劉　勇，　王建軍

內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯　017000

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·論著·

鉆孔虹吸沖洗引流治療慢性硬膜下血腫療效觀察

劉勇，王建軍

內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯017000

摘要：目的探討鉆孔引流術虹吸沖洗法治療慢性硬膜下血腫(CSDH)的臨床療效。方法回顧性分析自2008年1月至2014年1月內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的115例CSDH患者，隨機分為常規(guī)沖洗組和虹吸沖洗組。觀察并比較兩組患者手術前后擴展格拉斯哥結局量表(GOSE)評分、手術時間、住院時間以及復發(fā)例數(shù)。結果兩組患者術后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，無患者死亡。虹吸沖洗組手術時間短于常規(guī)沖洗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后7 d ，虹吸沖洗組GOSE評分≥7分患者例數(shù)多于常規(guī)沖洗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。虹吸沖洗組住院時間明顯短于常規(guī)沖洗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。虹吸沖洗組復發(fā)例數(shù)明顯少于常規(guī)沖洗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論鉆孔引流術中虹吸沖洗法治療CSDH可以明顯提高臨床療效，且術后復發(fā)率低，并發(fā)癥少，值得推廣使用。

關鍵詞：慢性硬膜下血腫；鉆孔引流術；虹吸沖洗；流體力學

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.08

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)多見于中老年人，年發(fā)病率為15.3/100 000[1]，大多有頭部受外傷史，占顱內(nèi)血腫的10.0%左右，手術方式首選鉆孔沖洗引流術，但術后仍有3.7%～38.0%的復發(fā)率。本研究回顧性分析鄂爾多斯市中心醫(yī)院神經(jīng)外科自2008年1月至2014年1月收治的115例CSDH患者手術治療經(jīng)驗，并比較鉆孔引流術常規(guī)沖洗與虹吸沖洗的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者115例。男性83例，女性32例；年齡23～87歲，平均 55歲；有明確外傷史92例，無外傷史23例；外傷發(fā)生后就診時間1～4.5個月，平均2.75個月；血腫位于左側48例，右側42例，雙側的25例。將115例患者隨機分為常規(guī)沖洗組(56例)和虹吸沖洗組(59例)。其中，常規(guī)沖洗組：男性41例，女性15例；年齡25～87歲，平均(59±17)歲；有明確外傷史44例，無外傷史12例；血腫位于左側24例，右側20例，雙側12例；臨床表現(xiàn)為頭痛22例，頭暈7例，偏癱10例，認知障礙20例，癲癇發(fā)作1例，昏迷3例；術前擴展格拉斯哥結局量表(Glasgow Outcome Scale extended，GOSE)[2]評分≥7分者26例，GOSE評分≤6分者30例。虹吸沖洗組：男性42例，女性15例；年齡23～84歲，平均(57±15)歲；有明確外傷史48例，無外傷史11例；血腫位于左側24例，右側20例，雙側13例；臨床表現(xiàn)為頭痛19例，頭暈9例，偏癱8例，認知障礙24例，昏迷2例；術前GOSE評分≥7分者24例，GOSE評分≤6分者35例。兩組患者上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準及排除標準納入標準：年齡20歲，位于幕上的CSDH，患者未就血腫接受過手術治療。排除標準：血腫是由血液病、腫瘤卒中等因素所導致；發(fā)病前有口服抗凝藥物、激素等藥物史。

1.3手術方法

1.3.1常規(guī)沖洗組手術在局麻下進行。根據(jù)影像學表現(xiàn)，選擇血腫最厚一層為中點的顳頂部作4 cm長直切口；顱骨鉆孔，十字切開硬膜，置入14F引流管；用生理鹽水向各個方向沖洗，直至引流液變清亮；引流管經(jīng)逆切口引出，固定引流管，外接普通引流袋。

1.3.2虹吸沖洗組十字切開硬膜后，根據(jù)引流管預備留置方向，用咬骨鉗將骨孔咬出一小缺口，防止引流管在切口縫合后受壓，影響引流效果；同樣置入14F引流管約6～8 cm，另一端提高約與頭相平，引流管中注射生理鹽水，待流出部分血性液后，將引流管置于低位；術中可見血腫腔中沉渣樣物流出，反復此操作，直至液體清亮，再無沉渣樣物流出即可。

1.3.3術后處理術后，兩組患者引流袋高度均與雙側外耳道水平面平齊，以防過度引流引起患者術后低顱壓。一般于術后48 h拔管，或者根據(jù)術后患者臨床表現(xiàn)改善情況、引流液情況及復查頭顱CT情況，酌情拔管。

