佟翠艷，　季瑞芬，　李春輝

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 干部病房一科，遼寧 沈陽　110016

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·論著·

965例高齡老年房顫患者臨床特點(diǎn)及抗凝治療分析

佟翠艷，季瑞芬，李春輝

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 干部病房一科，遼寧 沈陽110016

摘要：目的研究高齡老年心房顫動(dòng)(AF)患者的特點(diǎn)及抗凝治療情況，分析目前抗凝治療中存在的問題。方法回顧性分析2010年1月至2015年10月住院的高齡AF患者的臨床資料，評(píng)估高齡老年AF的血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)，分析抗凝用藥情況、抗凝治療情況及不良反應(yīng)。結(jié)果高齡老年AF患者合并癥多，血栓危險(xiǎn)分級(jí)及抗凝出血評(píng)分較高。本組965例患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(CHA2DS2-VASc)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)≥2分，均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。HASBLED評(píng)分≥3分患者522例(54.1%)，抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者所占比例較高。目前，高齡老年AF患者的臨床抗凝治療比例仍較低，自2010年—2015年波動(dòng)于40%左右，抗凝治療比例沒有明顯增加。不同科室抗凝治療比例有明顯差異，心內(nèi)科及干部病房抗凝比例最高?？鼓幬镫S指南改變有所變化，在高齡老年患者中，逐漸應(yīng)用口服達(dá)比加群及利伐沙班進(jìn)行抗凝治療。結(jié)論還需進(jìn)一步普及AF教育，使患者及醫(yī)師提高對(duì)AF的認(rèn)識(shí)，從而提高AF患者的抗凝治療比例，新型口服抗凝藥物在高齡老年患者中的應(yīng)用還需要臨床不斷積累經(jīng)驗(yàn)，劑量尚需進(jìn)一步探討。

關(guān)鍵詞：高齡老年；心房顫動(dòng)；臨床特點(diǎn)；抗凝；新型口服抗凝藥

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.02.07

心房顫動(dòng)(atrial fibrillation，AF)簡(jiǎn)稱房顫，是臨床常見的心律失常，患病率隨年齡增長(zhǎng)明顯上升，易引起腦栓塞或其他外周血管栓塞，并對(duì)心功能存在影響。國(guó)內(nèi)40家醫(yī)院的回顧性研究表明，非瓣膜性AF腦卒中的平均患病率為24.15%，80歲以上患者患病率高達(dá)32.86%[1]。因此，對(duì)AF患者合理行預(yù)防性抗凝治療非常重要，多個(gè)指南均對(duì)AF的抗凝治療進(jìn)行了闡述，且隨著藥物治療的發(fā)展，抗凝治療也在發(fā)生變化，但我國(guó)抗凝治療比例仍然較低[2-4]。本研究結(jié)合2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American heart association，AHA)的AF治療指南[5-6]，分析沈陽軍區(qū)總醫(yī)院2010年1月至2015年10月住院的965例80歲以上高齡AF患者抗凝藥物的治療情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2010年1月至2015年10月在我院就診經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)存在慢性AF(時(shí)間>2 d)的965例高齡老年患者(年齡≥80歲)。其中，男性512例，女性453例；年齡80～100歲，平均年齡(84.9±5.2)歲；2010年86例，2011年135例，2012年143例，2013年202例，2014年231例，2015年168例。合并冠心病703例，糖尿病586例，高血壓526例，心力衰竭615例，腦梗死71例，甲狀腺功能亢進(jìn)3例。排除活動(dòng)性潰瘍、出血性腦卒中、出血性疾病、血小板減少癥、近期外傷史、手術(shù)史、心肺復(fù)蘇、穿刺術(shù)等患者。

1.2研究方法記錄患者年齡，診斷，并進(jìn)行血栓危險(xiǎn)度分級(jí)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)AF治療指南卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)(CHA2DS2-VASc)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，主要危險(xiǎn)因素：(1)年齡>75歲，卒中或血栓形成，計(jì)2分；(2)次要危險(xiǎn)因素：心力衰竭或左室收縮功能受損(左心射血分?jǐn)?shù)<40%)，高血壓、糖尿病、血管性疾病，年齡65～74歲、女性，均為1分。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用HAS-BLED評(píng)分[8]，高血壓[血壓>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，異常的肝、腎功能，卒中，出血，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio，INR)不穩(wěn)定，老年(年齡>65歲)，藥物，飲酒各記1分，最高評(píng)分9分。記錄抗凝及抗血小板治療用藥情況(包括阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、華法林、達(dá)比加群、利伐沙班)，用藥后有無不良反應(yīng)。

2結(jié)果

2.1血栓危險(xiǎn)度分級(jí)及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估本次研究中，CHA2DS2-VASc評(píng)分均≥2分，各年度CHA2DS2-VASc評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按指南規(guī)定，HASBLED評(píng)分≥3分為出血風(fēng)險(xiǎn)較高，本組患者HASBLED評(píng)分≥3分的占54.1%，出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者所占比例較高。各年度HASBLED評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　CHA2DS2-VASc評(píng)分及HAS-BLED評(píng)分

