蘭春慧

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶400042）

整合教學(xué)在消化系統(tǒng)教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用

蘭春慧

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶400042）

整合教學(xué)法是將原先獨(dú)立講授的課程或?qū)W科相互聯(lián)系起來(lái)或整合在一起講授的一種教學(xué)方法。以我院消化系統(tǒng)疾病教學(xué)實(shí)踐為例，通過(guò)合理整合課程內(nèi)容、運(yùn)用多模式整合式教學(xué)方法、注重創(chuàng)新思維能力培養(yǎng)、分析整合教學(xué)優(yōu)缺點(diǎn)等，促進(jìn)消化系統(tǒng)課程和其他課程有機(jī)結(jié)合，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生自主思考能力，提高教學(xué)質(zhì)量。

整合教學(xué)法；高等醫(yī)學(xué)教育；消化系統(tǒng)

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校紛紛開(kāi)展以整合教學(xué)為主要教學(xué)方法的臨床醫(yī)學(xué)課程改革，這是實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)教學(xué)與臨床教學(xué)一體化貫通的重大改革舉措。在整合教學(xué)中，將各科目作為一個(gè)有意義的整體進(jìn)行講解，分為水平整合和垂直整合兩種。水平整合是在諸如人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生物化學(xué)或內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、藥理學(xué)等平行學(xué)科間進(jìn)行的整合；垂直整合是在傳統(tǒng)課程計(jì)劃中不同教學(xué)階段的學(xué)科間進(jìn)行的整合，如在早期開(kāi)設(shè)臨床與基礎(chǔ)學(xué)科整合的課程。在消化系統(tǒng)教學(xué)中，“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)”的臨床醫(yī)學(xué)課程改革，打破了原有以學(xué)科為中心的課程體系，淡化了學(xué)科界限，注重醫(yī)學(xué)課程的交叉融合，以消化系統(tǒng)為主線，以培養(yǎng)能力為核心，整合原有醫(yī)學(xué)影像學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)中消化系統(tǒng)疾病的相關(guān)課程知識(shí)，形成貫穿消化系統(tǒng)疾病診治的教學(xué)內(nèi)容。通過(guò)整合課程內(nèi)容，合理安排教學(xué)順序和授課教員，刪除重復(fù)內(nèi)容，形成內(nèi)容合理的新型課程，培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力。同時(shí)，教員靈活運(yùn)用以問(wèn)題為中心的教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）、以病例為引導(dǎo)的教學(xué)法（Case-Based Study，CBS）、問(wèn)題嵌入式系統(tǒng)整合教學(xué)法（the Problem Embedded Integrated Learning，PEIL）、以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Team-Based Learning，TBL）、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式（Evidence Based Medical Education，EBME）來(lái)增強(qiáng)教學(xué)效果。通過(guò)導(dǎo)師制培養(yǎng)更多創(chuàng)新型人才，增強(qiáng)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和主動(dòng)性，提高學(xué)生綜合分析問(wèn)題的能力，加強(qiáng)創(chuàng)新能力鍛煉。下面就我院消化系統(tǒng)整合教學(xué)所做的探索進(jìn)行總結(jié)。

1　消化系統(tǒng)的整合形式和實(shí)施現(xiàn)狀

1.1教學(xué)時(shí)數(shù)與教學(xué)形式

整合后的課程名稱(chēng)為消化系統(tǒng)疾病，其中講課62學(xué)時(shí)、自修5學(xué)時(shí)、研討2學(xué)時(shí)、見(jiàn)習(xí)24學(xué)時(shí)，總計(jì)93學(xué)時(shí)，學(xué)分4.5分。

1.2適應(yīng)專(zhuān)業(yè)層次

預(yù)防醫(yī)學(xué)（八年制）、臨床醫(yī)學(xué)、核醫(yī)學(xué)、野戰(zhàn)外科學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、高原醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)心理學(xué)（五年制）。

