張京京，杜少鳴，劉　建，詹必成，李根水

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院心胸外科，安徽 安慶　246001)

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鎳鈦合金抓握式接骨板治療多發(fā)性肋骨骨折39例報(bào)道

張京京，杜少鳴，劉建，詹必成，李根水

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院心胸外科，安徽 安慶246001)

摘要:目的 探討鎳鈦合金抓握式肋骨接骨板在多發(fā)性肋骨骨折內(nèi)固定中的臨床效果。方法選取2013年8月—2015年8月，使用鎳鈦合金抓握式肋骨接骨板內(nèi)固定治療39例多發(fā)性肋骨骨折患者。男28例，女11例；年齡36～74歲，平均55.5歲。均為閉合性損傷且伴有劇烈胸痛，21例連枷胸并反常呼吸。術(shù)后定期隨訪，觀察骨折愈合情況及治療效果。結(jié)果手術(shù)時(shí)間(108.8±35.3)min，術(shù)中出血量(156.7±26.1)mL，術(shù)畢反常呼吸均消失。PaO2術(shù)前為(61.02±10.09)mmHg，術(shù)后24 h為(78.85±6.99)mmHg(P<0.001)；PaCO2術(shù)前為(44.38±8.19)mmHg，術(shù)后24 h為(38.44±4.32)mmHg(P<0.001)。根據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)35例，良4例。術(shù)后復(fù)查胸部CT及肋骨三維重建顯示骨折線消失，無(wú)接骨板斷裂或移位，隨訪2～24個(gè)月，均無(wú)慢性胸痛，亦無(wú)局部排異反應(yīng)。結(jié)論 鎳鈦合金抓握式肋骨接骨板具有操作簡(jiǎn)單、固定牢固、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，治愈率高，治療多發(fā)性肋骨骨折臨床效果較好，值得臨床借鑒。

關(guān)鍵詞：肋骨骨折；肋骨接骨板；內(nèi)固定

多發(fā)性肋骨骨折在胸外傷中較為常見(jiàn)，常合并肺挫傷、血?dú)庑?、失血性休克等，?yán)重者能引起反常呼吸及縱隔擺動(dòng)，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響較大，極易造成死亡[1]。傳統(tǒng)治療多發(fā)性肋骨骨折以非手術(shù)治療為主，療效不佳[2]。2013年8月—2015年8月，我們采用鎳鈦記憶合金抓握式肋骨接骨板(以下簡(jiǎn)稱接骨板)內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折39例?，F(xiàn)將臨床效果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組39例均為新鮮多發(fā)性肋骨骨折。男28例，女11例。年齡36～74歲，平均55.5歲。合并血胸21例，血?dú)庑?8例(其中合并縱隔氣腫3例，皮下氣腫4例)。右側(cè)18例，左側(cè)18例，雙側(cè)3例。骨折部位1～11肋，后外側(cè)多見(jiàn)，骨折4根1例，5根4例，6根9例，6根以上25例。多根多處骨折27例。39例均為閉合性損傷且伴有劇烈胸痛。合并明顯反常呼吸的連枷胸21例，按照Naclerio將浮動(dòng)胸壁分型：前壁型8例，側(cè)壁型10例，后壁型3例。致傷原因：車禍傷14例，高處墜落傷9例，牛頂傷2例，重物砸傷2例，摔傷12例。合并胸腔內(nèi)臟器損傷21例，其中肺挫裂傷16例，膈肌破裂5例(其中膈疝1例)。合并其他部位損傷23例，其中肩胛骨骨折8例，四肢骨折3例，脊柱骨折3例，骨盆骨折4例，鎖骨骨折7例，胸骨骨折2例，頭面部骨折4例，脾破裂3例，小腸系膜血管破裂1例，腦挫傷2例。所有患者術(shù)前經(jīng)胸片或胸部CT+肋骨三維重建明確肋骨骨折移位及血?dú)庑厍闆r。

