陳小燕，吉云蘭，郁紅霞，殷曉紅

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失效模式與效應(yīng)分析在門急診靜脈輸液流程構(gòu)建中的應(yīng)用

陳小燕，吉云蘭，郁紅霞，殷曉紅

[摘要]目的：利用科學(xué)的方法對(duì)門急診靜脈輸液流程進(jìn)行改造，提高輸液服務(wù)質(zhì)量。方法：采用失效模式與效應(yīng)分析的方法，對(duì)傳統(tǒng)輸液流程中失效模式進(jìn)行分析，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)別，找出根本原因，構(gòu)建新的輸液流程，提高患者輸液安全。結(jié)果：靜脈輸液流程構(gòu)建內(nèi)容為：對(duì)輸液流程實(shí)行信息化管理；對(duì)輸液流程中取藥轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、配藥流程、注射流程、更換補(bǔ)液及拔針流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化；將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念應(yīng)用于輸液流程。結(jié)論：失效模式及效應(yīng)分析是構(gòu)建靜脈輸液流程的科學(xué)方法。

[關(guān)鍵詞]失效模式； 效應(yīng)分析； 輸液流程； 構(gòu)建

靜脈輸液是臨床護(hù)理工作中最常見的一項(xiàng)護(hù)理操作，它以給藥迅速、療效快等優(yōu)勢(shì)，在治療疾病、搶救患者中發(fā)揮著重要作用，成為臨床最常用、最直接有效的治療手段之一[1]?？茖W(xué)規(guī)范的輸液流程是減少醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)事故的重要保證[2]。盡管國內(nèi)學(xué)者對(duì)靜脈輸液流程進(jìn)行改造，能夠降低護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生，提高患者滿意度，但均存在流程改造方法較主觀、無科學(xué)方法的運(yùn)用，因此仍有護(hù)理安全事件的發(fā)生[3-4]。因此，如何運(yùn)用科學(xué)的方法，研究分析靜脈輸液流程中的危險(xiǎn)因素，采取有效地防范及處理對(duì)策無疑是護(hù)理管理者高度重視的課題。失效模式及效應(yīng)分析(failure mode and effect analysis,FMEA)是一種前瞻性危機(jī)分析方法，它通過系統(tǒng)性檢查某個(gè)流程中失效因子，重新設(shè)計(jì)該流程，從而將風(fēng)險(xiǎn)完全消除或降至最低水平[5]。我院急診輸液室自2013年9月嘗試運(yùn)用FMEA理念，對(duì)靜脈輸液流程進(jìn)行失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)原因分析，旨在構(gòu)建靜脈輸液流程。

1資料與方法

1.1資料2013年9月成立FMEA團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)共由11名成員組成。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人由急診輸液室護(hù)士長擔(dān)任，主要成員包括護(hù)理部主任、急診科科護(hù)士長、主任醫(yī)師各1名，急診科護(hù)士長4名，輸液室?guī)Ы汤蠋?名，信息科人員1名。其中主任護(hù)師2名，副主任護(hù)師4名，主任醫(yī)師1名，主管護(hù)師4名。小組成員學(xué)歷均為本科以上。團(tuán)隊(duì)成員均接受FMEA系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括FMEA的概述及臨床應(yīng)用。同時(shí)制定團(tuán)隊(duì)目標(biāo)、計(jì)劃進(jìn)度以及預(yù)期結(jié)果，確定每位成員的主要工作任務(wù)。

1.2方法

1.2.1繪制靜脈輸液流程圖，找出失效模式2013年10月，召開FMEA會(huì)議，將傳統(tǒng)流程按照流程圖的形式逐一展開，所有成員針對(duì)影響因素，對(duì)傳統(tǒng)輸液流程進(jìn)行梳理并繪制出9個(gè)主要步驟：患者取藥后到達(dá)輸液服務(wù)站→護(hù)士在窗口處接受和核對(duì)患者藥物(人工核對(duì)患者病歷、藥物及藥袋書寫內(nèi)容)→手工抄寫輸液卡→分配座位牌(一份交于患者，一份放置于輸液簍內(nèi))→配藥班護(hù)士配藥→主班核對(duì)藥物(查看藥袋書寫與輸液卡內(nèi)容是否一致)→注射班護(hù)士按序進(jìn)行靜脈穿刺→患者求助更換補(bǔ)液或拔針→護(hù)士核對(duì)輸液卡上瓶數(shù)無誤予拔針。FMEA團(tuán)隊(duì)成員對(duì)每個(gè)步驟中的失效模式、失效原因、失效影響進(jìn)行分析，并記錄于工作表中。

