劉　軍，陳　峰，楊　辰

作者單位： 518000 廣東，深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院手足外科(劉軍，陳峰)； 100035 北京，北京積水潭醫(yī)院手外科(楊辰)

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·短篇論著·

加壓骨鋼針治療第一掌骨基底部骨折

劉軍，陳峰，楊辰

作者單位： 518000 廣東，深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院手足外科(劉軍，陳峰)； 100035 北京，北京積水潭醫(yī)院手外科(楊辰)

【摘要】目的探討加壓骨鋼針治療第一掌骨基底部骨折的手術(shù)方法及臨床療效。方法對36例第一掌骨骨折患者行切開復(fù)位加壓骨鋼針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后對第一腕掌關(guān)節(jié)功能、疼痛及拇指捏力、握力進(jìn)行評估。結(jié)果34例獲得隨訪，時間4～12個月；影像學(xué)顯示均達(dá)到骨性愈合，愈合平均時間為7周。隨訪時患側(cè)拇指握力、捏力、總主動活動度(TAM)和外展角較健側(cè)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論采用加壓骨鋼針治療第一掌骨基底部骨折，是一種簡單有效的內(nèi)固定手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】掌骨骨折； 骨鋼針； 內(nèi)固定

Treatment of fracture of the base of the first metacarpal with pressurized bone screws

LIUJun1,CHENFeng1,YANGChen2

(1.Department of Hand and Foot Surgery,Songgang People’s Hospital of Bao’an,Shenzhen518000,China；2.Department of Hand Surgery,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing100035,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the operation method and the clinical curative effect of the treatment of fracture of the base of the first metacarpal with pressurized bone screws. MethodsThirty-six patients with the fracture of base of the first metacarpal were treated by the fixation with pressurized bone screws. The function of the first metacarpal,pains,thumb pinch strength and grip strength were evaluated after operation. ResultsThirty-four patients were followed up,with time ranged from 4 to 12 months. X ray examination indicated bone healing in all fractures. There was no statistical difference in the aspects of thumb pinch,grip strength,total active motion(TAM)and abduction angle. ConclusionUsing pressurized bone screws is a simple and effective method for treating the fracture of the base of the first metacarpal.

【Key words】 metacarpal； fracture； bone screws； internal fixation

第一掌骨基底部骨折是手部常見骨折，可分為關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折。在Green和O’Brien分型中，第一掌骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)骨折分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型即為Bennett骨折，Ⅱ型即為Rolando骨折。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均為不穩(wěn)定性骨折，容易導(dǎo)致第一腕掌關(guān)節(jié)疼痛、無力和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后果，影響第一腕掌關(guān)節(jié)功能。

臨床資料

1一般資料

筆者2010年1月～2014年6月采用加壓骨鋼針治療第一掌骨基底部骨折36例，34例獲得隨訪，其中男性27例，女性7例；年齡17～62歲，平均30歲。致傷原因：摔傷及道路交通傷20例，機(jī)器絞傷10例，打架斗毆4例。Ⅰ型骨折24例，Ⅱ型骨折10例。優(yōu)勢手29例，非優(yōu)勢手5例。患者均為閉合性骨折，陳舊性骨折3例，余骨折時間平均3d。

