秦玲玲　沈玉枝　王曉莉

100020　北京市　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心

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冠狀動(dòng)脈搭橋患者手術(shù)等待期間心理體驗(yàn)的質(zhì)性研究

秦玲玲沈玉枝王曉莉

100020北京市首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心

摘要目的：了解冠狀動(dòng)脈搭橋患者手術(shù)等待期間的心理體驗(yàn)，為臨床護(hù)士對患者進(jìn)行針對性的心理支持及個(gè)體化的護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。方法：采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，對12例冠狀動(dòng)脈搭橋患者在手術(shù)等待期間的心理體驗(yàn)進(jìn)行訪談，運(yùn)用Colaizzi分析法進(jìn)行分析和整理，提出主題。結(jié)果：冠狀動(dòng)脈搭橋患者在手術(shù)等待期間的心理體驗(yàn)包括3個(gè)方面，分別為自責(zé)、不確定感、需求。結(jié)論：冠狀動(dòng)脈搭橋患者在手術(shù)等待期間的心理體驗(yàn)復(fù)雜多樣，護(hù)士要重視患者的心理體驗(yàn)，積極幫助其應(yīng)對所存在的心理問題，提高患者的疾病認(rèn)知水平。

關(guān)鍵詞冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；心理體驗(yàn)；質(zhì)性研究

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.003

A qualitative study on the psychological experience of the patients during waiting period for coronary artery bypass grafting

QIN Ling-ling，SHEN Yu-zhi，WANG Xiao-li(Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing100020)

AbstractObjective:To study the psychological experience of the patients during waiting period for coronary artery bypass grafting (CABG) and to provide the scientific basis for the specific psychological support and individualization nursing for patients by clinical nurses.Methods:The method of phenomenology research in qualitative research was used.Interview 12 patients who were during waiting period for CABG for their psychological experience.Use Colaizzi analytical method to process and analyze the data and raise subjects.Results:The psychological experience of the patients during waiting period for CABG included 3 aspects:self-accusation, uncertainty and emotional desired.Conclusion:The psychological experience of the patients during waiting period for CABG was complex.The nurses should pay attention to the patient′s psychological experience,help them to positively respond to their psychological problems and improve their cognitive level of the disease.

Key wordsCoronary artery bypass grafting;Psychological experience;Qualitative study

近年來，隨著我國人民生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)是一種治療冠心病的有效手段。行CABG的患者往往冠狀動(dòng)脈阻塞較重，多支病變，在冠狀動(dòng)脈造影確定手術(shù)后，患者需要停口服抗凝藥1周左右，這段時(shí)期患者很容易出現(xiàn)負(fù)性情緒。而負(fù)性情緒又會(huì)使患者心率增快，血壓升高，冠狀動(dòng)脈發(fā)生痙攣，以致手術(shù)不能順利進(jìn)行[1]?？茖W(xué)的護(hù)理干預(yù)，能夠改善患者的心理狀態(tài)，幫助患者扭轉(zhuǎn)對疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，消除負(fù)性情緒，使之以積極、正面的情緒對抗疾病[2]。本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究法，對等待CABG的患者進(jìn)行深入訪談，以探究患者在此期間的心理體驗(yàn)，為護(hù)士對患者進(jìn)行針對性的心理支持及個(gè)體化的護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象采用方便抽樣法，抽取2014年6～8月在北京市某三甲醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈造影檢查、并確定行CABG的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠狀動(dòng)脈造影確定患者為冠狀動(dòng)脈三支病變，需要行CABG手術(shù)。(2)思維清晰，語言表達(dá)能力良好。(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾患(疾病國際分類標(biāo)準(zhǔn)[ICD-9])，嚴(yán)重合并癥者，心功能不全，腎功能不全或腎功能衰竭，腦卒中。最終12例患者納入本研究，其中男8例，女4例。年齡36～71歲，平均(56.0±8.98)歲；12例患者的搭橋數(shù)量均為3支，基本情況見表1。收錄資料以最后1份資料不再出現(xiàn)新的信息為飽和標(biāo)準(zhǔn)[3]。

表1　研究對象一般資料(n=12)

1.2研究方法

1.2.1資料收集方法制定統(tǒng)一采訪提綱，采用個(gè)人深入訪談法收集資料，并在獲得受訪者知情同意后對訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音。訪談前，讓每例受訪者了解此次研究的目的、內(nèi)容，同時(shí)簽署知情同意書。在訪談中，鼓勵(lì)受訪者充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)、看法和感受。雙人觀察和記錄受訪者的表情、語速、語調(diào)等的變化；同時(shí)對其感受或觀點(diǎn)進(jìn)行及時(shí)澄清和確認(rèn)，以保證資料的準(zhǔn)確性。每例受訪者的訪談時(shí)間為40～60 min。經(jīng)整理歸納分析后，資料中不再出現(xiàn)新的主題為資料達(dá)理論性飽和。

