王戰(zhàn)波

【摘要】 目的 研究氬離子凝固術(shù)（APC）治療Barrett食管（BE）的臨床價(jià)值。方法 104例因不同程度的燒心、反酸和胸骨后疼痛等反流癥狀經(jīng)內(nèi)鏡及病理組織學(xué)檢查確診為BE患者， 在內(nèi)鏡下行氬離子凝固術(shù)治療（功率60 W）， 術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)查內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查。結(jié)果 104例患者共進(jìn)行147次APC凝固治療， 均獲隨訪。94例復(fù)查時(shí)未見(jiàn)BE殘留及復(fù)發(fā)；3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)1例、6個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)9例復(fù)發(fā)， 得到病理檢查證實(shí)， 其中5例腸上皮化生， 再次APC治療消失。術(shù)后21例出現(xiàn)不同程度胸骨后疼痛、燒心等不適， 經(jīng)抑酸藥物治療1周左右緩解， 未發(fā)現(xiàn)出血、穿孔等術(shù)中和狹窄等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 APC治療BE簡(jiǎn)便易行， 安全有效、并發(fā)癥少， 近期療效確切。采取60 W凝固治療功率及術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間服用抑酸藥物有助于降低復(fù)發(fā)率。

【關(guān)鍵詞】 Barrett食管；氬離子凝固術(shù)；療效觀察

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.024

Barrett食管（Barretts esophagus， BE）是指食管下段的復(fù)狀鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象， 可伴腸化或無(wú)腸化， 其中伴有特殊腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變[1]。近年來(lái)， 食管腺癌增長(zhǎng)速度高居各種惡性腫瘤榜首， 病死率高， 預(yù)后極差， 5年生存率僅為13%， 因此早期檢出及嚴(yán)密監(jiān)控和干預(yù)BE這一癌前病變具有重要臨床意義[2]。本研究采用氬離子凝固術(shù)（Argon plasma coagu-lation， APC）對(duì)BE進(jìn)行內(nèi)鏡微創(chuàng)治療， 探討適應(yīng)證及并發(fā)癥， 隨訪治療效果， 提出安全有效的內(nèi)鏡治療BE的治療方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2015年3月因不同程度的燒心、反酸和胸骨后疼痛等反流癥狀在平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)消化內(nèi)科病房和門(mén)診就診的104例患者， 其中男69例， 女35例， 年齡31～78歲， 平均年齡49歲。經(jīng)內(nèi)鏡及病理確診為BE， 按內(nèi)鏡下形態(tài)分：全周型18例， 舌型21例， 島狀65例。

1. 2 BE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3] 全周型表現(xiàn)為橘紅色胃黏膜與粉紅色食管黏膜的交界線呈環(huán)周性上移至胃食管連接處上方， 交界線形狀呈不規(guī)則、波浪狀或有中斷；舌型為橘紅色胃黏膜呈不規(guī)則舌狀自胃食管連接處向食管口側(cè)延伸；島狀表現(xiàn)為食管下端見(jiàn)一處或多處斑片狀紅色黏膜， 其表面黏膜增粗、充血水腫及周邊發(fā)白。病理檢查可見(jiàn)食管鱗狀上皮間夾雜柱狀上皮化生。

1. 3 器械與方法

1. 3. 1 主要器械 日本生產(chǎn)的Olympus GIF-260電子胃鏡， 德國(guó)ERBE公司生產(chǎn)的APC300ICC性氬離子凝固器。

1. 3. 2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前禁食6～8 h， 完善心電圖、血糖、血常規(guī)、凝血功能等檢查， 簽訂治療知情同意書(shū)。APC治療方法：胃鏡進(jìn)入食管后， 先白光觀察齒狀線上方的BE病灶， 隨后采用 NBI 技術(shù)清晰顯示病灶， 氬離子凝固器導(dǎo)管通過(guò)內(nèi)鏡鉗道插入， 定位于病變病灶上方約0.5 cm處進(jìn)行電凝治療， 流量設(shè)置為2.0 L/min， 60 W功率， 凝固用時(shí)1～3 s/次， 病變變?yōu)榘咨?、灰黃色痂為度， 允許出現(xiàn)少量棕黑色改變， 凝固面積超出BE病灶邊緣3～5 mm。根據(jù)病灶數(shù)量和大小來(lái)確定凝固治療時(shí)間， 以整個(gè)病灶灼除為目標(biāo)。術(shù)后處理：術(shù)后2 h后偏涼全流食， 次日恢復(fù)正常飲食， 術(shù)后服用埃索美拉唑腸溶片20 mg， 2次/ d， 枸櫞酸莫沙比利片（加斯請(qǐng)片） 5 mg， 3次/d， 治療6～8周。隨后建議患者堅(jiān)持服用埃索美拉唑腸溶片20 mg， 1次/d， 服用3個(gè)月。

