危重病例不及時(shí)記錄,且未注明時(shí)間;有的記錄中醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范,呈流水帳型;有的記錄重點(diǎn)不突出、不及時(shí)、不連貫;有的記錄憑空想象,內(nèi)容與病情不符。

        1.3學(xué)生自身問(wèn)題部分學(xué)生在面對(duì)一種疾病時(shí)不知如何采集病史,知識(shí)面狹窄,綜合分析能力較差,表現(xiàn)為文字記憶、速記能力及語(yǔ)文水平較差;部分學(xué)生認(rèn)為目前有現(xiàn)代化檢測(cè)手段,物理診斷等已經(jīng)過(guò)時(shí),基本功訓(xùn)練的掌握及基本功是否過(guò)硬并不重要;甚至有學(xué)生認(rèn)為自己已經(jīng)受過(guò)高等教育,不必再加強(qiáng)基本功訓(xùn)練。

        2 提高婦產(chǎn)科科研型研究生病歷書寫能力的措施

        2.1選配優(yōu)秀帶教老師帶教老師是臨床知識(shí)和操作技能的直接傳授者,他們的醫(yī)療水平、帶教方法、教學(xué)態(tài)度直接決定教學(xué)效果[4]。如果帶教老師不注重自身理論知識(shí)和專業(yè)技術(shù)水平的提高,對(duì)病案質(zhì)量不聞不問(wèn)、敷衍了事,這樣只會(huì)誤人子弟,甚至造成醫(yī)療糾紛。因此,應(yīng)選擇醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、責(zé)任心強(qiáng)、有耐心的臨床醫(yī)師擔(dān)任帶教老師。

        2.2加強(qiáng)師資培訓(xùn),全面提高教學(xué)師資水平對(duì)帶教教師進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn),培訓(xùn)方式分為院內(nèi)培訓(xùn)和科內(nèi)培訓(xùn)兩種。院內(nèi)培訓(xùn)主要采取專題講座的方式,兩周進(jìn)行1次學(xué)習(xí);科室培訓(xùn)為科室每周1次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),要求全科醫(yī)務(wù)人員參加。通過(guò)兩種形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn),使帶教老師在臨床技能水平和帶教意識(shí)、帶教技巧等方面得到全面提升。

        2.3加強(qiáng)研究生病歷書寫的知識(shí)教育

        2.3.1學(xué)會(huì)“視”研究生剛進(jìn)入臨床,書寫病歷時(shí)無(wú)從下手、不熟練、容易漏項(xiàng)[5]。因此,首先要求學(xué)生學(xué)會(huì)“視”,即自學(xué)。按照系統(tǒng)回顧的內(nèi)容,從上往下一個(gè)一個(gè)系統(tǒng)全面地學(xué)習(xí),并反復(fù)背誦,熟悉系統(tǒng)回顧的主要內(nèi)容,使學(xué)生對(duì)病歷書寫有一個(gè)感性認(rèn)識(shí)。因此,自學(xué)是保證病歷書寫質(zhì)量的基礎(chǔ)。

        2.3.2學(xué)會(huì)“聽(tīng)”聽(tīng)包括兩個(gè)方面:(1)認(rèn)真聽(tīng)?zhēng)Ы汤蠋熤v解問(wèn)診的內(nèi)容、問(wèn)診的技巧及查體的方法,進(jìn)一步查缺補(bǔ)漏,加深感性認(rèn)識(shí);(2)傾聽(tīng),由于患者對(duì)醫(yī)療環(huán)境的生疏和對(duì)疾病的恐懼等,再者由于婦產(chǎn)科專業(yè)的特殊性常常涉及患者的個(gè)人隱私,且患病部位具有隱秘性,大多數(shù)人會(huì)表現(xiàn)出過(guò)分保守、敏感、精神緊張和多疑。因此,一定要學(xué)會(huì)傾聽(tīng)患者的訴求、尊重患者的隱私,這樣有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系,便于取得患者的認(rèn)可與下一次的配合。

        2.3.3學(xué)會(huì)“觸”觸強(qiáng)調(diào)的是實(shí)踐操作能力,主要實(shí)施“邊學(xué)邊做,邊做邊學(xué),理論聯(lián)系實(shí)際,學(xué)以致用”的方案。學(xué)生對(duì)病歷書寫初步了解后,則要進(jìn)行實(shí)際操作。在學(xué)生采集病史前,要求學(xué)生根據(jù)患者的初步診斷,首先復(fù)習(xí)課本相關(guān)疾病的知識(shí)點(diǎn),對(duì)該疾病的臨床表現(xiàn)做到心中有數(shù),并按照系統(tǒng)回顧的要求列出問(wèn)診要點(diǎn),根據(jù)要點(diǎn)逐一詢問(wèn)病史。要注意以下幾點(diǎn):(1)盡可能讓患者詳細(xì)陳述及強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受;(2)追溯到首發(fā)癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間,直至目前的演變過(guò)程;(3)每詢問(wèn)完一部分時(shí),對(duì)患者所說(shuō)進(jìn)行簡(jiǎn)單的歸納小結(jié);(4)盡量使用通俗易懂的語(yǔ)言;(5)可恰當(dāng)?shù)赜靡恍┲w語(yǔ)言或適時(shí)有所反應(yīng),如變換表情和眼神,點(diǎn)頭做“嗯”、“哦”聲[6]。問(wèn)診完畢后,再次查看課本以核實(shí)問(wèn)診內(nèi)容是否完整。開(kāi)始組織語(yǔ)言書寫病歷,反復(fù)思考,多次修改。然后在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行全身體格檢查,完成病歷的剩余部分。最后帶教老師采用引導(dǎo)式教學(xué)方法對(duì)病史中出現(xiàn)的錯(cuò)誤進(jìn)行引導(dǎo)分析和矯正評(píng)估,學(xué)生再根據(jù)帶教老師的意見(jiàn)進(jìn)行補(bǔ)問(wèn)和補(bǔ)查,使病歷書寫更加規(guī)范,措辭更加嚴(yán)謹(jǐn)。

