萬衛(wèi)紅　唐浪娟　岳麗春　劉聰香　吳　利　李新晨

330006　南昌市　江西省南昌市南昌大學第四附屬醫(yī)院(萬衛(wèi)紅，唐浪娟，吳利，李新晨)，南昌大學(岳麗春，劉聰香)

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快速康復外科在腹腔鏡膀胱全切術圍手術期中的應用

萬衛(wèi)紅唐浪娟岳麗春劉聰香吳利李新晨

330006南昌市江西省南昌市南昌大學第四附屬醫(yī)院(萬衛(wèi)紅，唐浪娟，吳利，李新晨)，南昌大學(岳麗春，劉聰香)

摘要目的：探討快速康復外科在腹腔鏡膀胱全切術圍手術期中的應用效果。方法：選取2013年1月～2014年12月我院腹腔鏡膀胱全切手術患者60例，隨機等分為試驗組與對照組。對照組實施常規(guī)護理，試驗組在常規(guī)護理的基礎上引入快速康復外科理念。比較兩組患者術后恢復情況及并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組患者在首次進食時間、肛門恢復排氣、排便時間、住院時間等有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組并發(fā)癥的發(fā)生少于對照組(P<0.05)。結(jié)論：將快速康復理念應用于膀胱全切手術患者的圍手術期護理，能夠使患者的首次排氣排便時間、首次進食時間提前，住院時間縮短，并能有效地減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復。

關鍵詞快速康復外科；膀胱全切手術；圍手術期

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.024

Application of fast-track surgery on laparoscope total cystectomy in peri-operative period

WAN Wei-hong,TANG Lang-juan,WU Li,et al(The Fouth Affiliated Hospital of Nanchang University,Nanchang330006)

YUE Li-chun,LIU Cong-xiang(Nanchang University，Nanchang330003)

AbstractObjective:To discuss the application effect of fast-track surgery on laparoscope total cystectomy in peri-operative period.Methods:Selected 60 cases of laparoscope total cystectomy patients in our hospital from January 2013 to December 2014,divided them into two equal teams of experimental group and control group at random,conduct regular nursing on control group and introduce fast track surgery conception on the basis of regular nursing on experimental group.Compare the postoperative recovery condition and symptom condition of patients from these two groups.Results:There was statistic meaning on the first eating time,exhaust recovery from anus, defecation time and hospital stays (P<0.05) on the two group patients,the occurrence rate of complication from experimental group was less than control group (P<0.05).Conclusion:The application of fast track conception on laparoscope total cystectomy in peri-operative period can advance the time of first exhaust recovery and first eating,shorten the hospital stays,reduce the occurrence rate of complication effective and promote patient recovery.

Key wordsFast-track surgery；Cystectomy；Perioperative

快速康復外科(FTS)是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法以減少手術應激及并發(fā)癥,加速患者術后的康復[1]。這一理念由丹麥Hvidovre大學醫(yī)院胃腸外科醫(yī)師Kehlet在2001年率先提出，并在歐美國家普遍推廣[2]。隨著醫(yī)學模式的不斷轉(zhuǎn)變，該理念越來越被人們所接受，并在外科許多疾病中成功應用，其中結(jié)腸、直腸切除手術的快速康復外科治療方案是較為成功的典范之一[3]。但在腹腔鏡膀胱全切手術中應用還較少，因此本研究通過與傳統(tǒng)圍手術期護理常規(guī)比較，以探討FTS在腹腔鏡膀胱全切術圍手術期中的應用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年1月～2014年12月我院泌尿外科行腹腔鏡膀胱全切手術患者60例，其中男44例，女16例。年齡36～78 歲，平均(69.1±4.2)歲。納入標準：(1)年齡60～80歲。(2)臨床診斷為膀胱腫瘤，有膀胱全切手術指征的患者。(3)對本研究知情同意。排除標準：(1)糖尿病患者。(2)精神障礙無法配合研究。(3)術中轉(zhuǎn)為開腹手術。隨機將60例患者等分為試驗組和對照組，兩組患者性別、年齡、疾病診斷、手術方式等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組實施常規(guī)護理，即術前3 d開始進行腸道準備，保證腸道完全干凈，術晨常規(guī)留置胃管。試驗組采用FTS護理，圍手術期具體護理方案為：

