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·綜述·

床旁超聲在急性心肌梗死患者中應(yīng)用

郭峰，張寶娓

北京大學(xué)第一臨床醫(yī)院 心內(nèi)科，北京100034

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死；床旁超聲心動(dòng)圖；二維斑點(diǎn)追蹤；實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖；鑒別診斷

Key words:Acute myocardial infarction;Bedside echocardiography;Speckle tracking imaging;Real-time three-dimensional echocardiography;Differential diagnosis

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.13

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷而導(dǎo)致的供血區(qū)心肌壞死，是心內(nèi)科急危重癥之一。隨著人民生活方式的改變，AMI與其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一樣,發(fā)病率逐漸增加，且有年輕化的趨勢(shì)。AMI可導(dǎo)致心功能不全、惡性心律失常、心臟破裂等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命。床旁超聲心動(dòng)圖在過(guò)去20多年對(duì)于急危重癥患者的診治起著越來(lái)越重要的作用[1]。它可以在不搬動(dòng)患者的情況下對(duì)患者進(jìn)行檢查，實(shí)時(shí)了解心臟的相關(guān)情況，為診治和判斷預(yù)后提供重要信息。本文就床旁超聲在AMI患者中的應(yīng)用作如一綜述。

1節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的評(píng)價(jià)

有臨床研究已證實(shí)，AMI時(shí)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的出現(xiàn)常早于心電圖和心肌損傷標(biāo)記物的改變，超聲心動(dòng)圖是檢出AMI早期室壁運(yùn)動(dòng)異常的最好方法，可作為AMI診斷的輔助方法之一[2]。AMI早期梗死節(jié)段室壁厚度和回聲雖無(wú)明顯變化，但可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)減弱、無(wú)運(yùn)動(dòng)或反常運(yùn)動(dòng)，未受累節(jié)段室壁代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)。目前主要采用目測(cè)法來(lái)判斷室壁運(yùn)動(dòng)情況，存在一定的主觀性，并對(duì)操作者的檢查經(jīng)驗(yàn)有著較高要求。組織多普勒顯像(tissue Doppler imaging,TDI)可通過(guò)測(cè)定AMI患者心臟縱軸的應(yīng)變和應(yīng)變率來(lái)評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)，但測(cè)量時(shí)心肌組織的運(yùn)動(dòng)方向與聲束間的夾角需<30°，這給心尖的測(cè)量帶來(lái)了困難[3-4]。二維斑點(diǎn)追蹤(speckle tracking imaging，STI)技術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的全新室壁運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)手段，通過(guò)逐幀追蹤灰階圖像中小于入射波長(zhǎng)的細(xì)小結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的背向散射信息，實(shí)時(shí)跟蹤不同幀頻間同一位置的心肌運(yùn)動(dòng)軌跡，計(jì)算各節(jié)段心肌變形程度，并通過(guò)自動(dòng)成像分析軟件快速獲取牛眼圖和心肌各節(jié)段的應(yīng)變值，大大提高了判斷室壁運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性與敏感性[5]。同時(shí)克服了TDI的角度依賴性，與“金標(biāo)準(zhǔn)”MRI的相關(guān)性較好[6]。三維斑點(diǎn)追蹤(three-dimensional speckle tracking imaging，3D-STI)技術(shù)是在三維超聲心動(dòng)圖及斑點(diǎn)追蹤技術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的。STI在二維平面對(duì)回聲斑點(diǎn)進(jìn)行追蹤，不能完全跟蹤斑點(diǎn)運(yùn)動(dòng)的空間位置。3D-STI則克服了這一缺陷，對(duì)回聲斑點(diǎn)進(jìn)行三維空間上的追蹤，較STI能更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)心臟室壁運(yùn)動(dòng)[7]。但限于三維超聲幀頻相對(duì)二維較低，且對(duì)儀器的要求較高，故在床旁檢查中尚難于應(yīng)用。

2左室收縮功能的評(píng)價(jià)