1.2.2分析失效模式，確定根本原因

1.2.2.1計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(risk priority number,RPN)指嚴(yán)重程度(S)、失效模式發(fā)生頻度(O)和不易探測(cè)度(D)三者乘積。S，O，D的等級(jí)分均為1～10分。其中1分表示“非常不可能發(fā)生或非常可能被偵測(cè)到”，10分表示“非?？赡馨l(fā)生或非常不可能被偵測(cè)到”。如果失效模式的RPN值>125，該模式就有必要采取措施進(jìn)行改造[6]。風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)決定每個(gè)失效模式的嚴(yán)重度和發(fā)生的可能性，采用風(fēng)險(xiǎn)矩陣計(jì)算并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)排序。RPN越高，失效的風(fēng)險(xiǎn)越大，越需要立即行動(dòng)。流程中RPN最高的失效模式是最急需改善的環(huán)節(jié)。本研究中FMEA團(tuán)隊(duì)小組成員采用發(fā)散性思維方式進(jìn)行原因分析，找出失效的環(huán)節(jié)。再采用事先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)對(duì)失效原因的嚴(yán)重程度、發(fā)生頻度及失效不易探測(cè)度3個(gè)因子進(jìn)行討論，賦予適當(dāng)?shù)姆种怠?個(gè)因子得分的乘積即RPN值。見表1。

1.2.2.2分析原因并確定根本原因從表1中可見，靜脈輸液流程中六項(xiàng)失效模式是流程構(gòu)建的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對(duì)失效模式進(jìn)行根本原因分析，運(yùn)用決策樹分析確認(rèn)流程中導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)質(zhì)量下降、護(hù)理差錯(cuò)事故、患者滿意度下降的因素。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯(cuò)誤可能與藥袋字跡潦草、護(hù)士注意力不集中有關(guān)。配藥錯(cuò)誤發(fā)生在護(hù)士配藥時(shí)核對(duì)藥物劑量、名稱不仔細(xì)時(shí)，配藥過程中護(hù)士注意力不集中，談笑是原因之一。注射錯(cuò)誤由于護(hù)士未執(zhí)行“三查八對(duì)”或執(zhí)行“三查八對(duì)”執(zhí)行不規(guī)范所致。當(dāng)工作量大，人力資源不足時(shí)，護(hù)士與患者溝通交流不良亦可引起注射錯(cuò)誤。更換補(bǔ)液和拔針的環(huán)節(jié)中護(hù)士核對(duì)不規(guī)范，部分操作由實(shí)習(xí)生或進(jìn)修生獨(dú)立完成，缺乏帶教老師的指導(dǎo)是失效模式。

表1　計(jì)算靜脈輸液流程風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)

1.3流程再造

1.3.1信息技術(shù)應(yīng)用于輸液流程構(gòu)建FMEA團(tuán)隊(duì)對(duì)輸液流程實(shí)行信息化管理，提高工作效率，確?；颊甙踩?。依托條碼技術(shù)、移動(dòng)手持電腦設(shè)備(personal digital asistant，PDA)和無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實(shí)現(xiàn)護(hù)士對(duì)患者的身份和醫(yī)囑、藥物核對(duì)功能，杜絕護(hù)理差錯(cuò)。實(shí)行座位信息化管理，對(duì)輸液座位實(shí)行實(shí)時(shí)管理，及時(shí)提供座位信息。實(shí)現(xiàn)自動(dòng)排號(hào)，縮短患者排隊(duì)等候時(shí)間，減輕護(hù)士工作強(qiáng)度。

