柴悅，秦鳴放，趙宏志，王震宇

(1天津醫(yī)科大學，天津 300070；2天津市南開醫(yī)院)

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腹腔鏡下膽管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術治療成人CDBD效果觀察

柴悅1，秦鳴放2，趙宏志2，王震宇2

(1天津醫(yī)科大學，天津 300070；2天津市南開醫(yī)院)

摘要：目的觀察腹腔鏡下膽管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術治療成人先天性膽管擴張癥(CDBD)的效果。方法 42例CDBD患者分為腹腔鏡組(12例)和開腹組(30例)，腹腔鏡組及開腹組分別在腹腔鏡下和開腹行膽管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術，記錄兩組手術時間、術中出血量、排氣時間、術后住院時間、術后切口疼痛消失時間，觀察術后6 h中重度疼痛率、鎮(zhèn)痛藥使用率及并發(fā)癥。結果與開腹組比較，腹腔鏡組手術時間長，術中出血量小，排氣時間、術后住院時間、術后切口疼痛消失時間短(P均<0.05)；與開腹組比較，腹腔鏡組術后6 h中重度疼痛發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥使用率低(P均<0.05)；腹腔鏡組出現(xiàn)并發(fā)癥2例，開腹組出現(xiàn)5例，兩組比較，P>0.05。結論 腹腔鏡下膽管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術治療成人CDBD效果較好，且較開腹行此術式術中出血量小，排氣、術后住院、術后切口疼痛消失時間短，術后6 h中重度疼痛發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥使用率低。

關鍵詞：腹腔鏡手術；膽管囊腫切除；肝管空腸Roux-en-Y吻合術；先天性膽管擴張癥

先天性膽管擴張癥(CDBD)又稱先天性膽管囊腫，其治療的金標準為膽總管囊腫完全切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術。以往臨床醫(yī)師多采用傳統(tǒng)開腹手術治療CDBD，但開腹手術腹部切口大、禁食時間長、住院時間長，增加了患者的心理壓力，降低了患者生活質量。2013年6月～2015年1月，我們采用腹腔鏡下膽管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術治療成人CDBD患者12例，取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年6月～2015年1月天津市南開醫(yī)院收治的CDBD患者42例，男10例，女32例；年齡18～58歲，平均36.4歲；病程2周～35 a。所有患者術前均經(jīng)磁共振胰膽管造影(MRCP)確診。其中腹痛29例、膽總管結石26例、黃疸17例、發(fā)熱10例、腹部包塊7例、胰腺炎1例；CDBD典型三聯(lián)癥(腹痛、黃疸、腹部包塊)3例。膽管囊腫直徑21～108 mm，平均48.7 mm。根據(jù)Alonso-Lej法[1]，Ⅰa 29例，Ⅰb 2例，Ⅰc 10例，Ⅳa 1例。所有患者按照治療方法分為腹腔鏡組(12例)和開腹組(30例)，兩組一般資料比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2治療方法①腹腔鏡組：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭高足低30°，左傾15°，術者分離膽管囊腫時站于患者右側，行膽腸或空腸側側吻合時站于左側，助手位于患者兩旁。采用5孔法操作：觀察孔位于臍下緣直徑10 mm，其他4孔分別為左側腋前線及鎖骨中線肋緣下、右側腋前線肋緣下、右鎖骨中線肋緣下5 cm左右處。解剖膽囊三角，辨認膽囊管及膽囊動脈，夾閉膽囊動脈，游離膽囊管并辨認膽囊管開口位置，結扎膽囊管留作牽拉。分離肝十二指腸韌帶，顯露膽總管十二指腸上段及后段，可見肝固有動脈于膽管囊腫上方越過，將其游離。用超聲刀于膽囊管匯入膽管上方0.5 cm處橫行切開膽管，吸凈囊內膽汁，以膽道鏡探查膽管并取出結石。順行從膽囊床上切除膽囊，膽囊床徹底止血、沖洗、吸引。遠端膽管繼續(xù)向下游離至十二指腸后方，將囊腫盡量完全切除，剩余部分以碘酊處理破壞其黏膜。以直線型切割縫合器(Endo-GIA)切除擴張膽管并關閉膽總管遠端，近端留作吻合。探查找到Treitz韌帶，在韌帶遠20 cm處，選空腸系膜血管弓良好的部位應用Endo-GIA切斷空腸。將近端空腸與距空腸襻近端40 cm處空腸行側側吻合，形成Y形腸襻。在橫結腸中動脈左側腸系膜上無血管區(qū)分離出一空隙，將曠置的空腸襻經(jīng)結腸后提至膽管切開處。在空腸距末端5 cm處的對系膜緣作一切口，與膽管直徑相當，然后以V-loc縫線行膽管壁和空腸端側吻合。關閉系膜裂孔，查無出血及膽汁漏后，于膽腸吻合口處放置引流管1支于右側腹壁引出。術畢，患者送復蘇室，標本送病理檢查。②開腹組：經(jīng)右側腹直肌切口入腹，同腹腔鏡組行膽管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術。