1.2.2資料分析方法采用Colaizzi的7步資料分析法[4]：(1)仔細(xì)閱讀和轉(zhuǎn)錄所有記錄。(2)提取有重要意義的陳述。(3)將反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼。(4)將編碼后觀點(diǎn)匯集。(5)寫出詳細(xì)、無遺漏的備忘錄。(6)總結(jié)歸納出共性的觀點(diǎn)。(7)返回參與者處求證。以期得到術(shù)前CABG患者更準(zhǔn)確、更全面的心理體驗(yàn)情況，并從中分析出各種心理反應(yīng)產(chǎn)生的根源。

2結(jié)果

對12例等待CABG患者的訪談資料進(jìn)行反復(fù)比較、歸納，提煉出關(guān)于此類患者心理體驗(yàn)的3個(gè)主題，分別是：(1)自責(zé)。認(rèn)為昂貴的手術(shù)費(fèi)用降低了家庭生活的質(zhì)量，住院期間對于自己的照顧拖累了家庭成員。(2)不確定感。包括對CABG手術(shù)的必要性、術(shù)后恢復(fù)情況和出院后生活質(zhì)量的不確定。(3)需求。表現(xiàn)在對疾病相關(guān)知識(shí)和家人陪伴2個(gè)方面。

2.1自責(zé)

2.1.1手術(shù)花費(fèi)太高CABG患者除了要承受疾病本身的痛苦之外，還要承擔(dān)更大的來自經(jīng)濟(jì)方面的壓力，大部分患者都感覺難以接受。N6：“我老伴沒工作，孩子又上大學(xué)，家里正需要花錢，我偏偏在這時(shí)候做手術(shù)?！盢9：“兒子剛買了房子，本來經(jīng)濟(jì)就很緊張了，我這手術(shù)又得花他不少錢?！盢11：“我這一手術(shù)，工作就不能繼續(xù)干了，單位只給我發(fā)基本工資，這筆手術(shù)費(fèi)醫(yī)保只報(bào)銷很少一部分，全家人都要跟著我受罪了。”

2.1.2增加了家庭負(fù)擔(dān)CABG患者術(shù)前需住院1周，停口服抗凝藥物，改為皮下注射低分子肝素，加上CABG術(shù)后心功能恢復(fù)較慢，手術(shù)傷口的愈合需要3個(gè)月時(shí)間，患者活動(dòng)能力的恢復(fù)亦需要很長一段時(shí)間，這就導(dǎo)致了CABG患者住院時(shí)間相對較長，出院后仍然需要家人的照顧，給家人增加了負(fù)擔(dān)。N1：“我愛人白天上班，晚上還得照顧我，虧欠她太多了?！盢7：“我女兒大學(xué)剛畢業(yè)，她的同學(xué)都在到處找工作，她卻不得不陪我，連工作都耽誤了?！盢12：“我老伴已經(jīng)腦梗躺床上好多年了，需要孩子們伺候，我這做手術(shù)，又得讓他們伺候，太辛苦了?！?/p>

2.2不確定感Mishel于1988年提出了關(guān)于疾病“不確定感”的理論[5]，即當(dāng)疾病引起相關(guān)刺激時(shí)，患者會(huì)對這些刺激進(jìn)行歸納和認(rèn)知，當(dāng)這種歸納和認(rèn)知無法進(jìn)行時(shí)，疾病的不確定感也就產(chǎn)生了。而患者的這種不確定感容易使患者產(chǎn)生抑郁、焦慮，甚至失望、絕望等負(fù)性心理，從而影響機(jī)體康復(fù)和術(shù)后生活質(zhì)量。

2.2.1CABG手術(shù)的必要性與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)相比較，CABG能夠有效地解除患者的心絞痛癥狀，有效降低心腦血管惡性事件的發(fā)生率和心肌血管重建率[6]。但是我們發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者對于所患疾病及治療方法的相關(guān)知識(shí)嚴(yán)重缺乏，而導(dǎo)致對CABG必要性的不確定。N1：“醫(yī)師說我需要做手術(shù)，那就做吧。其實(shí)，我自己也不知道該不該做。”N3：“雖然我現(xiàn)在按照手術(shù)做準(zhǔn)備，但是我也讓家人去其他醫(yī)院咨詢一下專家，看看能不能放支架?！盢4：“我才三十來歲，如果做了手術(shù)，再犯病不就沒辦法了嗎？先放支架，如果再犯病，我還有選擇做手術(shù)的機(jī)會(huì)?！盢11：“醫(yī)師告訴我，我的心臟放不了支架，只能搭橋。其實(shí)，我更想做支架，那樣就不用開胸了。”