AMI患者的左室功能情況是臨床重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)之一，對(duì)評(píng)價(jià)患者預(yù)后起著重要作用。目前指南推薦的左心室收縮功能指標(biāo)有：左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fractions，LVEF)和室壁運(yùn)動(dòng)分?jǐn)?shù)指數(shù)(wall motion score index，WMSI)[8]。計(jì)算LVEF需要測(cè)定左室舒張末和收縮末容積。AMI患者通常存在節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，基于心腔長(zhǎng)橢圓假設(shè)的Teich法一般無(wú)法適用。改良的Simpson法通過(guò)把心室分成若干個(gè)等高的圓柱體而計(jì)算舒張末與收縮末容積，可以很好的適應(yīng)于節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常或室壁瘤形成的患者。是目前二維超聲中最常用的左室收縮功能評(píng)價(jià)方法。但該方法仍基于心腔幾何假設(shè)，與左心室真實(shí)形態(tài)仍有一定差別。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)可實(shí)時(shí)三維重建左室結(jié)構(gòu)，從而精確的獲得左心室舒張末和收縮末容積，而更加準(zhǔn)確的獲得LVEF[9]，與“金標(biāo)準(zhǔn)”MRI的相關(guān)性良好[10]。但同樣，三維超聲的低幀頻和對(duì)儀器的較高要求限制了其在床旁超聲中的應(yīng)用。WMSI是將某幾個(gè)室壁節(jié)段評(píng)分后算出總分再除以參與評(píng)分的節(jié)段數(shù)，比值如為1說(shuō)明參與評(píng)分的室壁整體功能正常，比值越大，該部分室壁的整體功能越低。但WMSI反映的是心室的徑向運(yùn)動(dòng)而忽略了縱向運(yùn)動(dòng)。心室的縱向運(yùn)動(dòng)對(duì)收縮的貢獻(xiàn)可占約66%[11]，STI可獲得左室長(zhǎng)軸收縮期峰值應(yīng)變(longitudinal peak systolic strain，LPSS)，與LVEF有很好的相關(guān)性[12]。

3真性室壁瘤形成

室壁瘤是心肌梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致心功能不全、難治性心律失常和附壁血栓，是心肌梗死患者的主要死亡原因之一。左室室壁瘤5年的存活率大約為10%～24%，Bruschke報(bào)道10年存活率18%。約10%～20%的透壁心肌梗死患者會(huì)出現(xiàn)左室室壁瘤形成，約在AMI發(fā)病 5 d后出現(xiàn)。室壁瘤可分為真性室壁瘤和假性室壁瘤。真性室壁瘤又可分為功能性室壁瘤和固定性室壁瘤兩型[13]。功能性室壁瘤瘤區(qū)心肌僅在心室收縮期凸向心外方，固定性室壁瘤收縮期和舒張期均凸向心外，AMI早期以功能性室壁瘤多見(jiàn)。超聲是發(fā)現(xiàn)室壁瘤常規(guī)檢查手段，可明確室壁瘤大小、部位、對(duì)指導(dǎo)臨床治療起著十分重要的作用。目前室壁瘤主要采取外科手術(shù)切除法，但手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來(lái)，內(nèi)科通過(guò)介入的方法在室壁瘤區(qū)植入“降落傘”封堵室壁瘤，對(duì)改善患者心功能和預(yù)后取得了一定效果。

4附壁血栓

左室附壁血栓是AMI常見(jiàn)并發(fā)癥和死亡原因之一，前壁AMI患者左室附壁血栓發(fā)生率明顯高于其他部位，可達(dá)20%～56%[14]。梗死面積越大，形成附壁血栓的機(jī)會(huì)越多[15]。大多數(shù)左室附壁血栓形成于AMI2周內(nèi)，其形成與AMI后室壁運(yùn)動(dòng)障礙和心內(nèi)膜的損傷有關(guān)。梗死面積越大、室壁運(yùn)動(dòng)障礙程度越重、心功能越差、心腔內(nèi)對(duì)應(yīng)部位的血流越遲緩，附壁血栓形成的可能性越大。超聲是目前發(fā)現(xiàn)附壁血栓的常規(guī)且敏感的檢查手段[14]。超聲下附壁血栓表現(xiàn)為不均勻的團(tuán)塊狀回聲，新鮮血栓回聲低，隨著時(shí)間推移回聲逐漸變高，血栓基底較寬附著于室壁，多成扁平形，部分血栓呈半月形突出于心室腔內(nèi)，有蒂或活動(dòng)度很大的血栓極為罕見(jiàn)。有時(shí)超聲可在血栓形成前發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)出現(xiàn)云霧狀自發(fā)顯影，此時(shí)如給與抗凝治療可預(yù)防血栓的發(fā)生。超聲可明確血栓的部位、大小、形態(tài)，對(duì)指導(dǎo)治療和隨訪動(dòng)態(tài)觀察血栓變化消退有著極為重要的臨床意義。

