文建華，侯俊明

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

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淺析葉氏《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)門》

文建華1，侯俊明2*

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

葉氏《臨證指南醫(yī)案》內(nèi)容全面，使用性強(qiáng)，不僅在溫?zé)岵∩嫌衅洫?dú)到的見(jiàn)解，而且在婦科、兒科等各科雜病上都有其豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，甚是值得我輩學(xué)習(xí)。筆者認(rèn)真研讀《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》一門，收益頗多。葉氏認(rèn)為肝為風(fēng)木之臟,內(nèi)有相火，體陰而用陽(yáng)。其性剛烈，主動(dòng)主升。而其剛烈之性靠腎水涵養(yǎng)，血液濡潤(rùn)，肺金肅降平之，中宮脾土培育，則剛烈之性得以柔和。如果體內(nèi)精液虧虛，肝陰得不到滋養(yǎng)，肝陰虧損，不能制約肝陽(yáng)，肝陽(yáng)順勢(shì)上亢于頭，則出現(xiàn)頭目不清，眩暈跌仆，甚則痙厥等癥。葉氏多采用緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱；主清營(yíng)熱，輔攝神志；泄肝安胃，溫補(bǔ)陽(yáng)明；主以固護(hù)正氣，佐以宣利上焦痰熱等治法。方選地黃飲子、滋腎丸、酸棗仁湯、二陳龍薈、枕中丹等方加減。藥多投以生地、阿膠、熟地等血肉有情之品滋養(yǎng)精液，天門冬、玄參、知母等寒涼藥物清上亢之熱。

肝風(fēng)；葉桂；肝木

《臨證指南醫(yī)案》原為清代著名醫(yī)家葉桂所著，門人華岫云根據(jù)葉氏豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)而整理編寫。此書涵蓋葉氏學(xué)術(shù)思想的精髓，深得后世醫(yī)家推崇。筆者所說(shuō)肝風(fēng)，為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的病癥，屬于中風(fēng)范疇。中風(fēng)是中醫(yī)的稱法，西醫(yī)的腦血栓、腦梗死以及腦出血也屬于中風(fēng)范疇[1]。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)一般指以眩暈、麻木、震顫、抽搐、猝然昏仆、半身不遂等為主要臨床表現(xiàn)的一類病證[2]。與《素問(wèn)·風(fēng)論》“肝風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，善悲，色微蒼，嗌干，善怒，時(shí)憎好，診在目下，其色青?！彼摳问茱L(fēng)邪所致的疾患不同。肝風(fēng)為患往往善行數(shù)變，來(lái)去無(wú)蹤，類似“風(fēng)勝則動(dòng)”的特點(diǎn)[3]。

肝風(fēng)是體內(nèi)陽(yáng)氣亢逆變動(dòng)而形成的一種病理狀態(tài)，與肝木郁悖有關(guān)[4]。與西醫(yī)所說(shuō)的腦卒中類似。急性期后，多數(shù)患者會(huì)有不同程度的后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。在我國(guó)，腦血管病位居三大死因之首，每年存活的600萬(wàn)～700萬(wàn)腦血管病患者中80%均留有中風(fēng)后遺癥，給社會(huì)和家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[6]。其病機(jī)多為氣血失和、陰陽(yáng)失調(diào)所致[7]。