2.2抗凝藥物使用情況本組研究中，患者CHA2DS2-VASc評(píng)分均≥2分，按指南推薦應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。本組患者各年度應(yīng)用抗凝治療患者比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，抗凝治療比例并未隨年度變化有明顯增加，但新型抗凝藥物逐漸得到了臨床應(yīng)用。

表2　抗凝藥物使用情況/例(百分率/%)

2.3不同科室抗凝治療情況AF患者并非都在心內(nèi)科住院治療，還有因其他疾病在其他科室就診，抗凝治療的情況有很大差異。本組患者中，296例在心內(nèi)科治療，抗凝治療236例(79.7%)；108例在干部病房治療，抗凝治療91例(84.3%)；234例在神經(jīng)內(nèi)科治療,抗凝治療49例(20.9%)；327例在其他病房治療，僅抗凝治療21例(6.4%)。由此可見，心內(nèi)科及干部病房抗凝治療比例較高，其他病房抗凝治療比例均較低，與干部病房、心內(nèi)科比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

2.4不良反應(yīng)本組965例患者中，2例服用阿司匹林患者發(fā)生消化道出血，1例服用阿司匹林患者發(fā)生出血性腦卒中；1例服用達(dá)比加群患者有輕微胃腸道不適；其他患者未見特殊不良反應(yīng)。

3討論

AF的治療是心律失常中的難點(diǎn)，先后發(fā)布了多個(gè)指南，在各個(gè)指南中抗凝治療均占據(jù)了非常重要的地位。本研究中，高齡老年AF患者具有其臨床特點(diǎn)，且目前抗凝治療中存在的以下。

3.1臨床合并癥多且血栓風(fēng)險(xiǎn)高本研究中，高齡老年患者CHA2DS2-VASc評(píng)分均≥2分，按指南推薦均應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，但抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)高，HASBLED評(píng)分≥3分者522例，占54.1%，使臨床醫(yī)師在選擇抗凝治療時(shí)存在較多顧慮。

3.2AF的抗凝治療比例未隨年上升有效的抗凝治療能明顯降低AF患者腦卒中的發(fā)生率，故AF抗凝治療占重要地位，但本研究中，2010—2015年高齡老年患者的抗凝治療比例并未明顯上升，而門診患者及基層醫(yī)院的患者抗凝比例可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于該比例。其原因主要包括：(1)臨床醫(yī)師的選擇。部分?？漆t(yī)師對(duì)于抗凝治療認(rèn)識(shí)不足，對(duì)于是否抗凝治療具有重要影響。本研究發(fā)現(xiàn)，心內(nèi)科、干部病房及神經(jīng)內(nèi)科抗凝治療比例相對(duì)較高，而其他科室則較低，反映出部分臨床醫(yī)師對(duì)于AF抗凝治療認(rèn)識(shí)的不足。(2)高齡患者抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高。由于患者高齡，出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，導(dǎo)致部分醫(yī)師對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)過高，不給予抗凝治療。(3)患者認(rèn)知不足?；颊邔?duì)于抗凝藥物的不良反應(yīng)顧慮重重，對(duì)于AF帶來的血栓風(fēng)險(xiǎn)及抗凝帶來的益處認(rèn)識(shí)不足。這不僅需要提高醫(yī)師對(duì)于AF的認(rèn)識(shí)，也需要普及患者對(duì)于AF的認(rèn)識(shí)，使患者能夠同意接受抗凝治療。