2.2.2術(shù)后恢復(fù)情況CABG是目前治療冠狀動(dòng)脈多支血管病變的首選治療方案[7]，但是，中國人傳統(tǒng)的“動(dòng)手術(shù)會(huì)傷害元?dú)狻钡乃枷敫畹俟?，并且，心臟外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，并發(fā)癥多[8]，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定之前，患者要在監(jiān)護(hù)室度過，身體被置入各種管路，隨時(shí)可能出現(xiàn)心功能不全、感染、腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。這些作為巨大的應(yīng)激原，均可導(dǎo)致患者的心理波動(dòng)。N2：“我父親臨終前就氣管插管了二十多天，特別痛苦。氣管里插進(jìn)這么粗的管子，我肯定受不了?！盢5：“手術(shù)意外我不怕，一閉眼什么都不知道了。我就是怕疼，我聽說醫(yī)師怕傷口長不好，都不給患者開止疼藥。我怎么熬?。俊盢8：“昨天隔壁那個(gè)患者做了這個(gè)手術(shù)，當(dāng)天晚上沒熬過去，死了。我挺擔(dān)心的，會(huì)不會(huì)也那樣？”

2.2.3出院后生活質(zhì)量許多患者對于手術(shù)的顧慮是擔(dān)心不能保證術(shù)后的生活質(zhì)量，擔(dān)心新搭的血管橋會(huì)重新堵塞。N2：“我現(xiàn)在的心功能就不好，稍一活動(dòng)就喘，做完手術(shù)會(huì)不會(huì)還這樣？”N6：“做完搭橋后，新搭的血管會(huì)不會(huì)還堵呢？”N9：“人一做手術(shù)，元?dú)饩蛡?，怎么補(bǔ)也不補(bǔ)回來?！盢11：“我最大的愛好就是唱歌，恐怕做完這個(gè)手術(shù)，我就唱不了歌了?！盢12：“在醫(yī)院里，有不懂的地方，我可以隨時(shí)詢問醫(yī)師和護(hù)士。出院后我再有疑問，該詢問誰呢？”

2.3需求

2.3.1疾病相關(guān)知識(shí)CABG患者由于缺乏對手術(shù)的了解，以及對術(shù)中和術(shù)后危險(xiǎn)的擔(dān)憂，他們渴望獲得跟疾病和手術(shù)相關(guān)的所有信息，迫切希望與醫(yī)護(hù)人員、病友溝通，以期獲得更多的信息。N2：“護(hù)士給我介紹了手術(shù)后我要去的ICU是什么樣子，手術(shù)后身上都有哪些管子，但是，我還是想親自去看看，手術(shù)后的病人到底是什么樣子？”N4：“我現(xiàn)在加入了一個(gè)朋友圈，里面都是搭橋患者。我想聽聽他們是怎么說的?！盢5：“我看到你們有很多糖尿病的飲食指導(dǎo)，特別詳細(xì)。如果冠心病的飲食指導(dǎo)也這么詳細(xì)就好了?！盢10：“我特別盼望醫(yī)師和護(hù)士能給我講解怎么保養(yǎng)心臟，要不然我搭完橋，還不照樣堵？”

2.3.2家人陪伴在訪談中，多數(shù)患者表示希望有家人陪伴，認(rèn)為面對心臟病不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，家人陪伴可以給自己帶來安全感。N3：“我晚上睡覺都會(huì)做噩夢，夢見的都是手術(shù)。每次醒來，和我愛人聊聊，我就放松多了?！盢10：“我希望家人能一直陪著我，家人在我身邊，我就很踏實(shí)?！盢12：“我得了心臟病挺不幸的，更不幸的是我放不了支架，只能做手術(shù)，我最怕做手術(shù)了。但是，我有兩個(gè)好女兒，她倆輪班陪著我，讓我覺得不那么害怕了?！?/p>

