張晶晶 林輝 李紅光 文清 王琳娜

[摘要]目的：探討透明質(zhì)酸多層次填充鼻唇溝凹陷的臨床效果。方法：鼻唇溝凹陷明顯的患者34例，給予多層次注射，注射后評價填充效果，記錄不良反應(yīng)。隨訪至治療后6個月。結(jié)果：本組34例患者，鼻唇溝凹陷填充后的效果改善明顯，患者對術(shù)后外觀滿意。注射后早期鼻唇溝處輕微疼痛、腫脹，一般在治療后3d逐漸消退。未發(fā)現(xiàn)外形不對稱、過敏、血管栓塞及皮膚壞死等并發(fā)癥。填充效果可維持6個月以上。結(jié)論：透明質(zhì)酸多層次填充鼻唇溝臨床效果確切，操作簡便，患者愿意接受，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]透明質(zhì)酸；鼻唇溝；注射；多層次；臨床效果

[中圖分類號]R622

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）01-0024-03

鼻唇溝是頰部與鼻唇部分界的解剖標(biāo)志，它隨著年齡的增加會逐漸加深，是中面部老化的重要特征之一。鼻唇溝的形成機制比較復(fù)雜，主要原因是皮膚衰老，鼻唇溝上方與下方組織結(jié)構(gòu)的差別，上頜骨發(fā)育不良等。鼻唇溝的出現(xiàn)和加深，會使人顯得老態(tài)，要求改善鼻唇溝的求美者越來越多。2013年1月2014年1月筆者在骨膜表面和真皮內(nèi)注射透明質(zhì)酸填充鼻唇溝患者34例，獲得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本組34例，女32例，男2例，年齡18-62歲，平均41.4歲。鼻唇溝褶皺分級標(biāo)準(zhǔn)見表1。鼻唇溝分級：重度3例，中度18例，輕度13例，無極度患者。

1.2 方法

1.2.1 藥物：透明質(zhì)酸為華熙生物科技有限公司生產(chǎn)，其商品名為潤百顏Luna，每支1ml。

1.2.2 注射方法：患者半臥位，常規(guī)消毒，一般無須麻醉。骨膜表面注射用27G針頭，真皮內(nèi)注射用30G針頭。在鼻唇溝梨狀窩處的骨膜表面注射時，首先在最凹陷點，約在鼻翼緣中點處為最初進(jìn)針點，垂直皮膚快速進(jìn)針向下進(jìn)入觸及骨膜，回抽無血后將填充劑慢慢注射在骨膜表面，邊注射邊觀察，以凹陷區(qū)域逐漸隆起不高出周圍組織為宜。退針后，用手指按壓塑形，使之與周圍組織均勻鋪平。注射第2點靠近鼻翼下緣，同上述方法注射。對于輕度鼻唇溝患者只注射2點即可。對于中重度者，還需在平行鼻翼下緣與鼻唇溝嵴之間中點增加第3點。為防止透明質(zhì)酸誤入口腔，保證第2、3點位置應(yīng)不低于口腔前庭溝。對有真性皺紋的患者或仍還有階梯感的患者，行鼻唇溝真皮內(nèi)注射。針頭與鼻唇溝平行，針孔向上，與皮膚表面約呈45。夾角，將針尖快速刺入真皮深層，慢慢退針，緩緩?fù)谱ⅲ⑸渲疗つw微凸起，輕輕按摩注射部位，使之平整。單側(cè)注射量以鼻唇溝改善及患者滿意為標(biāo)準(zhǔn)。觀察局部皮膚無凹凸不平和針眼無凝膠溢出等情況后，針眼涂少量抗生素軟膏。注射完立刻給冰敷20min左右，以減輕疼痛等不適，防止明顯腫脹和瘀青。

2 結(jié)果

3例重度鼻唇溝注射后轉(zhuǎn)為中度，18例中度鼻唇溝注射后轉(zhuǎn)為輕度或無，13例輕度鼻唇溝注射后轉(zhuǎn)為無，持續(xù)6個月后效果仍明顯。34例患者中未出現(xiàn)患者過敏、肉芽腫、皮膚壞死、血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。26例患者術(shù)后感覺有輕微疼痛，1例劇烈疼痛，所有疼痛24h基本緩解。29例患者局部輕微腫脹，1-3d基本消失。典型病例如圖1。

