孔凡武，韓海森，秦愛(ài)華，寇文彬

（1.河南省商丘市中醫(yī)院CT室，河南商丘476000；2.商丘醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校護(hù)理系，河南商丘476000）

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胸膜凹陷征在孤立性肺結(jié)節(jié)MSCT診斷中的價(jià)值

孔凡武1，韓海森1，秦愛(ài)華2，寇文彬1

（1.河南省商丘市中醫(yī)院CT室，河南商丘476000；2.商丘醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校護(hù)理系，河南商丘476000）

［摘要］目的：評(píng)價(jià)胸膜凹陷征在孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷中的價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)、病理或臨床隨訪證實(shí)的60例周?chē)头伟┖?0例良性結(jié)節(jié)的MSCT資料，并行MPR、VR、SSD等顯示結(jié)節(jié)與胸膜之間關(guān)系的影像表現(xiàn)。結(jié)果：胸膜凹陷發(fā)生于肺肋胸膜面46例，縱隔面11例，膈面22例，葉間胸膜面13例，壁胸膜與葉間胸膜同時(shí)發(fā)生8例。圖像后處理技術(shù)對(duì)胸膜凹陷征的檢出率均顯著高于軸位圖像（P＜0.05）。周?chē)头伟┑湫托啬ぐ枷菡骱桶橄嚓P(guān)結(jié)節(jié)切跡的出現(xiàn)例數(shù)顯著高于良性結(jié)節(jié)組（P＜0.05）；良性結(jié)節(jié)粗線(xiàn)影和伴胸膜粘連增厚的檢出例數(shù)高于周?chē)头伟≒＜0.05）。結(jié)論：MSCT圖像后處理顯示胸膜凹陷征對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的定性診斷具有指導(dǎo)意義。

［關(guān)鍵詞］孤立性肺結(jié)節(jié)；胸膜凹陷征；體層攝影術(shù)，X線(xiàn)計(jì)算機(jī)

胸膜凹陷征是肺結(jié)節(jié)與胸膜之間常見(jiàn)的影像學(xué)征象，MSCT及其圖像后處理技術(shù)的廣泛應(yīng)用大大提高了胸膜凹陷征的顯示率；胸膜凹陷征不同的形態(tài)學(xué)特征對(duì)肺部孤立性結(jié)節(jié)良惡性的診斷有很重要的價(jià)值［1-4］。本文回顧性分析2011年2月至2014年12月間商丘市中醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)切除、穿刺活檢病理證實(shí)及臨床治療證實(shí)且資料完整的100例孤立性肺結(jié)節(jié)患者，評(píng)價(jià)多種圖像后處理方法顯示胸膜凹陷征在孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷中的價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料本組100例中，60例周?chē)苑伟┗颊?，?8例，女22例；年齡38～79歲，平均57.10歲；其中腺癌31例，鱗癌22例，未分化癌7例。40例肺良性結(jié)節(jié)，男29例，女11例；年齡21～77歲，平均45.08歲；其中結(jié)核球18例，炎性結(jié)節(jié)13例，炎性假瘤9例。

1.2儀器與方法采用Siemens Somation Emotion 16排CT機(jī)，120 kV，管電流自動(dòng)毫安，螺距1.50。原始數(shù)據(jù)經(jīng)1～2 mm薄層重建，傳入工作站行MPR、SSD、VR等后處理，仔細(xì)觀察結(jié)節(jié)與胸膜凹陷征的形態(tài)特征。

1.3圖像分析分析所有納入的胸膜凹陷征象，包括典型胸膜凹陷征、粗線(xiàn)影、細(xì)線(xiàn)影、葉間胸膜凹陷，伴相關(guān)結(jié)節(jié)切跡及伴胸膜粘連增厚。典型胸膜凹陷征［5］判斷標(biāo)準(zhǔn)：在CT薄層掃描上為一組有一定形態(tài)變化規(guī)律的胸膜凹陷改變，在凹陷中心處為喇叭口影，病灶邊緣有1或2條以上線(xiàn)狀影。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件包，軸位圖像與后處理圖像對(duì)各種胸膜凹陷征象檢出率的比較及良惡性結(jié)節(jié)與胸膜凹陷征關(guān)系的分析采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1胸膜凹陷發(fā)生的部位肺肋胸膜面46例，縱隔面11例，膈面22例，葉間胸膜面13例，壁胸膜與葉間胸膜同時(shí)發(fā)生8例（圖1～4）。

2.2軸位圖像與后處理圖像對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)胸膜凹陷征檢出率的比較（表1）后處理圖像對(duì)典型胸膜凹陷征、粗線(xiàn)影、細(xì)線(xiàn)影、葉間胸膜凹陷及相關(guān)結(jié)節(jié)切跡的檢出率均顯著高于軸位圖像（χ2值分別為4.846、9.205、11.655、8.140、11.656，均P＜0.05）；對(duì)伴胸膜粘連增厚的檢出率與軸位圖像相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.579，P＞0.05）。

2.3周?chē)头伟?、良性結(jié)節(jié)與胸膜凹陷征之間的關(guān)系（表2）周?chē)头伟┙M典型胸膜凹陷征和伴相關(guān)結(jié)節(jié)切跡的檢出例數(shù)明顯多于良性結(jié)節(jié)組（χ2值分別為22.783、10.853，均P＜0.05）；良性結(jié)節(jié)組粗線(xiàn)影和伴胸膜粘連增厚的檢出例數(shù)多于周?chē)头伟é?值分別為0.000、0.006，均P＜0.05）；細(xì)線(xiàn)影與葉間胸膜凹陷的檢出例數(shù)，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討論