1.2手術(shù)方法患者入院后立即吸氧，肋骨臨時(shí)胸帶外固定，有血?dú)庑卣吒鶕?jù)病情行胸腔閉式引流，預(yù)防性使用抗生素，積極處理合并傷。同時(shí)給予對(duì)癥支持治療。氣管插管全麻后，單側(cè)肋骨骨折取健側(cè)臥位，患肢予側(cè)臥架固定；雙側(cè)肋骨骨折則取仰臥位，術(shù)側(cè)墊枕抬高45°，術(shù)中需更換體位。手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)所需固定肋骨的部位行縱行或斜行或S型切口等，暴露骨折端，清除周圍血凝塊及壞死組織，依接骨板(江蘇亞華生物科技工程有限公司)長(zhǎng)度剝離骨折兩端骨膜并予解剖復(fù)位，骨折端骨碎片復(fù)回原位，根據(jù)肋骨的寬度選用合適型號(hào)接骨板，并根據(jù)斷裂肋骨的弧形對(duì)接骨板進(jìn)行塑形，扣壓在骨折斷端，用45℃生理鹽水紗布熱敷或施加鉗將接骨板的每對(duì)爪角內(nèi)收抱緊肋骨。同法依次固定其余肋骨骨折。置胸腔閉式引流管，沖洗切口后逐層縫合。胸廓繼續(xù)胸帶外固定。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，咳痰困難時(shí)可行環(huán)甲膜穿刺排痰，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。對(duì)肺不張者必要時(shí)行纖維氣管鏡吸痰，呼吸衰竭者繼續(xù)予呼吸機(jī)輔助呼吸。根據(jù)胸腔引流液量和性狀，結(jié)合胸片于術(shù)后1～5 d拔除胸腔閉式引流管。

1.3觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、固定的肋骨部位及數(shù)量、術(shù)后胸管留置時(shí)間、胸引量、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前及術(shù)后24 h檢測(cè)PaO2、PaCO2。參照文獻(xiàn)[3]評(píng)價(jià)治療效果。出院后第1、6個(gè)月門(mén)診復(fù)查胸部CT及肋骨三維重建，隨后均定期電話隨訪，了解患者有無(wú)胸痛、局部皮膚紅腫滲液等。

2結(jié)果

39例患者入院后2 h～9 d手術(shù)，其中29例在入院后72 h內(nèi)行手術(shù)治療，1例因合并骨盆骨折、膀胱挫傷及腹腔出血行相關(guān)治療后于入院后第9天行肋骨內(nèi)固定術(shù)。所有患者手術(shù)順利，固定肋骨3～6根，使用接骨板3～10枚，手術(shù)時(shí)間(108.8±35.3)min，術(shù)中出血量(156.7±26.1)mL，合并連枷胸者術(shù)畢反常呼吸均消失。血?dú)夥治觯盒g(shù)前PaO2為(61.02±10.09)mmHg、PaCO2為(44.38±8.19)mmHg，術(shù)后24 h分別為(78.85±6.99)、(38.44±4.32)mmHg，手術(shù)前后比較P均<0.01。術(shù)后胸管留置時(shí)間2～5 d，引流量(351.8±158.3)mL。術(shù)后發(fā)生切口感染3例，均為連枷胸合并胸壁肌肉嚴(yán)重挫傷者，2例經(jīng)換藥、重新清創(chuàng)縫合后痊愈，另1例切口不愈，行皮瓣移植后痊愈。術(shù)后出現(xiàn)胸壁血腫2例，未予特殊處理自愈。根據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)35例，良4例。所有患者隨訪2～24個(gè)月，平均10個(gè)月，術(shù)后第1、6個(gè)月復(fù)查胸部CT及肋骨三維重建顯示無(wú)再次骨折移位，無(wú)接骨板斷裂或移位；隨訪期間均無(wú)慢性胸痛，亦無(wú)局部排異反應(yīng)。

3討論

近年來(lái)，隨著手術(shù)器械和內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展，采用內(nèi)固定手術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折和糾正連枷胸已成為趨勢(shì)[4-6]。傳統(tǒng)內(nèi)固定材料，如鋼絲、克氏針等，手術(shù)操作復(fù)雜、耗時(shí)；Rush髓內(nèi)針易引起骨質(zhì)疏松；肋骨縫合器等需二期手術(shù)取出內(nèi)固定物；合成編織縫線等缺乏穩(wěn)定性；合成樹(shù)脂需插入骨髓腔內(nèi)，一旦感染將引起非常棘手的骨髓炎，且不適用于粉碎性肋骨骨折[7]。鎳鈦合金材料手術(shù)操作簡(jiǎn)單快捷，不破壞骨髓腔，無(wú)需二次手術(shù)取出，且固定牢固，在體溫狀態(tài)下，不易松動(dòng)和移位。在多發(fā)性肋骨骨折的固定上體現(xiàn)了較大的優(yōu)越性。本研究39例患者術(shù)畢胸廓即恢復(fù)原有形態(tài)，21例連枷胸的反常呼吸消失，復(fù)查胸片或CT均對(duì)位良好，隨訪2～24個(gè)月未見(jiàn)接骨板移位或斷裂，無(wú)慢性胸痛，無(wú)局部排異反應(yīng)；患者術(shù)后24 h PaO2較術(shù)前升高，PaCO2較術(shù)前降低，說(shuō)明接骨板內(nèi)固定能明顯改善患者呼吸功能。