1.3教學(xué)實(shí)施計(jì)劃

整合后的課程由以前的影像學(xué)、診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)4個(gè)學(xué)科組成，所占比例分別是12.500%、6.250%、28.125%、53.125%。教員來(lái)源于消化內(nèi)科、超聲科、放射科、普通外科、血管外科、肝膽外科、食管外科7個(gè)臨床科室。

1.4考核評(píng)價(jià)

考核成績(jī)主要由平時(shí)成績(jī)、期中成績(jī)和期末成績(jī)組成。平時(shí)成績(jī)：網(wǎng)絡(luò)考試+月考，占總成績(jī)的5%，作業(yè)、研討課發(fā)言情況占5%；期中成績(jī)：理論成績(jī)（考核方式），占總成績(jī)的20%；期末成績(jī)：理論+技能（考核方式），占總成績(jī)的70%。通過(guò)不同形式的考核，強(qiáng)調(diào)學(xué)生對(duì)知識(shí)的全方位掌握，加強(qiáng)知識(shí)記憶，提高自身能力。

2　在消化系統(tǒng)教學(xué)中多模式整合教學(xué)方法的應(yīng)用

在多模式整合教學(xué)方法的應(yīng)用中，以多媒體教學(xué)為基礎(chǔ)，以多種教學(xué)方法為核心，訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力，強(qiáng)調(diào)科研創(chuàng)新思維的培訓(xùn)。傳統(tǒng)教學(xué)以教員為主導(dǎo)，多是“灌輸式、填鴨式”，難以調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性。在消化系統(tǒng)整合教學(xué)中，引入PBL、CBS、PEIL、TBL、EBME為基礎(chǔ)的多模式教學(xué)法，使現(xiàn)代化教學(xué)方法和傳統(tǒng)教學(xué)方法相結(jié)合，以學(xué)生為主體、教員為主導(dǎo)，提高教學(xué)效率和教學(xué)質(zhì)量。

2.1現(xiàn)代化教學(xué)方法和傳統(tǒng)教學(xué)方法相結(jié)合

隨著教育改革的不斷深入，在改革發(fā)展的轉(zhuǎn)型關(guān)鍵期，在消化系統(tǒng)教學(xué)中以現(xiàn)代化教學(xué)為主導(dǎo)，結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)，有效進(jìn)行課堂教學(xué)。現(xiàn)代化教學(xué)手段與傳統(tǒng)教學(xué)方法結(jié)合，使學(xué)生能夠從傳統(tǒng)的教學(xué)方法得以過(guò)渡，通過(guò)一段適應(yīng)期，使學(xué)生更好地適應(yīng)現(xiàn)代化教學(xué)方式［1］。隨著教育改革的深入以及對(duì)學(xué)生自學(xué)能力、主動(dòng)思考能力、創(chuàng)新思維能力的要求不斷提高，現(xiàn)代化教學(xué)是未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)。

2.2以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式是以患者疾病的相關(guān)問(wèn)題為中心、以學(xué)生為主體、以教員為引導(dǎo)的教學(xué)方法，其核心是將問(wèn)題作為學(xué)習(xí)和整合新知識(shí)的起點(diǎn)，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生通過(guò)自學(xué)、互相協(xié)作和集體討論來(lái)分析和解決問(wèn)題，達(dá)到學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)的目的，是目前風(fēng)行全球的一種新穎教學(xué)模式［2］，也是我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革的方向之一。在消化系統(tǒng)疾病整合教學(xué)的改革中，以“消化系統(tǒng)出血”這一章的PBL教學(xué)為例，給出病例，對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行分組發(fā)言、自由討論、教員點(diǎn)評(píng)。強(qiáng)調(diào)急診內(nèi)鏡檢查對(duì)診斷和治療的價(jià)值，同時(shí)診斷及治療涉及內(nèi)科、外科、兒科、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)等多個(gè)學(xué)科，是學(xué)習(xí)消化系統(tǒng)疾病的重點(diǎn)和難點(diǎn)。通過(guò)病例討論，加深學(xué)生對(duì)本病癥狀、體征的理解。學(xué)生能陳述常見(jiàn)上消化道出血的病因，記住主要臨床表現(xiàn)，理解實(shí)驗(yàn)室輔助檢查對(duì)消化道出血患者診斷的重要性。PBL教學(xué)法大大激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和求知欲，鍛煉學(xué)生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)的能力。然而，PBL也存在不足之處，雖然重視學(xué)生自學(xué)能力和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)，卻不能使學(xué)生完整準(zhǔn)確地掌握理論知識(shí)。