1.4臨床療效評價標準手術前及術后1周采用GOSE評分[2]對所有患者進行評價,將患者愈后情況分為8個等級：死亡1分，植物狀態(tài)2分，低度嚴重殘障3分，高度嚴重殘障4分，低度中等殘障5分，高度中等殘障6分，低度良好康復7分，高度良好康復8分。術后7 d的GOSE評分≥7分認為患者恢復良好。

2結果

術后7 d，常規(guī)沖洗組GOSE評分≥7分者由術前的26例增加至42例(P<0.05)；虹吸沖洗組GOSE評分≥7分者由術前的24例增加至57例(P<0.05)；兩組間術后GOSE評分≥7分者所占百分率比較，差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。虹吸沖洗組手術時間(0.82±0.09)h短于常規(guī)沖洗組的(1.10±0.12)h，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。虹吸沖洗組復發(fā)患者2例(3.4%)，明顯少于常規(guī)沖洗組的9例(16.1%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。虹吸沖洗組住院時間(6.6±1.4)d，明顯短于常規(guī)沖洗組的(9.9±1.4)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。兩組患者均獲隨訪3～18個月，術后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥及死亡。常規(guī)沖洗組中，5例中線明顯移位，再次鉆孔虹吸引流后未復發(fā)；其余所有復發(fā)患者未見明顯移位或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，口服阿托伐他汀，20 mg，1次/d，1～3個月隨訪，血腫吸收。

表1　兩組患者治療前后相關指標比較

3結論

1857年，Virchow R最早發(fā)現(xiàn)CSDH，認為硬腦膜的炎癥引起顱內(nèi)出血[3]。CSDH的病因、發(fā)病機制及治療方法等一直存在爭議。近年來，CSDH的手術治療取得了良好效果，但術后病死率仍可達3.0%～5.0%、致殘率可達3.0%～12.0%[4]。目前，CSDH手術治療包括鉆孔引流沖洗、微創(chuàng)穿刺引流、骨瓣開顱清除血腫。微創(chuàng)穿刺引流易發(fā)生顱內(nèi)感染、腦損傷、顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥[5]。骨瓣后者由于創(chuàng)傷較大，只針對于CSDH包膜肥厚、合并鈣化或鉆孔引流術失敗的患者。鉆孔引流沖洗最早顱骨鉆兩孔沖洗，后逐漸簡化為單孔沖洗[6]，雖然取得了良好的臨床效果、操作簡單，但是仍存在一定的病死率和致殘率，術后復發(fā)再次手術率為2.7%～30.0%[7-8]。術后血腫復發(fā)有多重原因，術中清除血腫不徹底，殘留較多的纖維蛋白降解產(chǎn)物，使血腫內(nèi)膜緩慢持續(xù)出血等致血腫再發(fā)[9-10]。

常規(guī)鉆孔沖洗時血腫腔內(nèi)沉渣隨著生理鹽水的沖入或者漂浮于液體表面，或者沉于底部，不能完全清除CSDH液中的纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin/fibrinogen degradation products，F(xiàn)DP)，導致術后患者再發(fā)，且該方法沖洗次數(shù)約10余次，導致手術時間延長，本研究中常規(guī)沖洗組手術時間與虹吸沖洗組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

魏社鵬等[11]依據(jù)手術方法不同分為頂部鉆孔沖洗引流、頂部鉆孔沖洗抽吸引流和額部鉆孔沖洗虹吸引流，CSDH的首次治療以額部鉆孔沖洗虹吸引流術為最佳。我科仍然采用顳頂部直切口，利用流體力學原理使得低端的出口流出的引流液在重力作用下，在硬膜下腔產(chǎn)生負壓，將沉積于顱內(nèi)硬膜下低位的沉渣樣物吸出，此方法相當于一個小型的抽水泵，不斷地將FDP等有害物質(zhì)泵出，同時該方法壓力緩和、不會傷及蛛網(wǎng)膜及腦組織，我們發(fā)現(xiàn)該方法沖洗5～6次，引流管中的液體逐漸清亮。術后引流袋高度與與雙側外耳道水平面平齊，以防過度引流引起患者術后低顱壓、腦組織移位撕裂橋靜脈引起再次出血。

綜上所述，鉆孔引流術中利用虹吸沖洗法治療CSDH，可以有效的清除血腫液中的FDP，去除血腫復發(fā)的誘因，而且原理主要為液體的重力效應、緩和壓力，不會傷及蛛網(wǎng)膜及腦組織，沖洗次數(shù)少，縮短手術用時，值得臨床推廣使用。

參考文獻

[1]馮華,朱剛,林江凱.顱腦創(chuàng)傷基礎與臨床[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:302-305.