1.2.1圍術期健康教育不僅告知患者手術相關知識，還告知患者及家屬FTS的理念，制訂方案并告知快速康復各階段可能出現(xiàn)的狀況及解決方法。

1.2.2術前腸道管理患者術前1 d進食流質(zhì)，下午口服緩瀉劑復方聚乙二醇電解質(zhì)散2盒，22∶00后禁食、禁飲；術前不常規(guī)留置胃管。

1.2.3保溫措施患者術中加強覆蓋，避免不必要的暴露；術后回病室后加蓋棉被，給患者溫水泡腳。

1.2.4術后早期活動術后6 h鼓勵患者床上翻身等活動，術后1 d鼓勵患者下床活動，循序漸進增加離床活動的次數(shù)及時間。

1.2.5術后早期營養(yǎng)麻醉清醒后，醫(yī)師聽聞腸鳴音后可進少量清水，無明顯惡心、嘔吐、腹脹等，24 h后可少量多餐進食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，并逐步過渡到普食。

1.3觀察指標觀察記錄兩組患者術后進食時間、肛門恢復排氣排便時間、下床活動時間、住院時間，以及有無漏尿等術后并發(fā)癥。

2結(jié)果

2.1兩組患者術后恢復情況比較(表1)

表1　兩組患者術后恢復情況比較

注：1)為t′值，2)為t值，3)為u值2.2兩組患者術后并發(fā)癥情況比較(表2)

表2　兩組患者術后并發(fā)癥情況比較(例)

注：試驗組發(fā)生并發(fā)癥4例，其中漏尿1例，尿路感染2例，惡心嘔吐1例；對照組發(fā)生并發(fā)癥15例，其中漏尿3例，尿路感染4例，發(fā)熱2例，惡心嘔吐3例，肺部感染3例

3討論

在我國，膀胱腫瘤的發(fā)病率位居泌尿系腫瘤的第1位，發(fā)病年齡平均65歲，術后復發(fā)率高，且老年患者各臟器功能逐漸衰退，手術耐受性差，圍手術期護理對于患者的康復至關重要。FTS是一種貫穿于患者住院全過程的最優(yōu)化的治療理念，與傳統(tǒng)方法相比，這一理念充分理解圍手術期人體病理生理，對擇期手術的患者聯(lián)合應用多種有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期治療措施，以減少一切不必要的應激和可能發(fā)生的不必要的操作損傷，從而減輕患者生理性和心理性應激反應，減少并發(fā)癥，促進患者快速康復，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費用[1]。

3.1術前FTS的應用

3.1.1圍手術期健康教育傳統(tǒng)護理通常在術前1 d告知患者手術相關事項，患者緊張、焦慮情緒比較嚴重。FTS理念在開始快速康復計劃之前，告知患者圍手術期的相關知識，使患者了解圍手術期各階段的要求和治療過程，并對患者及家屬解釋清楚術后可能帶來的不便、恢復過程及可能的并發(fā)癥等。詳細講解術后飲食、體位、大小便和各種引流等的意義及注意事項，對可能出現(xiàn)的切口疼痛及其他不適也會告知患者。通過與患者的交談可以緩解患者緊張、焦慮等不良情緒，使患者在治療、護理中的主動配合。

3.1.2術前飲食管理傳統(tǒng)的禁食方案由于過長的禁食導致患者出現(xiàn)饑餓、口渴等不良反應，分解代謝加速，術后易出現(xiàn)胰島素對抗[4]。本研究試驗組患者術前1 d可進流質(zhì)，不再禁食。不僅緩解了術前口渴、饑餓和煩躁，而且利于抑制術后胰島素抵抗和分解代謝，使患者處于更合適的合成代謝狀態(tài)，有效地減少了術后應激反應，且不增加麻醉的風險[5-6]。

3.1.3術前腸道準備傳統(tǒng)觀念認為，為了減少術中及術后胃腸道麻痹脹氣，防止術后腸梗阻等并發(fā)癥，加速恢復時間，需行胃腸減壓、清潔灌腸。術前清潔灌腸，創(chuàng)造了清潔的腸道環(huán)境，但破壞了腸道天然屏障，易引起患者腸道菌群失調(diào)、水電解質(zhì)平衡紊亂，甚至增加術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生[7]，因此FTS理念建議術前不常規(guī)行腸道準備。結(jié)果顯示，試驗組并發(fā)癥的總發(fā)生例數(shù)少于對照組，且肛門恢復排氣排便時間也優(yōu)于對照組，說明腹腔鏡下膀胱全切術不進行腸道準備或簡單的腸道準備對患者術后的恢復是無害的。