2.3以病例為引導(dǎo)的教學(xué)法

病例導(dǎo)入式教學(xué)法根據(jù)PBL原理設(shè)計(jì)的以病例為引導(dǎo)的教學(xué)方式，是以病例為先導(dǎo)、問(wèn)題為基礎(chǔ)，根據(jù)教學(xué)大綱要求和學(xué)生實(shí)際水平，以充分調(diào)動(dòng)教與學(xué)的積極性，發(fā)揮教員為主導(dǎo)和學(xué)生為主體的雙邊活動(dòng)作用，引導(dǎo)與啟發(fā)學(xué)生研究和討論問(wèn)題，讓學(xué)生理解這些問(wèn)題的實(shí)際意義，并構(gòu)建完整準(zhǔn)確的理論知識(shí)體系［3］。以胃癌的外科治療為例，在各組淋巴結(jié)的記憶上，由于此教學(xué)法的引入加深了學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的理解和記憶，培養(yǎng)了學(xué)生應(yīng)用知識(shí)綜合分析問(wèn)題的能力，鍛煉了學(xué)生的科學(xué)思維及表達(dá)能力，同時(shí)取得了良好的授課效果。然而在教學(xué)過(guò)程中也要注意教員的引導(dǎo)要適度，體現(xiàn)以學(xué)生為主體、教員為主導(dǎo)的原則，同時(shí)在教員的指導(dǎo)下控制討論時(shí)間與方向，注重學(xué)生分析問(wèn)題的過(guò)程，引導(dǎo)學(xué)生思維，提高學(xué)生綜合分析問(wèn)題的能力，達(dá)到舉一反三的效果。

2.4問(wèn)題嵌入式系統(tǒng)整合教學(xué)法

問(wèn)題嵌入式系統(tǒng)整合教學(xué)法［4］是在PBL教學(xué)的基礎(chǔ)上，將基礎(chǔ)和臨床知識(shí)有機(jī)結(jié)合，不僅針對(duì)相關(guān)疾病，還針對(duì)學(xué)生面臨的考研和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試應(yīng)試技能的提高；不僅提升授課的趣味性，還具備足夠的吸引力。針對(duì)消化系統(tǒng)疾病的臨床見(jiàn)習(xí)，在教學(xué)過(guò)程中針對(duì)病人情況，系統(tǒng)嵌入與涉及問(wèn)題有關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)與各種考試題，有機(jī)地整合為一次見(jiàn)習(xí)過(guò)程。通過(guò)見(jiàn)習(xí)效果來(lái)看，能夠使學(xué)生重溫醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，提高學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的能力與綜合分析能力，提高學(xué)生分析問(wèn)題能力、查閱文獻(xiàn)能力等。此外，通過(guò)嵌入考試真題還可以檢驗(yàn)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果和加強(qiáng)知識(shí)記憶。通過(guò)王紅嫚等［4］的研究也驗(yàn)證了問(wèn)題嵌入式系統(tǒng)整合教學(xué)在學(xué)生見(jiàn)習(xí)中的效果，說(shuō)明這種教學(xué)方法在臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中值得進(jìn)一步推廣。

2.5以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)