        2.4加強(qiáng)檢查力度,提高病歷書寫質(zhì)量病歷書寫的質(zhì)量不僅體現(xiàn)了研究生的基本功水平,還關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療安全[7]。為了進(jìn)一步提高科研型研究生病歷書寫的能力,本科室采取了定期和不定期檢查兩種方式。定期檢查是每周1次由主任醫(yī)師教學(xué)查房,同時(shí)對(duì)學(xué)生所寫的病歷進(jìn)行檢查;不定期檢查是上級(jí)醫(yī)師每周不定時(shí)的抽查。通過(guò)兩種方式來(lái)發(fā)現(xiàn)學(xué)生書寫病歷時(shí)容易出現(xiàn)的問(wèn)題,再針對(duì)這些問(wèn)題,組織帶教老師與學(xué)生進(jìn)行討論,尋找解決問(wèn)題的辦法。對(duì)于學(xué)生寫得規(guī)范、高質(zhì)量的病歷,作為教學(xué)范例供大家學(xué)習(xí)借鑒。使他們進(jìn)一步對(duì)病歷的質(zhì)量及規(guī)范化有更全面、更深刻的理解,激發(fā)他們的積極性,使其能夠更快、更好地進(jìn)入角色。

        3 小  結(jié)

        通過(guò)以上措施,本科室科研型研究生病歷書寫質(zhì)量得到了一定的提升,但必須看到,隨著現(xiàn)代化檢測(cè)手段在臨床中越來(lái)越廣泛的應(yīng)用,學(xué)生的基本功相應(yīng)地被忽視,尤其是病歷書寫能力。而病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件,也是醫(yī)療保險(xiǎn)賠償和醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)[8]。另外,不斷的臨床實(shí)踐、正確的病歷書寫也有助于臨床疾病的診斷[9-10]。因此,研究生在臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中應(yīng)重視病歷書寫,提高法律意識(shí),養(yǎng)成良好的習(xí)慣和高度的責(zé)任心,以更好地做到治病救人。

        [1]王文霞,余海洋.從病案書寫質(zhì)量看提高住院醫(yī)師臨床技能的重要性[J].中國(guó)病案,2005,6(1):21.

        [2]廣東省衛(wèi)生廳.廣東省病歷書寫與管理規(guī)范[S].廣東:廣東省衛(wèi)生廳,2010.

        [3]高毅.加強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生基本功訓(xùn)練,提高病案質(zhì)量[C]//第七次全國(guó)病案管理學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.北京:中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì),1997.

        [4]蔡敏,胡雪玲,黃春梅.提高實(shí)習(xí)生病歷書寫質(zhì)量教學(xué)管理體會(huì)[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2011,19(3):632-635.

        [5]陳世榮.臨床帶教中對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2008,7(5):507-508.

        [6]王延洲,徐惠成,梁志清.婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)中的醫(yī)患溝通[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2009,18(3):199.

        [7]許德華,姬悠然,張?jiān)谖模t(yī)院病歷書寫常見(jiàn)問(wèn)題與對(duì)策[J].海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào),2007,20(1):40-41.

        [8]張國(guó)杰.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)教育在婦產(chǎn)科研究生教學(xué)中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(28):6078-6079.

        [9]梁金鳳,劉浩.如何指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫婦產(chǎn)科病歷[J].中國(guó)病案,2001,2(3):48.

        [10]桑愛(ài)民,周慶,戴林,等.關(guān)于提高實(shí)習(xí)生病史采集和病歷書寫質(zhì)量的思考[J].淮海工學(xué)院學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版),2011,9(18):99-100.

        重慶市教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目(yjg123108);重慶市教委項(xiàng)目(16SKGH025);重慶市教委項(xiàng)目(CQGJ15167C)。 作者簡(jiǎn)介:陽(yáng)媛(1991-),在讀碩士,主要從事婦產(chǎn)科研究。△

        ,E-mail:752203031@qq.com。

        G643

        B

        1671-8348(2016)21-3012-02

        2015-11-06

        2016-01-12)

        ·醫(yī)學(xué)教育·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.21.044

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