5乳頭肌功能不全與斷裂

二尖瓣裝置包括瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌和與之相連的左房壁、部分左室壁及鄰近的主動(dòng)脈瓣環(huán)支架結(jié)構(gòu)[16]，上述部分的結(jié)構(gòu)和功能異常均可導(dǎo)致二尖瓣反流[17-18]。AMI后二尖瓣反流很常見(jiàn)，研究發(fā)現(xiàn)第一次心肌梗死的患者中有50%存在二尖瓣反流[19]。AMI時(shí)二尖瓣反流的病理生理機(jī)制為：(1)左心室和二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張；(2)乳頭肌功能不全；(3)乳頭肌斷裂；(4)二尖瓣急性前向運(yùn)動(dòng)。明確二尖瓣反流的病因?qū)χ笇?dǎo)治療和改善預(yù)后有著重要作用。因左室擴(kuò)大、瓣環(huán)擴(kuò)張或乳頭肌功能不全引起的二尖瓣反流可通過(guò)冠脈血運(yùn)重建和減輕心臟負(fù)荷而改善，二尖瓣急性期前向運(yùn)動(dòng)引起的二尖瓣反流可通過(guò)補(bǔ)液、β受體阻滯劑治療，而乳頭肌斷裂是AMI時(shí)最嚴(yán)重的二尖瓣受累并發(fā)癥，可導(dǎo)致二尖瓣大量反流，血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重異常，患者可出現(xiàn)急性肺水腫甚至心源性休克，需要行緊急二尖瓣置換術(shù)，同時(shí)根據(jù)病情決定是否同時(shí)行血運(yùn)重建術(shù)，以挽救生命。床旁超聲可明確左室心腔和瓣環(huán)大小、二尖瓣運(yùn)動(dòng)情況、反流量大小以及有無(wú)乳頭肌斷裂，為指導(dǎo)治療提供了及時(shí)有力的重要依據(jù)。

6室間隔穿孔

AMI室間隔穿孔發(fā)生率為1%～2%，尤其易發(fā)生于AMI的1周內(nèi)，在無(wú)外科治療的情況下，病死率為24 h內(nèi)24%，1周內(nèi)為46%，2個(gè)月內(nèi)為67%～82%[20-21]。室間隔穿孔是AMI的嚴(yán)重機(jī)械并發(fā)癥之一，可以是一處也可以是多處，發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：高齡(年齡≥60歲)，高血壓，初發(fā)AMI，既往無(wú)明顯心絞痛史，梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞，大面積或右心室壁的心肌梗死等[22]。室間隔穿孔的典型臨床表現(xiàn)為新出現(xiàn)的收縮期雜音和進(jìn)展性血流動(dòng)力學(xué)障礙。超聲心動(dòng)圖是首選檢查，可明確有無(wú)穿孔，穿孔的部位、數(shù)目、大小、分流量的大小等指標(biāo)。室間隔穿孔內(nèi)科治療效果差，多采取緊急外科修補(bǔ)手術(shù)[23]。近年來(lái)，內(nèi)科開(kāi)展了室間隔穿孔的介入封堵治療，雖取得了一定效果，但尚無(wú)較多的臨床經(jīng)驗(yàn)。

7游離壁破裂與假性室壁瘤形成

心臟游離壁破裂是AMI的一種致命性機(jī)械并發(fā)癥,發(fā)生率約為1%，大多數(shù)破裂發(fā)生在AMI1周內(nèi)。典型的心臟游離壁破裂表現(xiàn)為急性心臟壓塞和電-機(jī)械分離，患者迅速出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)衰竭，死亡率極高[24]。危險(xiǎn)因素包括：(1)年齡與性別。年齡≥60歲，女性多于男性。(2)心肌梗死部位：左室前壁、側(cè)壁近心尖處多發(fā)。(3)缺乏側(cè)枝循環(huán)。(4)心肌梗死時(shí)間。常見(jiàn)于AMI1周內(nèi)。(5)其他誘因。AMI后反復(fù)心絞痛發(fā)作，過(guò)早體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)，血壓升高，延遲溶栓等。心臟游離壁破裂時(shí)心臟彩超可發(fā)現(xiàn)心包腔的液性暗區(qū)，如抽出血性積液可以確定心臟游離壁破裂。外科急診手術(shù)是挽救心臟游離壁破裂患者生命的唯一措施，其中亞急性左室游離壁破裂和假性室壁瘤可以行急診手術(shù)治療，其余患者多數(shù)在數(shù)分鐘內(nèi)迅速死亡，無(wú)搶救機(jī)會(huì)。亞急性左室游離壁破裂是由于室壁破裂口徑小或有粘連，呈滲血樣出血，其出血相對(duì)緩慢、量少，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大。假性室壁瘤是由于室壁破口被周?chē)陌M織所包裹形成瘤樣結(jié)構(gòu)，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)一個(gè)細(xì)長(zhǎng)的頸連接于心室與瘤腔，入口與瘤腔最大直徑比<0.5，通常在破口處用多普勒和彩色血流現(xiàn)象可以記錄到往返血流。未經(jīng)修補(bǔ)的假性室壁瘤破裂導(dǎo)致患者死亡在臨床上并不常見(jiàn)[25]。