3討論

3.1聯(lián)合患者家屬，加強(qiáng)情感支持本研究發(fā)現(xiàn)，患者的自責(zé)和對家人陪伴的需求貫穿于等待CABG手術(shù)的整個(gè)過程。對病情嚴(yán)重程度的不確定，術(shù)前長期服藥和術(shù)后仍需長期服藥造成的服藥疲憊感和由此帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，手術(shù)等待時(shí)間的漫長(1～2周)，患者活動(dòng)能力的局限，都是造成這些心理體驗(yàn)的原因。而不同的患者對于疾病的反應(yīng)和采取的應(yīng)對方式也不同，因此護(hù)士要了解患者的心理狀況和需求，做正向引導(dǎo)。我院心臟科是“大中心制”，集內(nèi)外科于一體，患者內(nèi)科治療期、手術(shù)等待期和術(shù)后恢復(fù)期都是在同一個(gè)病區(qū)度過，這為護(hù)士提供全程的心理引導(dǎo)提供了方便。護(hù)士要主動(dòng)積極地接近患者，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心的感受；多與患者家屬溝通，向家屬宣教家人的支持對患者勇敢接受手術(shù)的重要意義，鼓勵(lì)患者家屬多與患者聊以往的美好經(jīng)歷，讓患者意識(shí)到其在家庭中的重要性；了解患者的興趣愛好，與家屬共同探討幫助患者的方法。

3.2提供專業(yè)指導(dǎo)，加強(qiáng)患者對疾病的理性認(rèn)識(shí)在本研究中，約90%的患者因?yàn)閷谛牟〖癈ABG知識(shí)的缺乏，表現(xiàn)出了不確定感。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員與患者和家屬溝通的不足，患者因畏懼手術(shù)創(chuàng)傷而有意逃避自身疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，以“不知就不必?fù)?dān)憂”的心理暗示沒有主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員咨詢關(guān)于CABG的相關(guān)知識(shí)，而醫(yī)護(hù)人員由于工作繁忙往往忽視了這方面的心理需求等原因可能是患者產(chǎn)生不確定感的原因。所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者多溝通，主動(dòng)了解患者的信息需求，以通俗易懂的語言向患者詳細(xì)講解疾病和手術(shù)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)患者的疑惑及時(shí)排疑解答，加強(qiáng)患者的理性認(rèn)識(shí)，促使患者做出正確的選擇。我院心臟科定期舉辦知識(shí)講座, 邀請術(shù)后患者現(xiàn)身說法，介紹經(jīng)驗(yàn)，給予等待CABG的患者足夠的信息支持。同時(shí)由于疾病及手術(shù)涉及的相關(guān)知識(shí)多而雜，醫(yī)學(xué)理念和知識(shí)不斷更新，護(hù)理人員應(yīng)增加學(xué)習(xí)的積極性與緊迫感，努力充實(shí)自己。

3.3構(gòu)建支持系統(tǒng)，幫助患者有效應(yīng)對本研究發(fā)現(xiàn)，許多患者存在對于術(shù)后以及出院后的生活質(zhì)量擔(dān)憂，這與患者對疾病知識(shí)的缺乏，尤其是對于疾病康復(fù)期飲食和功能鍛煉知識(shí)的缺乏有關(guān)，家庭成員所具備的健康知識(shí)亦有限，另外，我國的社區(qū)護(hù)理仍然處于發(fā)展階段，在患者出院回歸家庭的過程中，未能起到相應(yīng)的作用。而社會(huì)支持是心理健康的保護(hù)因素[9]，構(gòu)建醫(yī)院-家庭-社會(huì)的支持系統(tǒng)不僅可以使患者得到支持與鼓勵(lì)，又能讓患者意識(shí)到自己是整個(gè)系統(tǒng)的一部分，增強(qiáng)使命感和接受手術(shù)的勇氣。醫(yī)護(hù)人員需要向家屬詳細(xì)講解CABG手術(shù)的必要性和術(shù)后康復(fù)的注意事項(xiàng)，增強(qiáng)家屬對手術(shù)的信心，從而將這份信心通過日常的陪護(hù)傳遞給患者。此外，科室還應(yīng)通過電話或上門隨訪護(hù)理，門診社區(qū)聯(lián)動(dòng)等方式將醫(yī)院護(hù)理服務(wù)延續(xù)至社區(qū)，為CABG患者提供全程的無縫隙的專業(yè)護(hù)理，包括術(shù)后用藥宣教、定期隨訪提醒、飲食鍛煉指導(dǎo)、心理壓力調(diào)節(jié)等。

綜上所述，通過質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，CABG患者在手術(shù)等待期間的心理體驗(yàn)復(fù)雜多樣，極易產(chǎn)生負(fù)性情緒，護(hù)士要重視患者的心理體驗(yàn)，提供針對性及個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)，提高患者對疾病的認(rèn)知水平及應(yīng)對能力，有利于手術(shù)安全及術(shù)后康復(fù)。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-03-30)

秦玲玲：女，本科，護(hù)師，護(hù)士長

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