3.3抗凝藥物的應(yīng)用變化本組患者中，華法林雖然作為抗凝治療的經(jīng)典藥物，但其應(yīng)用仍不廣泛，近2年新型口服抗凝藥物逐漸有所增加，住院患者中應(yīng)用低分子肝素者占有相當(dāng)?shù)谋壤ＨA法林應(yīng)用較少的原因主要包括：(1)高齡患者基礎(chǔ)疾病多，肝腎功能減退，存在華法林抗凝治療的多種危險(xiǎn)因素，出血風(fēng)險(xiǎn)較大。(2)華法林治療窗窄，有效劑量的個(gè)體差異很大，與多種藥物、食物存在相互作用，需要頻繁監(jiān)測(cè)INR，患者治療依從性差。(3)不斷研發(fā)的新型抗凝藥物逐漸替代了華法林。新型抗凝藥物主要集中在凝血酶直接競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑和Xa因子抑制劑，代表藥物有達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班。近年的RELY研究發(fā)現(xiàn)，與華法林比較，達(dá)比加群服用時(shí)劑量固定，不需常規(guī)凝血功能監(jiān)測(cè)，較低劑量組(110 mg，2次/d)患者腦卒中和其他系統(tǒng)栓塞發(fā)生率相似，但出血發(fā)生率更低；較高劑量組(150 mg，2次/d)腦卒中和其他系統(tǒng)栓塞發(fā)生率更低，而主要出血發(fā)生率相似[9]。ROCKET AF研究證實(shí)，利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性AF患者缺血性腦卒中及血栓性事件方面的療效不亞于華法林，在治療窗口期明顯優(yōu)于華法林，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低21%，顱內(nèi)出血和非大出血事件的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率相似，但顱內(nèi)出血、重要器官出血及出血相關(guān)病死率均明顯降低[10]。在2012年的1 280例日本AF患者的J-ROCKET Af研究中，利伐沙班的作用得到進(jìn)一步證實(shí)，尤其是顱內(nèi)出血的發(fā)生率更低[11]。國(guó)內(nèi)專家對(duì)于利伐沙班在AF患者中的應(yīng)用也得出了相應(yīng)的共識(shí)[12]，亦有多項(xiàng)研究報(bào)道了利伐沙班與華法林應(yīng)用于AF患者腦卒中的療效[13-14]。在2015年，我國(guó)批準(zhǔn)利伐沙班應(yīng)用于非瓣膜性AF的抗凝治療。老年患者中常存在腎功能的下降，而利伐沙班對(duì)于腎功能的要求低于達(dá)比加群，使其更適用于老年患者。目前，我國(guó)指南認(rèn)為新型抗凝藥物預(yù)防AF患者卒中事件的療效不亞于或優(yōu)于華法林，而發(fā)生嚴(yán)重出血性合并癥(特別是顱內(nèi)出血)的風(fēng)險(xiǎn)低于華法林[12]。目前，在高齡患者中應(yīng)用達(dá)比加群及利伐沙班通常劑量較小，達(dá)比加群110 mg，1次/d，利伐沙班15 mg，1次/d。在老年患者中，適當(dāng)減量應(yīng)用藥物可以既保證有效，又提高安全性，但目前尚無大規(guī)模針對(duì)高齡老年患者的臨床研究，其合適的劑量尚有待進(jìn)一步研究。⑷低分子肝素也經(jīng)常用于患者的抗凝治療，本組患者中部分患者應(yīng)用低分子肝素抗凝，但該藥僅適用于住院患者，出院患者應(yīng)用不方便，仍應(yīng)序貫應(yīng)用口服抗凝藥物。

綜上所述，高齡老年AF患者臨床合并癥多且血栓風(fēng)險(xiǎn)高，抗凝治療占重要地位，但患者及部分醫(yī)師對(duì)AF的認(rèn)識(shí)不足。因此，應(yīng)進(jìn)一步普及AF教育，從而提高AF患者的抗凝治療比例。新型口服抗凝藥物在高齡老年患者中的應(yīng)用還需要臨床不斷積累經(jīng)驗(yàn)，劑量尚需進(jìn)一步探討。

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Clinical analysis of elderly patients with atrial fibrillation clinical characteristics and anticoagulation therapy:965 cases report

TONG Cui-yan,JI Rui-fen,LI Chun-hui

(The First Department of Cadre Medical Wards,The General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110016,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the characteristics of elderly patients with atrial fibrillation(AF)and analysis of anticoagulant therapy with existing problems.MethodsA retrospective study was performed on 965 cases of elderly patients with AF received from January 2010 to October 2015.The thrombosis and bleeding risks were assessed,anticoagulant medications and adverse reactions were analyzed.ResultsThere were more complications in elderly patients with AF.The thrombosis risk classification(CHA2DS2-VASc)scores and the anticoagulant bleeding scores(HASBLED)were higher.All patients′(CHA2DS2-VASc)score≥2,anticoagulant therapy should be performed.The HASBLED score≥3 in 522 cases(54.1%),and there were high proportion of the patients with higher risk in anticoagulant bleeding thrombosis.At present,the clinical anticoagulant therapy ratio in elderly patients with AF is still low,the fluctuation since 2010 to 2015 was around 40% without apparent increases.There were statistically differences in different departments,the proportions of anticoagulant theropy in cardiology and the cadre ward were higer.Anticoagulant therapy changes were following guideline,Dabigatran and Rivaroxaban were applied gradually.ConclusionThe education of AF needs to be further popularized in order to improved understanding of AF in doctors and patients,thus increase proportion of anticoagulant therapy in patients with AF.The clinical experience of new oral anticoagulant drugs in elderly patients is needed to be constantly accumulated and the dose is still needed to be further studied.

Key words:Elderly；Atrial fibrillation;Clinical characteristics；Anticoagulant therapy;New oral anticoagulant drugs

收稿日期：2016-03-23

文章編號(hào)：2095-5561(2016)02-0091-04

中圖分類號(hào)：R541.75

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

通信作者：季瑞芬，E-mail：ruixue_zongyuan@163.com

第一作者：佟翠艷(1973-)，女，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師，碩士