8右室心肌梗死與右心功能評(píng)價(jià)

右室心肌梗死在臨床上并不少見(jiàn)，由于均為右冠狀動(dòng)脈供血，右室心肌梗死多與下壁心肌梗死同時(shí)存在，單獨(dú)右室心肌梗死甚少。由于右室室壁薄、收縮力相對(duì)較弱、功能上從屬于左心室，以往對(duì)右室心肌梗死后心功能的研究和臨床意義關(guān)注較少。近年來(lái)，有研究證實(shí)AMI后右心功能不全與預(yù)后密切相關(guān)[26]。右室心肌梗死與左室心肌梗死造成的心源性休克的病死率一樣高[27]。右室心肌梗死心功能的早期評(píng)價(jià)對(duì)臨床診治和判斷預(yù)后有重要意義[28]。右室心肌梗死的臨床表現(xiàn)主要為：(1)體循環(huán)靜脈壓升高，如頸靜脈壓增高、Kussmaul征(+)、肝大等；(2)體循環(huán)動(dòng)脈壓下降，如低血壓、嚴(yán)重可出現(xiàn)休克；(3)聽(tīng)診肺野清晰；(4)心電圖STⅢ﹥STⅡ,V3R-V7RST段抬高≥0.1 mV。急性右室心肌梗死時(shí)，超聲可發(fā)現(xiàn)右室擴(kuò)張，右室游離壁基底部和中部室壁運(yùn)動(dòng)減低或無(wú)運(yùn)動(dòng)，心尖由前降支供血通常運(yùn)動(dòng)正常，右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流，如合并卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)，可出現(xiàn)明顯右向左分流。由于右室心腔形狀不規(guī)則，難以用固定模型或公式測(cè)量其容積和功能，臨床上很少應(yīng)用二維超聲M型或Simpson法來(lái)評(píng)價(jià)右心功能[29]。目前，主要應(yīng)用測(cè)定右室面積變化分?jǐn)?shù)(right ventricular fractional area change,RVFAC)、三尖瓣環(huán)收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE)、TDI三尖瓣環(huán)收縮期峰速度S′、右室Tei指數(shù)等指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)價(jià)右室收縮功能[30]。RT-3DE可實(shí)時(shí)顯示右心室真實(shí)形態(tài)，準(zhǔn)確測(cè)量舒張末與收縮末容積，計(jì)算右室射血分?jǐn)?shù)(right ventricular ejection fraction，RVEF)，其測(cè)量結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”MRI相關(guān)性好[31]。但因三維超聲對(duì)儀器設(shè)備要求高、幀頻低、成像質(zhì)量不高、右心擴(kuò)張時(shí)不能把全部心室包括等缺陷，目前臨床應(yīng)用較少。

9心包積液

心包積液在AMI，尤其是前壁心肌梗死中非常常見(jiàn)，多無(wú)血流動(dòng)力學(xué)意義，主要是對(duì)癥治療。當(dāng)心包大量積液時(shí)，尤其是快速增加的心包積液可導(dǎo)致心臟壓塞，超聲表現(xiàn)為舒張?jiān)缙谟沂宜輀32]、舒張晚期右房塌陷[33]、室間隔異常運(yùn)動(dòng)、室腔大小隨呼吸變化、下腔靜脈血液瘀滯(內(nèi)徑隨呼吸無(wú)明顯變化)、二尖瓣血流流速隨呼吸變化等。超聲可以明確有無(wú)積液，積液的部位、量的多少以及有無(wú)心臟壓塞，并可動(dòng)態(tài)觀察積液變化來(lái)評(píng)估治療效果。

10總結(jié)

床旁超聲在不搬動(dòng)患者的情況下，可以實(shí)時(shí)、快捷、準(zhǔn)確、安全地獲取AMI患者心臟相關(guān)情況的重要信息，為診治和判斷預(yù)后提供了重要臨床依據(jù)。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，床旁超聲可以為AMI患者的診治提供更多、更準(zhǔn)確的信息。

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收稿日期：2016-03-07

文章編號(hào)：2095-5561(2016)02-0114-05

中圖分類(lèi)號(hào)：R540.4+5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

通信作者：張寶娓，E-mail：15001333588@163.com

第一作者：郭峰(1980-)，男，北京人，主治醫(yī)師