胸膜凹陷征CT表現(xiàn)為肺內(nèi)病灶邊緣的1條或2條以上線(xiàn)狀影，以小三角形或喇叭狀影止于胸膜。良惡性肺結(jié)節(jié)發(fā)生胸膜凹陷征的影像表現(xiàn)不同［6］，肺結(jié)節(jié)胸膜凹陷征象能否清晰顯示，直接影響定性診斷。MSCT多種后處理方法（MPR、VR、SSD）可直觀顯示肺結(jié)節(jié)的形態(tài)特征、其與胸膜牽拉線(xiàn)的形態(tài)、數(shù)量與周?chē)P(guān)系，有助于影像醫(yī)師對(duì)征象的判斷［7-9］，從而判斷結(jié)節(jié)的良惡性。

CT軸位技術(shù)對(duì)位于胸腔頂部、葉間裂和橫膈旁的胸膜凹陷征，由于胸膜凹陷中心線(xiàn)呈上下斜行走向，與橫軸面形成夾角，軸位像不能細(xì)致顯示其全貌，對(duì)診斷有一定的影響。MPR可任意平面重組圖像，克服了橫斷面圖像觀察的局限性［10］，彌補(bǔ)了橫斷面對(duì)胸膜凹陷征顯示的不足，通過(guò)調(diào)整MPR重組基線(xiàn)的角度使其平行通過(guò)其中心面直觀顯示胸膜凹陷征［11-12］，分辨出胸膜凹陷征的各種類(lèi)型。肺癌相關(guān)結(jié)節(jié)切跡［13］也可通過(guò)MPR清晰顯示，避免了因?yàn)榻嵌纫鸬穆z，大大提高了對(duì)惡性胸膜凹陷的敏感度。

表1　軸位圖像與后處理圖像對(duì)胸膜凹陷征檢出率的比較　例

表2　周?chē)头伟?、良性結(jié)節(jié)與胸膜凹陷征之間的關(guān)系　例

圖1　男，56歲，右上肺肺癌。MPR矢狀位縱隔窗示斜形走行的胸膜凹陷征　圖2　男，28歲，左上肺肺結(jié)核。MPR冠狀位縱隔窗示左上肺近胸膜處結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化及其與胸膜間的胸膜凹陷征　圖3　男，70歲，右肺腺癌。MRP冠狀位肺窗示結(jié)節(jié)與胸膜間細(xì)線(xiàn)狀影伸入結(jié)節(jié)切跡內(nèi)　圖4　女，48歲，右肺肺泡癌。MPR矢狀位肺窗清晰顯示葉間裂向結(jié)節(jié)凹陷

VR與SSD圖像有利于立體直觀觀察病灶整體形態(tài)。陳時(shí)洪等［14］應(yīng)用VR及色彩點(diǎn)亮技術(shù)重建圖像直觀顯示葉間胸膜凹陷的程度、受累范圍及與病灶的關(guān)系，反映胸膜凹陷的病理形態(tài)，與術(shù)后標(biāo)本肉眼觀十分相似。VR通過(guò)不同層面的旋轉(zhuǎn)切割，清楚顯示結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)，使圖像具有良好的深度感；透明法技術(shù)將其立體化，增加了圖像的真實(shí)感。SSD能夠很好地顯示臟層胸膜凹陷的凹槽形態(tài)及數(shù)目，通過(guò)任意圖像的切割及旋轉(zhuǎn)角度觀察胸膜凹陷征，可清晰顯示臟層胸膜所形成的空隙，或表現(xiàn)為胸膜缺損、凹陷、表面不規(guī)則。單飛等［15］應(yīng)用SSD重組出3D肺表面圖像，顯示胸膜凹陷中心及溝槽的深淺長(zhǎng)短更具真實(shí)感，與大體病理學(xué)表現(xiàn)更相近。

良性胸膜凹陷中結(jié)節(jié)與胸膜之間可見(jiàn)多條粗線(xiàn)狀或索條狀陰影，其病理為各類(lèi)炎性病變的炎癥細(xì)胞沿肺小葉間隔和胸膜下淋巴管等間質(zhì)向胸膜側(cè)浸潤(rùn)，致使臟層和壁層胸膜反應(yīng)性增厚，再伴有纖維素滲出粘連，引起肺組織收縮，這種胸膜凹陷的形態(tài)學(xué)改變，一般不引起瘤體界面的改變。本組中40例良性肺結(jié)節(jié)中未見(jiàn)相關(guān)切跡，其中22例可見(jiàn)粗線(xiàn)狀影。肺癌引起典型胸膜凹陷征產(chǎn)生的原始力量來(lái)自瘤體內(nèi)的纖維瘢痕，纖維化收縮通過(guò)肺組織纖維網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，傳遞至游離的臟層胸膜，致局部凹向瘤體，這種病理變化在一定程度上也形成腫瘤的分葉切跡，體現(xiàn)了周?chē)头伟┝鲋芎土鼋缑娴牟±韺W(xué)改變，對(duì)于惡性胸膜凹陷診斷有較高特異性。Harders等［16］研究顯示，惡性結(jié)節(jié)胸膜凹陷出現(xiàn)率約58%，本組60例肺癌中，28例表現(xiàn)為典型胸膜凹陷征，其中14例表現(xiàn)為相關(guān)結(jié)節(jié)切跡。

綜上所述，選取合適的圖像后處理方法更能提供準(zhǔn)確詳實(shí)的信息，立體重建模擬出胸膜凹陷的形態(tài)，全面直觀顯示胸膜凹陷征，對(duì)肺結(jié)節(jié)的定性診斷具有指導(dǎo)意義。

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收稿日期（2015-06-17）

［通信作者］孔凡武，E-mail：13703979419@163.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.029