參照Vana等[8-9]經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我們自己的臨床總結(jié)，我們認(rèn)為以下類型的肋骨骨折適宜內(nèi)固定治療：(1)合并嚴(yán)重胸廓塌陷及胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸、連枷胸。研究表明，當(dāng)胸壁軟化范圍大、浮動(dòng)幅度達(dá)3 cm以上時(shí)可引起嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能紊亂，超過(guò)5 cm或?yàn)殡p側(cè)連枷胸時(shí)，可迅速導(dǎo)致死亡[10]；(2)骨折錯(cuò)位明顯或多段、粉碎性骨折。骨折端可能損傷肋間神經(jīng)血管，且保守治療畸形愈合影響呼吸功能；(3)單純多發(fā)肋骨骨折伴血胸或血?dú)庑?，并有胸壁頑固性疼痛及呼吸困難，外固定、藥物止痛等效果欠佳者，手術(shù)內(nèi)固定可減輕疼痛，同時(shí)也減少骨折端出血；(4)合并胸內(nèi)臟器損傷，該類患者有絕對(duì)的開(kāi)胸手術(shù)指征，肋骨骨折內(nèi)固定可作為一種附加手術(shù)；(5)開(kāi)放性肋骨骨折。

對(duì)于多發(fā)性肋骨骨折合并嚴(yán)重的胸內(nèi)臟器損傷，如心臟大血管損傷；嚴(yán)重肺挫傷或氣管、支氣管損傷；食管破裂；胸內(nèi)較大異物等需急診開(kāi)胸探查，可同時(shí)行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。本組有3例患者嚴(yán)重肺挫傷伴活動(dòng)性出血，急診開(kāi)胸探查止血后行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)。多根多處肋骨骨折合并嚴(yán)重胸廓塌陷及胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸、連枷胸。這類病人應(yīng)立即給予呼吸機(jī)支持，待呼吸循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定后盡早手術(shù)。內(nèi)固定手術(shù)可明顯縮短連枷胸的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU時(shí)間和減少由于機(jī)械通氣而導(dǎo)致的并發(fā)癥[11-13]。

肋骨骨折手術(shù)內(nèi)固定術(shù)為有創(chuàng)操作，手術(shù)會(huì)給已經(jīng)受損的胸壁帶來(lái)額外損傷，全身麻醉還會(huì)加重病情，而置入人工合成材料也有慢性排異、局部感染等風(fēng)險(xiǎn)。Carbognani等[14]對(duì)40例多發(fā)性肋骨骨折合并連枷胸患者行內(nèi)固定治療，有2例切口感染，2例縱膈感染，其中1例死亡。我們采用接骨板內(nèi)固定方法雖未見(jiàn)縱膈感染、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪2～24個(gè)月亦未見(jiàn)排異反應(yīng)，但發(fā)生切口感染3例，2例經(jīng)傷口封閉引流(VSD)后愈合，另1例切口不愈，行皮瓣移植方愈合。所以對(duì)多發(fā)性肋骨骨折進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定一定要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，防止不必要的并發(fā)癥發(fā)生。肋骨系非承重骨，內(nèi)固定的主要目的是恢復(fù)胸廓完整性，改善呼吸，減輕疼痛，所以無(wú)需固定每根骨折，更不能單純?yōu)楣潭ü钦鄱~外增加手術(shù)創(chuàng)傷及治療費(fèi)用。

我們認(rèn)為，在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的同時(shí)，切口選擇非常關(guān)鍵。既要利于肋骨斷端的暴露，又要盡可能減少肌肉損傷。此外，剝離骨折兩端的骨膜不易過(guò)長(zhǎng)，否則影響骨折愈合速度；肋軟骨或肋脊關(guān)節(jié)處骨折或者嚴(yán)重粉碎性骨折，單用接骨板固定困難，可聯(lián)用縫線或鋼絲捆綁等方法固定。

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(收稿日期:2015-10-15,修回日期:2015-12-17)

通信作者：杜少鳴,男,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師，研究方向：骨外傷，E-mail：576388404@qq.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.035