[2]Shukla D,Devi BI,Agrawal A.Outcome measures for traumatic brain injury[J].Clin Neurol Neurosurg,2011,113(6):435-441.

[3]Virchow R.Das Haemtom der dura mater[J].Verh Phys Med Ges Wuerzburg,1857,7(26):134-142.

[4]Weigel R，Schmiedek P，and Krauss JK.Outcome of contemporary surgery for chronic subdural haematoma:evidence based review[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2003,74(7):937-943.

[5]楊軍,胡新平,彭純清.老年慢性硬膜下血腫兩種微創(chuàng)治療方法的比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(11):3350-3351.

[6]劉志堅,周國林,王小東,等.慢性硬腦膜下血腫鉆孔引流的改進[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005,21(8):487.

[7]Miranda LB，Braxton E，Hobbs J,et al.Chronic subdural hematoma in the elderly:not a benign disease[J].J Neurosurg,2011,114(1):72-76.

[8]Escosa Bae M，Wessling H，Salca HC,et al.Use of twist-drill craniostomy with drain in evacuation of chronic subdural hematomas:independent predictors of recurrence[J].Acta Neurochir (Wien),2011,153(5):1097-1103.

[9]陳鵬,于歆.慢性硬膜下血腫術后并發(fā)癥的分析及治療[J].中華全科醫(yī)學，2012,10(1):59.

[10]何宗澤,黃光富,吳波,等.慢性硬膜下血腫鉆孔沖洗引流術后并發(fā)癥原因及防治策略[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2010,7(1):46．

[11]魏社鵬,趙繼宗,周范民,等.額部鉆孔沖洗虹吸引流術治療慢性硬膜下血腫(附139例報告)[J].解放軍醫(yī)學雜志,2011,36(10):1077-1079.

Trepanation and drainage by siphon flushing method for treatment of chronic subdural hematoma

LIU Yong,WANG Jian-jun

(Department of Neurosurgery，Erdos Central Hospital，Erdos 017000,China)

Abstract：ObjectiveBy comparing the two methods of conventional irrigation and siphon irrigation in the treatment of chronic subdural hematoma(CSDH)，the curative effect of siphon drainage in the treatment of CSDH is better.MethodsRetrospective analysis of patients with CSDH in neurosurgery of our hospital from January 2008 to January 2014.Diagnosed by CT/MRI,115 patients with CSDH were randomly divided into two groups,one group using a drill conventional washing drainage(group A:n = 56),another group using the drilling drainage of siphon flush (group B:n=59).After giving the same routine anti-infective and Ringer's solution(1000 ml,routine three days to promote the complex brain swelling),indwelling drainage tube was removed after 48 hours.All the patients were assessed preoperatively/postoperatively,by using extended Glasgow Outcome Scale(GOSE),the operation time,hospital stays and the recurrence cases.Patients received follow-ups for 3 to 18 months to be observed outcomes.ResultsThere was no seriously postoperative complication or death.For the preoperative group A and group B,GOSE rating≥7or≤6 the number of cases was analyzed,the two groups(P>0.05),which were not statistically significant.A week after,the GOSE assessment of patients≥7 to 42 cases(75.0%),≤6 of 14 cases(25.0%);in group B，GOSE rating≥7 to 57 cases (96.6%),≤6 for 2 cases (3.4%);group B could be seen in the cases with improved efficacy was significantly better than in group A;there was no significantly difference between the two groups(χ2=11.202,P<0.05).Recurrence cases in group B were significantly less than in group A,and the difference between the two groups was statistically significant(χ2=5.341,P<0.05).Length of hospital stay in group B was significantly less than in group A,the difference between the both groups was statistically significant(P<0.05).The operation time in group B is shorter than in group A.The difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionDrill drainage of siphon flushing method utilized treatment of CSDH may significantly increase outcomes,decrease recurrence rate and complications,which could be widely used.

Key words:Chronic subdural hematoma(CSDH);Drill drainage;Siphon flushing;Fluid mechanics

收稿日期：2015-12-29

文章編號：2095-5561(2016)02-0095-03

中圖分類號：R651.1+5；R45

文獻標志碼：A

通信作者：王建軍，E-mail：13847781086@163.com

第一作者：劉勇(1983-)，男，內(nèi)蒙古鄂爾多斯人，主治醫(yī)師，碩士