3 討論

治療鼻唇溝凹陷方法有自體脂肪顆粒填充、真皮組織瓣填充和面部除皺同時行顴脂肪墊懸吊或筋膜瓣雙重懸吊等，各種不同的手術(shù)方式雖然能改善鼻唇溝凹陷，促進(jìn)面部年輕化，但其創(chuàng)傷大，恢復(fù)期長，影響工作等，影響了臨床的推廣使用。透明質(zhì)酸作為非動物源性的制劑，使用安全性高，很少引起感染、排異反應(yīng)和過敏反應(yīng)，但注射層次和方法不當(dāng)也可能引起嚴(yán)重并發(fā)癥。

鼻唇溝區(qū)皮膚血供主要來自面動脈及其分支，面動脈走行在肌肉之中及皮下，沿途發(fā)出知名分支支配上唇和鼻外側(cè)等，在口角外側(cè)約1.7cm處達(dá)鼻唇溝附近，再向上到鼻翼下緣外側(cè)約1.4cm，其終末支至內(nèi)眥而易名內(nèi)眥面動脈，皮瓣區(qū)靜脈回流由伴行靜脈完成。由于骨膜表面和真皮內(nèi)沒有大的血管，相對來說注射到這兩個層次比較安全，而皮下和肌肉層比較危險。鼻唇溝是非常危險的填充區(qū)域，它排在眉間和鼻部之后。雖然透明質(zhì)酸注射嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.06%，但是這些并發(fā)癥非常嚴(yán)重，會出現(xiàn)鼻翼壞死、失明或腦梗死等。而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥主要原因是：①填充劑誤注入血管或針尖損傷到血管，導(dǎo)致血管的栓塞；②由于填充劑量過大，擠壓血管導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，組織血供不良引起壞死；⑧注射時壓力太高。所以預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥首先是必須熟知注射區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)和血管分布，知道安全注射層次。其次是注射前必須回抽，以確定注射針沒有損傷血管。由于30G的針太細(xì)，回抽不出血，注射骨膜上時筆者采用27G的針接1ml空注射器，回抽未見血后才接透明質(zhì)酸注射器。再次是注射填充材料時針頭一定要邊退邊注射，而且要慢，以減輕壓力。最后單側(cè)注射總量控制不超過1.5ml，太多可能擠壓血管導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，組織血供不良引起壞死，以及因劑量過多導(dǎo)致患者劇烈疼痛。

上頜骨發(fā)育不良會導(dǎo)致鼻唇溝越發(fā)明顯，而在鼻唇溝梨狀窩處的骨膜表面注射，能明顯改善鼻唇溝凹陷，可以減少真皮層填充的劑量。對于骨膜表面注射后仍有皮膚皺褶的患者，在真皮層適量注射。透明質(zhì)酸主要采用真皮層網(wǎng)狀層注射，通過看注射部位的皮膚顏色的變化來判斷。如果在注射過程中能看到針頭，或者注射部位的皮膚變白，那就可以斷定注射的層次較淺，如果不及時糾正的話，就會出現(xiàn)局部硬結(jié)、紅腫時間長等不良反應(yīng)。此外，真皮層注射應(yīng)少量，由于鼻唇溝兩側(cè)皮膚組織的致密度不同，大量的透明質(zhì)酸在真皮注射時，注射物容易移動到皮膚組織疏松的區(qū)域，造成鼻唇溝嵴較高。

筆者發(fā)現(xiàn)骨膜上注射透明質(zhì)酸更安全，與皮下和肌肉層注射相比能降低血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，也不會出現(xiàn)瘀青、色素沉著、局部條索小硬結(jié)、鼻唇溝嵴抬高等不良反應(yīng)。骨膜上結(jié)合真皮內(nèi)注射填充鼻唇溝凹陷，能提高患者滿意度，值得臨床推廣。