以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式是由美國(guó)Oklahoma大學(xué)教育學(xué)家Larry Michelsen等于2002年正式命名的一種新型教學(xué)模式［5］。此教學(xué)方法需要學(xué)生在課前閱讀教學(xué)內(nèi)容，提前將人員分組，收集和處理相關(guān)信息，在團(tuán)隊(duì)內(nèi)討論，鼓勵(lì)每一位學(xué)生積極發(fā)言，并由教員根據(jù)學(xué)生個(gè)人表現(xiàn)、團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)和個(gè)人對(duì)團(tuán)隊(duì)的貢獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分［6］。針對(duì)消化系統(tǒng)疾病的理論學(xué)習(xí)，適當(dāng)采用TBL教學(xué)，能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的參與性和主體意識(shí)，把以往的被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，順應(yīng)了醫(yī)學(xué)教育改革的潮流，能夠培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)探索知識(shí)、分析和表達(dá)能力等綜合能力。通過(guò)分析病例、邏輯推理、綜合判斷等環(huán)節(jié)，提高了臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)生的整體素質(zhì)以及團(tuán)隊(duì)合作精神。然而，如何選擇教學(xué)單元、如何設(shè)計(jì)知識(shí)點(diǎn)、如何引入問(wèn)題、如何控制課堂節(jié)奏都給教員提出了更高的要求。

2.6循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)也開(kāi)始向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)主張“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)；結(jié)合臨床醫(yī)生的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)；考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制訂出患者的治療措施”［7］。循證醫(yī)學(xué)的基本思路是提出問(wèn)題、尋找證據(jù)、評(píng)價(jià)證據(jù)、解決問(wèn)題。在消化系統(tǒng)疾病理論教學(xué)中，學(xué)生通過(guò)EBME教學(xué)，與PBL教學(xué)法相輔相成，用循證醫(yī)學(xué)的方法尋找臨床問(wèn)題的答案和依據(jù)，鞏固了理論知識(shí)，提高了自學(xué)能力和實(shí)際工作技能［8］。同時(shí)，把循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式運(yùn)用于消化系統(tǒng)疾病的臨床實(shí)習(xí)帶教中，能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)學(xué)生的自學(xué)能力以及評(píng)判性思維能力［7］。然而，EBME教學(xué)中尋找最佳證據(jù)需要足夠的網(wǎng)絡(luò)資源，對(duì)學(xué)生自我學(xué)習(xí)能力要求較高，需要建立完整的EBME教學(xué)體系，這些都給EBME的教學(xué)工作帶來(lái)了困難。

3　創(chuàng)新思維能力培養(yǎng)

在消化系統(tǒng)教學(xué)中，為了將創(chuàng)新思維能力培養(yǎng)滲透在教學(xué)中，我們?cè)O(shè)立了第二課堂、導(dǎo)師制教育模式，讓學(xué)有余力的學(xué)生參與導(dǎo)師的研究。自己提出問(wèn)題，在導(dǎo)師的引導(dǎo)下對(duì)問(wèn)題展開(kāi)研究，查閱文獻(xiàn)、書(shū)寫(xiě)綜述、走進(jìn)實(shí)驗(yàn)室、論證問(wèn)題。導(dǎo)師制能夠訓(xùn)練學(xué)生的辯論能力、邏輯思考能力，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性思維。導(dǎo)師制的育人優(yōu)勢(shì)是有利于學(xué)生批判性思維能力的形成，這也是創(chuàng)新人才必須擁有的。

4　整合教學(xué)在消化系統(tǒng)教學(xué)實(shí)踐中的優(yōu)勢(shì)

（1）合理規(guī)劃課程安排，刪除重復(fù)內(nèi)容，有效壓縮理論學(xué)習(xí)時(shí)間，增加學(xué)生的自我支配和課堂討論時(shí)間。通過(guò)授課與自學(xué)相結(jié)合、講解與討論相結(jié)合、理論與實(shí)踐相結(jié)合、課內(nèi)與課外相結(jié)合的多模式整合教學(xué)方法的應(yīng)用，提高了學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題、應(yīng)用知識(shí)的能力。