1. 4 隨訪 術(shù)后3、6個(gè)月， 分別復(fù)查胃鏡， 觀察有無(wú)BE殘留或復(fù)發(fā)， 如有復(fù)發(fā)再次APC治療。

2 結(jié)果

104例患者共行147次APC治療， 其中1次治療患者69例， 2次治療27例， 3次治療8例， 全部獲隨訪。94例復(fù)查時(shí)未見(jiàn)BE殘留及復(fù)發(fā)， 創(chuàng)面恢復(fù)好；復(fù)查胃鏡， 3個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)1例、6個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)9例復(fù)發(fā)， 可見(jiàn)新生鱗狀上皮間混有島狀橘紅色黏膜， 病理證實(shí)為柱狀上皮， 其中5例腸上皮化生， 再次APC凝固治療消失。21例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度燒心、胸骨后疼痛等癥狀， 程度輕微， 經(jīng)埃索美拉唑腸溶片20 mg， 2次/d， 聯(lián)合枸櫞酸莫沙比利片（加斯請(qǐng)片）5 mg， 3次/d， 治療1周左右緩解， 無(wú)穿孔、出血等術(shù)中和狹窄等術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

BE作為公認(rèn)食管腺癌的癌前狀態(tài)， 其患者極易發(fā)生食管癌[4]。其癌變較一般人高30～125倍， 且約80%的食管腺癌來(lái)源于BE[5]。病理研究發(fā)現(xiàn)， BE癌變的過(guò)程為特殊腸上皮化生（SIM）-低度不典型增生（LGD）-高度不典型增生（HGD）-原位癌-浸潤(rùn)期腺癌 ， 這個(gè)過(guò)程為臨床癌前發(fā)現(xiàn)、癌前診斷、癌前治療提供了依據(jù)。

氬離子凝固術(shù)通過(guò)氬等離子高頻氣流燒灼腸化生黏膜， 形成一定深度的黏膜損傷， 破壞異常上皮， 使黏膜在無(wú)反流的環(huán)境下再生， 由于再生腸上皮化生的幾率較低， 從而達(dá)到治療目的， 由于電凝治療時(shí)導(dǎo)管與組織并不直接接觸， 故不會(huì)與組織產(chǎn)生粘連， 燒灼后病灶表面均勻平坦， 可有效消融BE黏膜。目前普遍認(rèn)為APC治療BE效果確切， 安全性高， 但最大缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率高， 有報(bào)道高達(dá)50%。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)提高根治率減少?gòu)?fù)發(fā)的關(guān)鍵是APC對(duì)BE黏膜的凝固徹底， 增加APC凝固治療功率及適當(dāng)延長(zhǎng)凝固時(shí)間能提高BE黏膜的APC凝固徹底。本研究采取60 W治療功率和1～3 s凝固時(shí)間共完成APC凝固治療147次， 21例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度燒心、胸骨后疼痛等癥狀， 經(jīng)藥物治療1周左右緩解， 無(wú)出血、狹窄、穿孔等并發(fā)癥。結(jié)果證實(shí)APC消除BE黏膜采用60 W功率比較適宜， 與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[6]。通過(guò)提高APC對(duì)BE黏膜凝固徹底而增加凝固治療功率和延長(zhǎng)凝固時(shí)間增加了透壁灼傷、穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)， 預(yù)防此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵在于對(duì)治療深度的準(zhǔn)確判斷把握， 凝固太淺不易徹底， 太深增加出血、透壁灼傷、穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中10例復(fù)發(fā)病例均為全周型， 考慮復(fù)發(fā)原因?yàn)椴∽児?jié)段較長(zhǎng)、范圍較大、APC沒(méi)能完全凝固徹底導(dǎo)致。為降低復(fù)發(fā)率， 除了提高技術(shù)水平對(duì)病變APC凝固徹底外， 建議術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間給以抑酸藥物治療， 本研究術(shù)后應(yīng)用抑酸藥物3個(gè)月， 目的就是降低BE復(fù)發(fā)率。

總之， APC治療BE安全有效、簡(jiǎn)便易行， 并發(fā)癥少， 有確切療效。另外APC治療BE對(duì)設(shè)備及技術(shù)要求不高， 適合基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展， 但為了醫(yī)療安全， 對(duì)操作流程及熟練掌握相關(guān)技術(shù)參數(shù)仍需要規(guī)范化培訓(xùn)。本研究隨訪6個(gè)月近期療效很好， 但遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步評(píng)估。目前內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)（ESD）技術(shù)能對(duì)病灶一次性大塊剝離， 治療后復(fù)發(fā)率低， 目前已被認(rèn)為是更為可靠的內(nèi)鏡治療新方法， 已用于食管胃早癌等治療；但針對(duì)BE的治療ESD研究不多， 且ESD有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多及操作技巧難度大等缺點(diǎn)， 不易基層醫(yī)院開(kāi)展， 需要進(jìn)一步探索。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2015-10-13]