1.3.2優(yōu)化輸液流程FMEA團(tuán)隊(duì)對(duì)輸液流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，完善輸液流程。(1)取藥及轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑流程：患者將病歷及藥物交于輸液服務(wù)站護(hù)士，傳統(tǒng)流程由護(hù)士人工核對(duì)患者病歷、藥物及藥袋書寫內(nèi)容，手工書寫輸液卡。新流程護(hù)士于輸液信息系統(tǒng)界面上就診卡號(hào)一欄輸入登記號(hào)或用掃描探頭掃描就診條形碼，電腦界面即顯示患者相關(guān)信息，護(hù)士核對(duì)電腦信息與病歷醫(yī)囑無誤后打印輸液瓶簽及輸液核對(duì)牌。(2)配藥流程：傳統(tǒng)流程中護(hù)士核對(duì)藥袋和輸液卡內(nèi)容、藥物無誤后沖和補(bǔ)液，流程改進(jìn)為護(hù)士將輸液條碼信息與藥物無誤后即沖和補(bǔ)液，配藥后由第2人利用PDA掃描輸液瓶簽上條碼負(fù)責(zé)核對(duì)。(3)注射流程：傳統(tǒng)流程中注射護(hù)士核對(duì)患者與輸液卡信息無誤進(jìn)行靜脈輸液。新流程規(guī)定護(hù)士核對(duì)輸液瓶簽信息與患者輸液核對(duì)牌信息無誤后，再次使用PDA掃描輸液瓶簽條碼，護(hù)士核對(duì)患者身份及輸液醫(yī)囑無誤后為患者輸液。(4)更換補(bǔ)液及拔針流程：患者輸液完畢，傳統(tǒng)流程由護(hù)士確認(rèn)輸液卡上瓶號(hào)數(shù)為最末1瓶即拔針。新流程護(hù)士確認(rèn)輸液卡上瓶號(hào)數(shù)為最末1瓶后使用PDA進(jìn)行掃描，確認(rèn)輸液完畢予拔針，同時(shí)消除座位號(hào)，供下一位患者使用。

1.3.3優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在輸液流程中體現(xiàn)我院輸液室承擔(dān)著門診及急診輸液工作，急診患者及慢性病患者占據(jù)較大比例。FMEA團(tuán)隊(duì)將優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念引進(jìn)輸液流程：(1)根據(jù)患者病情輕重緩急，擺放不同顏色的輸液框，急診-紅色，門診-綠色，特殊照顧-橙色。(2)對(duì)需要連續(xù)輸液2 d以上的患者進(jìn)行預(yù)約輸液或藥物寄存。(3)優(yōu)先配置急診患者的藥物，門診患者的藥物按順序配置。(4)健康教育：將健康教育貫穿于輸液流程中。(5)合理安排人力資源，實(shí)行彈性排班，根據(jù)單位時(shí)間段輸液患者量進(jìn)行人力資源調(diào)配，保證任何時(shí)間段人力充足，有效避免因人力不足導(dǎo)致的護(hù)理差錯(cuò)。

1.4分析及質(zhì)量控制FMEA團(tuán)隊(duì)建立和完善輸液室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及靜脈輸液操作規(guī)范流程，成員每月對(duì)輸液流程中PRN值高的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)的整改措施進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，每季度對(duì)護(hù)理差錯(cuò)或過失進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)價(jià)新流程的失效風(fēng)險(xiǎn)是否改善，對(duì)潛在失效模式采用PDCA循環(huán)法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以保證新流程的可行性。

2討論

2.1FMEA應(yīng)用于輸液流程構(gòu)建中的意義靜脈輸液作為迅速有效的給藥途徑在治療疾病中占據(jù)重要地位。國內(nèi)流行病學(xué)研究表明，我國住院患者平均輸液率為73.35%[7]。靜脈輸液為侵入性治療方法，且輸液流程中環(huán)節(jié)較多，易導(dǎo)致護(hù)理安全事件發(fā)生，如何采取積極有效的防范措施顯得尤為重要。