（2）打破原有的以學(xué)科為中心的課程體系，淡化學(xué)科界限，體現(xiàn)了機(jī)能與形態(tài)、宏觀與微觀、正常與異常、生理和病理等多方面的有機(jī)綜合，加強(qiáng)了基礎(chǔ)知識(shí)與臨床學(xué)科內(nèi)容之間的聯(lián)系，解決了各學(xué)科課程彼此孤立封閉、缺乏銜接與融通、基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐分離等問(wèn)題［9］。

（3）系統(tǒng)整合教學(xué)，明確了一體化教學(xué)內(nèi)容，以病人為中心，以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向，以提高臨床診治水平和能力為目的［10］，提高了學(xué)生系統(tǒng)化思維能力，實(shí)現(xiàn)了基礎(chǔ)與臨床知識(shí)的貫通。

（4）增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)習(xí)效率。將基本理論、基本知識(shí)和基本技能應(yīng)用于臨床，提高對(duì)病人進(jìn)行及時(shí)而有效的早期診治的能力，有利于激發(fā)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)未知領(lǐng)域的探索求知欲望、創(chuàng)新意識(shí)以及學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。

5　整合教學(xué)在消化系統(tǒng)教學(xué)實(shí)踐中的問(wèn)題及改進(jìn)意見(jiàn)

（1）整體設(shè)計(jì)還不夠科學(xué)，課堂各環(huán)節(jié)的時(shí)間分配不夠合理；有的問(wèn)題設(shè)計(jì)層次較低，啟發(fā)性不強(qiáng)，停留在單個(gè)問(wèn)題的層面，缺乏對(duì)邏輯思維和科研能力的深入培養(yǎng)，課堂上對(duì)學(xué)生的批判性思維和質(zhì)疑精神培養(yǎng)不足。

（2）教學(xué)管理人員對(duì)教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性思考不足，缺少促進(jìn)學(xué)生和教員適應(yīng)新的教學(xué)模式的措施，缺少適宜的整合課程教學(xué)教材。目前所用教材節(jié)選自各學(xué)科全國(guó)統(tǒng)編教材的相關(guān)章節(jié)，在內(nèi)容上存在一定的重疊，沒(méi)有充分發(fā)揮系統(tǒng)整合法的優(yōu)勢(shì)，也不利于學(xué)生實(shí)習(xí)、記憶和掌握［11］。

（3）教員的素質(zhì)還需進(jìn)一步加強(qiáng)。整體來(lái)看，雖然在教學(xué)中采用的多模式整合教學(xué)方法取得了良好的效果，但是對(duì)反映醫(yī)學(xué)科學(xué)原理探尋的專(zhuān)題研討以及反映學(xué)科發(fā)展和前沿進(jìn)展的文獻(xiàn)閱讀探索還不夠，教員的引導(dǎo)作用還要進(jìn)一步增強(qiáng)，確保學(xué)生主題發(fā)言和小組匯報(bào)時(shí)能突出學(xué)習(xí)重點(diǎn)。

為進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量，我們應(yīng)轉(zhuǎn)變教育思想，更新教育觀念；進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)方法，合理安排課程時(shí)間，開(kāi)展特色教學(xué)；編寫(xiě)統(tǒng)一教材；整合教學(xué)大綱，調(diào)整教學(xué)安排；提高教員素質(zhì)，加強(qiáng)教員對(duì)學(xué)生的引導(dǎo)作用；各學(xué)科教員集體備課，加強(qiáng)各學(xué)科之間的聯(lián)系，使重點(diǎn)、難點(diǎn)突出。

6　展望

整合教學(xué)是未來(lái)醫(yī)學(xué)教育改革的趨勢(shì)之一，整合教學(xué)在消化系統(tǒng)教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用打破了各學(xué)科間的界限，有利于醫(yī)學(xué)生形成完整的醫(yī)學(xué)知識(shí)體系，增強(qiáng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)和思考能力，有利于復(fù)合型創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，在學(xué)生和教員中得到了廣泛好評(píng)，值得在高等醫(yī)學(xué)教育中進(jìn)一步推廣。

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1671-1246（2016）10-0051-03

重慶市高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目（133116）