3.2術中快速康復外科的應用腹腔鏡手術對術者的操作技巧要求較高，手術時間較長，術中保溫就成為快速康復外科中的重要問題。體溫大幅度下降會引起進行性血小板減少，抑制血小板凝聚，從而引起凝血功能障礙，導致術中、術后出血量增加。體溫過低可導致復溫過程中產(chǎn)生應激，損害凝血機制和白蛋白功能，使患者的出血量增加，免疫功能下降，影響患者預后[8-10]。傳統(tǒng)的術中對患者的保溫重視不夠，使得患者返回病房后需要一個很長的復溫過程，在一定層次上增加了患者的不適及手術風險。本研究中，F(xiàn)TS理念更加注重手術過程中的保溫，減少患者不必要的暴露，術后加蓋棉被、溫水泡腳，這些積極的復溫措施使患者的舒適度增加，在一定程度上促進了患者的康復。

3.3FTS的應用

3.3.1術后早期進食傳統(tǒng)觀念認為要在術后2～3 d排氣后逐漸進食，F(xiàn)TS理念卻主張早期經(jīng)口進食。研究發(fā)現(xiàn)[11]，術后早期恢復經(jīng)口進食可減少腹部手術后的感染并發(fā)癥，縮短住院時間。本研究試驗組患者大約在術后6 h麻醉清醒后，醫(yī)師聽聞腸鳴音后可進少量清水，無明顯惡心、嘔吐、腹脹等，24 h后可少量多餐進食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。結(jié)果顯示，早期進食反而促進了術后肛門排氣排便的恢復，且惡心、嘔吐的并發(fā)癥的發(fā)生率也少于對照組。

3.3.2術后早期活動長期臥床損害肺功能及組織氧合，也增加了靜脈血栓發(fā)生的危險[5]。FTS理念鼓勵患者早期下床活動，不僅可以促進腸道功能的恢復，還可減少肺部及凝血系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，防止肌肉萎縮。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者早期下床活動時間相比對照組提前，肛門首次排氣排便時間也提前，且住院時間縮短了。

總之，F(xiàn)TS理念的應用具有實際意義，能明顯減輕患者的痛苦，預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術效果。但膀胱全切手術難度大、創(chuàng)傷重、手術時間長，雖多數(shù)可采用腔鏡進行手術，但不排除復雜病例仍要開腹的可能。FTS理念并沒有一個固定的模式，而是要結(jié)合實際情況和特點制訂安全可行的圍手術期護理方案，并且FTS理念的實施需要整個醫(yī)療團隊的合作。所以，我們需要更加優(yōu)良的醫(yī)療環(huán)境，更加發(fā)展成熟的新技術，以及醫(yī)護人員更多投入。

參考文獻

[1]陳美玲.快速康復外科在膀胱全切圍手術期護理中的應用[J].護士進修雜志，2010,25(7):666-667.

[2]江志偉，李寧，黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志，2007，27(2)：131-133.

[3]黎介壽.對Fast-track Surgery(快通道外科)內(nèi)涵的認識[J].中華醫(yī)學雜志,2007(8):515-517.

[4]田昕玉，鄭瑾.FTS理念在泌尿外科后腹腔鏡手術病人圍手術期護理的應用性研究[J].護理研究，2012，26(33)：3104-3107.

[5]曾小燕，唐華.快速康復外科護理措施在腹腔鏡膀胱全切術圍手術期的應用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16(17)：2051-2053.

[6]樊獻軍，譚黃業(yè)，肖詠梅，等.快速康復外科在膽總管切開取石術中應用的對比研究[J].西南國防醫(yī)藥，2011，21(4)：376-379.

[7]莫秀獻,徐榮銘,劉桂瑛.加速康復外科模式在圍術期護理應用現(xiàn)狀及展望[J].中國全科醫(yī)學,2010，13(12):1355-1357.

[8]劉春曉，鄭少波，徐亞文，等.腹腔鏡下根治性全膀胱切除100例總結(jié)[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2007，1(1)：19-21.

[9]熊麗，唐才喜，唐芙蓉，等.快速康復外科在膽道探查圍術期護理中的應用[J].護理學報，2010，17(5A)：52-55.

[10]任芹，萬燕杰.經(jīng)尿道前列腺電切術中不同溫度對老年患者體溫和血小板功能的影響[J].上海醫(yī)學，2007，30(9)：689-690.

[11]劉小蘭，金玉琴，楊麗君，等.快速康復外科理念在肝膽外科圍手術期護理中的應用[J].中國實用護理雜志，2010，26(10)：17-19.

(本文編輯劉學英)

(收稿日期：2015-03-13)

基金項目：江西省衛(wèi)生計生委科技計劃(20151091)

通信作者：岳麗春

萬衛(wèi)紅：女，本科，副主任護師，護士長