1 緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱

厥陰風(fēng)木應(yīng)春三月發(fā)陳，陰盡陽(yáng)生，為四季之首，具備生發(fā)的性用，生陰中之陽(yáng)，故肝體陰用陽(yáng)，在肝氣條達(dá)時(shí)能促進(jìn)臟腑百骸正常生長(zhǎng)[8]。內(nèi)風(fēng)的成因，與肝氣血陰陽(yáng)相關(guān)，正所謂“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”[9]《臨證指南醫(yī)案·華岫云按》指出：“倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽(yáng)上升，竅洛阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘈疭矣。”肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，體內(nèi)精液充足，則肝疏泄、升發(fā)功能條達(dá)舒暢。假如人體由于各種原因?qū)е麦w內(nèi)精液虧損，肝木失去營(yíng)養(yǎng)，肝之陰血不足，化燥生熱，熱則陽(yáng)氣亢勝，肝之陽(yáng)氣主升主動(dòng)，過(guò)勝的陽(yáng)氣易于侵犯頭竅，出現(xiàn)頭目不清，眩暈跌仆等癥。肝陰不足，筋脈失養(yǎng)，筋脈攣急，則見(jiàn)手足震顫、蠕動(dòng)，或者肢體抽搐。葉氏在此類病證上每每予以“緩肝之急，滋腎之液”之法。具體分為貝類潛陽(yáng)，酸味收斂，厚味填陰，或者用清上實(shí)下的辦法治療此類病證。在選方上多采用虎潛丸、地黃飲子、復(fù)脈湯等加減。用藥上葉氏投以甘酸之品緩肝急以熄風(fēng)，寒涼之藥滋腎液以驅(qū)熱。如葉氏選用生地黃、大黃、阿膠、五味子等藥物，取“甘緩，酸收”之意，用以緩肝之急來(lái)熄風(fēng)；采用天門冬，玄參之屬滋腎液達(dá)到驅(qū)熱的功效。

1.1 貝類潛陽(yáng)，酸味收斂，厚味填陰 《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》曰：“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起。”肝臟陰血虧虛，則陰不制陽(yáng)，內(nèi)風(fēng)動(dòng)越而發(fā)病[10]?！案物L(fēng)”一門中有多種原因?qū)е麦w內(nèi)陽(yáng)氣升降無(wú)制，五臟之陰不能克制陽(yáng)氣向上侵犯，導(dǎo)致頭暈耳鳴，面赤，腰膝酸軟等上實(shí)下虛的一類病證。葉氏采用潛陽(yáng)、收斂、填陰之法治療此類病證。如“因縈思擾動(dòng)五志之陽(yáng)，陽(yáng)化內(nèi)風(fēng)，變化不已，夫陽(yáng)動(dòng)莫制，皆臟陰少藏，自覺(jué)上實(shí)下虛。法當(dāng)介以潛之，酸以收之，厚味以填之。熟地黃、萸肉、五味、磁石、茯神、青鹽、鱉甲膠、龜板膠。即溶膠為丸?！?/p>

1.2 清上實(shí)下 《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)門》有“交節(jié)病變，總是虛癥。目泛舌強(qiáng)，脊脊不舒，溲淋便澀，皆腎液不營(yíng)，肝風(fēng)乃張。當(dāng)宗河間濁藥，輕服，名曰飲子。熟地五錢，咸蓯蓉八錢，炒杞子三錢，麥冬二錢，云苓一錢半，川石斛三錢，生沙苑一錢，石菖蒲一錢，遠(yuǎn)志肉四分。飲子煎法?！睂?duì)于這類下焦腎液不足，陰虛于下，肝木失去滋養(yǎng)，陽(yáng)亢于上而出現(xiàn)目泛舌強(qiáng)、煩躁易怒、腰膝酸軟，小便淋漓不盡等癥狀的一類上盛下虛病證，葉氏采用溫補(bǔ)肝腎之陰的治法。肝腎之陰得以補(bǔ)充，上亢的陽(yáng)氣自清，即葉氏所說(shuō)得清上實(shí)下。