1.3觀察方法記錄兩組手術時間、術中出血量、排氣時間、術后住院時間、術后切口疼痛消失時間，觀察術后6 h中重度疼痛率、鎮(zhèn)痛藥使用率及并發(fā)癥。

2結果

兩組手術時間、術中出血量、排氣時間、術后住院時間、術后切口疼痛消失時間比較見表1。腹腔鏡組術后6 h中重度疼痛發(fā)生率為25.0%(3/12)、鎮(zhèn)痛藥使用率為16.7%(2/12)，開腹組分別為86.7%(26/30)、86.7%(26/30)，兩組比較，P均<0.05。術后隨訪4～24個月，平均11個月。腹腔鏡組出現(xiàn)并發(fā)癥2例，其中1例患者術后第2天出現(xiàn)膽漏，予保守治療，1周后膽漏消失；1例患者術后第3個月因黃疸再次入院，經(jīng)中西醫(yī)結合保守治療3 d，黃疸消退、肝功能趨于正常后出院。開腹組出現(xiàn)并發(fā)癥5例，其中2例患者術后出現(xiàn)膽漏，通暢引流5 d后引流管無膽汁，拔除腹腔引流管觀察無異常后出院；肺感染1例、切口感染2例，均予保守治療后恢復正常。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，P>0.05。

表1　兩組手術時間、術中出血量及術后排氣時間、術后住院時間、術后切口疼痛消失時間比較±s)

注：與開腹組比較，*P<0.05。3討論

CDBD是罕見的先天性異常膽胰管系統(tǒng)疾病，其發(fā)病機制目前仍然未知。雖然CDBD在兒童時期即可通過B超、CT、MRCP等檢查明確診斷，但高達20%的患者在成年期被診斷[2]。CDBD在成人中發(fā)病率為0.1%，女性(女∶男為3～4∶1)多見。CDBD主要的治療術式為膽管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術。早在1995年，F(xiàn)arello等[3]就開始經(jīng)腹腔鏡輔助完成此手術，2002年李龍等[4]在中國內地首次報道了8例腹腔鏡先天性膽總管囊腫切除術。隨著術者腹腔鏡技術的日益提高及腹腔鏡器械的發(fā)展創(chuàng)新，越來越多的醫(yī)師通過完全腹腔鏡手術來治療CDBD。但絕大多數(shù)CDBD腹腔鏡手術應用是由小兒外科醫(yī)師進行的，僅少數(shù)研究報告了腹腔鏡手術在成人CDBD中的治療[5,6]。

Liu等[7]報道，腹腔鏡下膽管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術治療CDBD術中失血量少于、排氣時間和術后住院時間短于開腹行此術式。鄭海水等[6]報道了36例CDBD患者手術情況，腹腔鏡組出血量、術后3 d疼痛評分、術后肛門排氣時間、首次進食流質時間、術后住院時間均明顯少于開腹組；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異。陳建敏等[8]報告，47例開腹與腹腔鏡手術治療CDBD患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異。本研究顯示，除并發(fā)癥發(fā)生率相似外，腹腔鏡下膽管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術治療CDBD效果明顯優(yōu)于開腹手術，其優(yōu)勢包括術中出血量小，排氣、術后住院、術后切口疼痛消失時間短，術后6 h中重度疼痛發(fā)生率、鎮(zhèn)痛藥使用率低。說明腹腔鏡治療CDBD可行、優(yōu)越、安全。

隨著經(jīng)驗的積累，我們對腹腔鏡治療成人CDBD的難點及重點進行了系統(tǒng)的總結，有如下體會：①完整的膽總管囊腫剝除是手術的難點之一，且存在近、遠期并發(fā)癥和死亡可能。膽管囊腫并非局限于膽總管，上至肝內膽管下至十二指腸壁段的任何膽管均可發(fā)生。不完全的膽管囊腫切除術后殘余的囊腫癌變風險增加了121.5倍[9]。而較完整的切除膽管囊腫，其術后的癌變率僅為0.7%[10]。所以，為降低腫瘤發(fā)生的風險，完全的膽管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術是首選的手術方法。②避免術中及術后出血是手術的重點之一。膽管周圍結構較復雜、滋養(yǎng)血管多，前壁及右側壁毗鄰十二指腸和胰腺頭，后壁及左側壁毗鄰門靜脈和肝動脈。且膽管囊腫病史長、粘連重，與周圍結構粘連致密，剝離困難且易出血。我們采用電凝加鈍性分離的辦法完成囊腫的剝離，操作方便快捷，出血較少。但如果囊腫壁與肝動脈、門靜脈粘連致密，為避免損傷可殘留部分囊腫漿膜層。③膽腸吻合是手術的另一重點，既要避免吻合口狹窄，又要防止膽漏。肝管空腸吻合口的直徑最好>1 cm，腸管側壁開口大小要與膽管直徑相當且能自然放置對合，且膽管、空腸吻合口內翻不可過多以防影響膽汁排出。

參考文獻：

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(收稿日期:2015-09-20)

中圖分類號：R575.6

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)03-0060-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.03.023

通信作者：秦鳴放(E-mail: 814989942@qq.com)