FMEA是一種前瞻性分析方法，其核心是一種通過前瞻性檢視高風(fēng)險(xiǎn)流程，找出和矯正失效因子，防范于未然的管理方法。2003年起美國醫(yī)療組織評(píng)審委員會(huì)將其列為醫(yī)院改善風(fēng)險(xiǎn)流程的評(píng)鑒標(biāo)準(zhǔn)[8]。輸液室是醫(yī)院重要服務(wù)窗口，對(duì)醫(yī)院形象起到舉足輕重的作用。我院輸液室承擔(dān)著門診及急診輸液工作，每日輸液量400～500人次，高峰時(shí)可達(dá)700～800人次。護(hù)士工作繁忙，操作重復(fù)性大，單調(diào)重復(fù)的信息刺激大腦，極易產(chǎn)生疲勞和厭倦，導(dǎo)致注意力不集中，造成慣性差錯(cuò)式的認(rèn)知偏差。FMEA的應(yīng)用，能夠提醒護(hù)理管理者和護(hù)士關(guān)注輸液流程中非常重要但容易出錯(cuò)的環(huán)節(jié)，如：核查貫穿于接藥、配藥、注射等關(guān)鍵環(huán)節(jié)中。FMEA團(tuán)隊(duì)通過對(duì)傳統(tǒng)輸液流程的逐一展開，查找失效模式，計(jì)算PRN值，采用PDCA循環(huán)的方法對(duì)流程進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。因此，F(xiàn)MEA應(yīng)用對(duì)提高輸液服務(wù)質(zhì)量，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生以及提高患者滿意度具有重要的意義。

2.2FMEA應(yīng)用于輸液流程構(gòu)建中的展望FMEA是一種前瞻性評(píng)估系統(tǒng)流程的方法，是一種全新的質(zhì)量管理理念[9]，需要護(hù)理管理者更新理念，善于發(fā)現(xiàn)輸液流程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的失效模式，進(jìn)行根本原因分析，有針對(duì)性地進(jìn)行改進(jìn)，同時(shí)對(duì)構(gòu)建后的流程進(jìn)行跟蹤，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。由于FMEA小組成員對(duì)此認(rèn)識(shí)程度不深，護(hù)士對(duì)新理念的接受程度將直接影響到FMEA管理的順利開展，故前期要做好充分的培訓(xùn)，才能保證分析方法的正確運(yùn)用。在收集風(fēng)險(xiǎn)資料、評(píng)估失效模式時(shí)FMEA采用小組討論結(jié)果，各組員之間意見不統(tǒng)一，會(huì)影響最終討論結(jié)果，故應(yīng)盡量參考多方意見，做到客觀評(píng)判與分析得出最佳答案。

另外，輸液流程改進(jìn)往往牽涉到許多其他部門的改進(jìn)，比如人事科、信息科等，故需要上級(jí)部門的支持和科室間良好的溝通協(xié)調(diào)能力來完成。

[參考文獻(xiàn)]

[1]雷淵秀,倪愛華.開展預(yù)約服務(wù)提高門診輸液患者滿意度的實(shí)踐[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(12):59-60.

[2]鄺蕾,黎雪娟,吳偉.流程管理在門急診輸液安全管理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(17)：1555-1557.

[3]季文英,張青麗,項(xiàng)崇悟.流程優(yōu)化在門診輸液室管理中的應(yīng)用[J].解放軍護(hù)理雜志,2011,28(1A):61-62.

[4]桑寶珍.利用醫(yī)院信息系統(tǒng)再造門診就診輸液流程的實(shí)踐[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011,8(4):1-3.

[5]Joseph GR,Erik S,James,et al.Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis:The VA National Center for Patient Safety′s Prospective Risk Analysis System[J].The Joint Commission Journal on Quality,2002,28(5):248-267.

[6]周佛香.FMEA失效模式在護(hù)理流程改造的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理,2009,35(6):83-84.

[7]熊勇,姜玉娥,付四毛,等.失效模式與效應(yīng)分析在兒科門診輸液風(fēng)險(xiǎn)管理中的應(yīng)用[J].中國護(hù)理管理,2012,12(12):52-55.

[8]鄉(xiāng)志忠,郭珊,李淑萍,等.運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析方法降低手術(shù)流程的風(fēng)險(xiǎn)[J].中國醫(yī)院管理,2009,29(1):23-25.

[9]謝春梨,廖維芬,唐素榮,等.應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析提高防范針刺傷的效果[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(3):230-231.

(收稿日期：2015-10-23)

[中圖分類號(hào)]R 472.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-7044(2016)02-0221-03

DOI：10.14126/j.cnki.1008-7044.2016.02.049

[作者簡介]陳小燕(1974-)，女，主管護(hù)師，大學(xué)。

[基金項(xiàng)目]南通大學(xué)附屬醫(yī)院課題項(xiàng)目(Tfh1104)

[作者單位] 南通大學(xué)附屬醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，江蘇 南通 226001

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