2 主清營(yíng)熱，輔攝神志

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“風(fēng)主動(dòng)”“風(fēng)氣通于肝”，肝為風(fēng)木之臟[11]。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)臨床多表現(xiàn)為震顫、抽搐、眩暈、甚至昏厥等癥狀，臨床多見(jiàn)于高血壓、冠心病、腦血管疾患等心腦疾患，往往與心律失常并見(jiàn)。倘若肝風(fēng)內(nèi)擾心神而致心悸、驚恐不寐，脅肋跳動(dòng)不平之癥，葉氏采用清營(yíng)熱，輔以攝神志之法。正如華岫云按：“若思慮煩勞，身心過(guò)動(dòng)，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)擾，則營(yíng)熱心悸，驚怖不寐，脅中動(dòng)躍，治以酸棗仁湯、補(bǔ)心丹、枕中丹加減，清營(yíng)之熱，佐以斂攝神志。”對(duì)于這類病癥葉氏多投以生地黃、玄參、丹參等清營(yíng)熱，輔以龍骨、牡蠣、茯神等攝神。例如“某嫗，脈右虛左數(shù)，營(yíng)液內(nèi)耗，肝陽(yáng)內(nèi)風(fēng)震動(dòng)，心悸眩暈少寐。生地黃、阿膠、麥冬、白芍、小麥、茯神、炙草?！庇秩纭安埽文戧?yáng)氣夾內(nèi)風(fēng)上騰不熄，心中熱，驚怖多恐，進(jìn)和陽(yáng)鎮(zhèn)攝方法。龜甲、龍骨、牡蠣、茯神、石菖蒲、遠(yuǎn)志?！?/p>

3 泄肝安胃，溫補(bǔ)陽(yáng)明

3.1 泄肝安胃 肝風(fēng)之癥，變化甚多。內(nèi)風(fēng)指因臟腑功能失調(diào)、陰陽(yáng)不合、氣血運(yùn)行逆亂所化生的風(fēng)邪[12]。對(duì)于陰虧肝陽(yáng)上亢橫逆犯胃而致胃失和降，癥見(jiàn)頭暈?zāi)垦?，不思飲食，呃逆，情緒抑郁，善太息，葉氏以泄肝安胃為主。用藥以桑葉、鉤藤、半夏曲、廣皮白為主。例如“梁，木火體質(zhì)，復(fù)加郁勃，肝陰愈耗，厥陰升騰，頭暈?zāi)垦Ｐ募?，養(yǎng)肝熄風(fēng)，一定至理。近日知饑少納，漾漾欲嘔，胃逆不降故也。先當(dāng)泄木安胃為主。桑葉一錢，鉤藤三錢，遠(yuǎn)志三分，石菖蒲三分，半夏曲一錢，廣皮白一錢半，金斛一錢半，茯苓三錢?！?/p>

3.2 溫補(bǔ)陽(yáng)明 肝藏血主筋，肝腎同源，腎為先天之本，藏精，精血互生[13]。臨床有老年陽(yáng)明脈已衰，不能約束肝經(jīng)內(nèi)風(fēng)，肝經(jīng)上犯，癥見(jiàn)多汗，筋骨關(guān)節(jié)痿弱不用等。此時(shí)胃氣已大傷，臨床治療上忌攻邪祛風(fēng)，宜溫補(bǔ)陽(yáng)明。葉氏投以人參、黃芪、當(dāng)歸等甘溫之品，補(bǔ)益胃氣。例如：“席五七，脈來(lái)弦動(dòng)而虛，望六年歲陽(yáng)明脈衰，厥陰內(nèi)風(fēng)暗旋不熄，遂致胃脈不主束筋骨以利機(jī)關(guān)，肝陽(yáng)直上巔頂，……花粉?！?/p>

4 主以固護(hù)正氣，佐以宣利上焦痰熱

在疾病的治療過(guò)程中，中醫(yī)學(xué)十分重視對(duì)自然因素的考慮，認(rèn)為治療疾病當(dāng)參天合地，察四時(shí)，審陰陽(yáng)[14]。葉天士認(rèn)為，“內(nèi)風(fēng)”之起本由內(nèi)虛，若專以攻風(fēng)劫痰之治，則更加耗傷精血陰液，使已亢之陽(yáng)更無(wú)所制，此為虛證實(shí)治，勢(shì)必導(dǎo)致疾病進(jìn)一步加劇[15]。再如《臨證指南醫(yī)案·耳》中論述到“如心腎兩虧，肝陽(yáng)亢逆”[16]。故對(duì)于腎水陰陽(yáng)俱衰，不能涵木，肝陽(yáng)亢進(jìn)，閉阻清竅，出現(xiàn)不能言語(yǔ)，喉中痰鳴，舌苔黃膩，脈數(shù)的一類病癥，葉氏主以固護(hù)正氣，佐以宣利上焦痰熱。用藥上投以人參、半夏、茯苓、竹瀝等。例如：“汪，如寐舌喑，面赤亮，汗出，未病前一日頓食面頗多，病來(lái)倉(cāng)猝，乃少陰腎臟陰陽(yáng)不續(xù)，厥陰肝風(fēng)突起，以致精神冒昧。今七八日來(lái)聲音不出，乃機(jī)竅不靈。治法以固護(hù)正氣為主，宣利上焦痰熱佐之。人參、半夏、茯苓、石菖蒲、竹瀝、姜汁?！?/p>

5 結(jié)語(yǔ)

葉氏對(duì)于肝風(fēng)，認(rèn)識(shí)頗為深刻，創(chuàng)造性提出：“內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣之動(dòng)變，甘酸之屬宜之?！辈⒅赋龈螢轱L(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，風(fēng)屬陽(yáng)善動(dòng)而不居，復(fù)感火熱之邪，因致肝陽(yáng)浮動(dòng)或陰血耗傷，不能斂陽(yáng)，陽(yáng)氣浮動(dòng)而化風(fēng)[17]。綜上，葉氏從肝風(fēng)的病因病機(jī)、癥狀、病癥分型、遣方用藥等方面系統(tǒng)的講述了肝風(fēng)這一病癥，為后世臨床治療有關(guān)肝風(fēng)病癥提供了有效的經(jīng)驗(yàn)，值得我輩學(xué)習(xí)。

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YE'sclinicalguidelinesbasis,autumnzephyr-lilydoor

WEN Jianhua1,HOU Junming2*

(1.Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang 712000,Shaanxi Province,China;2.The Affiliated Hospital,Shaanxi University of Chinese Medicine,Xianyang 712000,Shaanxi Province,China)

YE's clinical experience,by comprehensive clinical guidelines basis,usability is strong,not only has its unique opinion on warm disease,and miscellaneous diseases in gynecology,pediatrics and other departments on diagnosis and treatment experience has its rich and colorful,is worth us studying.The author earnestly to study theclinicalguidelinesbasis,autumnzephyrlilyadoorand benefits.YE's thought of liver as wind wood dirty,there is fire,yin and yang.Their sexual character,active primary liters.Water conservation and the character of sex by kidney,blood and moist embellish,lung Jin Su fall flat,spleen soil cultivation in the palace,the character of the nature is soft.If sperm deficiency,liver yin not nourishing liver yin losses,not inhibit liver yang,conveniently syndrone in liver yang,a leader is not clear,dizzy drop servant,what is painful jue,etc.YE's use of slow liver more urgent to extinguish wind,kidney fluid to drive the heat;Main camp heat,auxiliary perturbation consciousness;Drainage of liver,stomach,removing yang-ming;Lord with solid protection of vital qi,with sputum XuanLi on coke thermal treatment,etc.Party choose rehmannia YinZi,zi kidney shot,zizyphus jujube kernel soup,Jackie chan hui,such as Dan in the pillow to add and subtract.Medicine is more than an radix rehmanniae,donkey-hide gelatin,cultivated land,such as flesh and blood has the product nourishes the semen of Qing dynasty,radix asparagi,radix scrophulariae,rhizoma anemarrhenae and cold medicine to clearing heat.

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10.13463/j.cnki.cczyy.2016.06.068

咸陽(yáng)市科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目(2014KO-10)。

文建華(1991-)，男，碩士研究生，主要從事中醫(yī)文獻(xiàn)學(xué)研究。

R249

A

2095-6258(2016)06-1293-03

2016-05-09)

*通信作者：侯俊明，男，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，電話-13892006686，電子信箱-1542117583@qq.com