2治療過程

手術(shù)入路的選擇對手術(shù)能否順利進(jìn)行至關(guān)重要。因Ⅰ型骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)短斜行骨折，其橈背側(cè)骨折端向近端與大多角骨形成半脫位，掌尺側(cè)骨折塊仍與大多角骨保持正常解剖關(guān)系，起自大多角骨掌側(cè)結(jié)節(jié)止于第一掌骨尺側(cè)基底的前斜韌帶在Ⅰ型骨折發(fā)生機(jī)制中起著重要作用[1]。Ⅱ型骨折均為粉碎骨折，骨折多由外力使第一掌骨直接縱向撞擊大多角骨所致，其骨折線呈“T”或“Y”及多塊碎骨，較Ⅰ型骨折移位更明顯，穩(wěn)定性更差，維持復(fù)位更困難。所有病例均采用“L”形切口，縱行切口沿第一掌骨背橈側(cè)，于鼻咽窩橫跨拇長展肌腱到其尺側(cè)。逐層深入，充分顯露第一掌骨基底部骨折端，Ⅰ型骨折復(fù)位后，先予1.2mm鉆頭鉆孔，再予1.5mm骨鋼針加壓固定，需骨鋼針1～2枚；Ⅱ型骨折先行復(fù)位后可選用1.2mm普通克氏針交叉臨時固定，C型臂機(jī)透視顯示骨折對位對線優(yōu)良，再逐一按照克氏針退出的通道更換骨鋼針加壓固定，需骨鋼針2～3枚以上，針尖均應(yīng)穿過對側(cè)皮質(zhì)部，針尾留適長折斷，埋于皮下。術(shù)中首先判斷從預(yù)演進(jìn)針點及進(jìn)針方向后骨折線是否處在骨鋼針兩種不同間距螺紋之間，前后均不超過兩螺紋；若不在，則可調(diào)整進(jìn)針點或進(jìn)針方向，還可剪斷針尖，縮短骨鋼針遠(yuǎn)側(cè)螺紋長度，并檢查骨折固定是否穩(wěn)固，C型臂機(jī)透視顯示骨折對位對線好，關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，被動活動第一腕掌關(guān)節(jié)無異常。術(shù)區(qū)止血，關(guān)閉切口。

Ⅰ型骨折患者術(shù)后無需石膏制動，術(shù)后第2天即開始行主動緩慢第一腕掌關(guān)節(jié)功能鍛煉，以預(yù)防和減少肌腱粘連及關(guān)節(jié)囊攣縮。Ⅱ型骨折患者石膏固定保護(hù)2周，可在保護(hù)下行主動屈伸拇指掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)，防止肌腱粘連；術(shù)后2周拆除石膏，3～4周進(jìn)行拇指外展功能鍛煉。所有患者每兩周復(fù)查和評估X線片并指導(dǎo)患者進(jìn)行適度的功能鍛煉。6～9周骨折達(dá)臨床愈合，平均7周，8～12周取出內(nèi)固定物。內(nèi)固定取出后測量拇指總主動活動度(TAM)、握力、捏力和外展角度，并與健側(cè)對比。34例加壓骨鋼針治療第一掌骨基底部骨折療效比較(見表1)。

表1　34例加壓骨鋼針治療第一掌骨基底部骨折療效比較

結(jié)果

采用本法手術(shù)治療36例，34例得到隨訪，隨訪時間4～12個月，平均9.8個月。通過客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)來評估最終療效。

Ⅰ型、Ⅱ型骨折復(fù)位采用Kjaer-Petersen標(biāo)準(zhǔn)評價[2]，關(guān)節(jié)面臺階或分離<1mm者為優(yōu)，1～2mm者為良，>2mm者為差。Ⅰ型骨折24例全部為優(yōu)，Ⅱ型骨折優(yōu)6例，良4例(其中2例因骨質(zhì)部分缺損導(dǎo)致復(fù)位困難，關(guān)節(jié)面臺階>1mm)。34例Ⅰ型、Ⅱ型骨折術(shù)中穩(wěn)固性均良好，未附加其他固定方法。采用Eaton-Littler標(biāo)準(zhǔn)[3]評估患者有無第一腕掌關(guān)節(jié)炎及其程度。隨訪中有4例患者出現(xiàn)第一腕掌關(guān)節(jié)炎，均為Ⅱ型骨折(其中Kjaer-Petersen評價良者3例，優(yōu)者1例)。

討論

第一掌骨基底部骨折是手部常見骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)(Ⅰ型、Ⅱ型)骨折因骨折端周圍有眾多肌腱韌帶附著，為不穩(wěn)定性骨折，治療上整復(fù)容易固定難，治療不當(dāng)常引起骨性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、畸形，使拇指功能減退甚至喪失。非手術(shù)治療因骨折穩(wěn)定性差常發(fā)生再移位而早已摒棄，手術(shù)方法較多，但療效和并發(fā)癥不一。普通克氏針內(nèi)固定是最早也是較為常用的治療方法，可閉合復(fù)位經(jīng)皮固定，亦可開放復(fù)位內(nèi)固定。雖操作簡單易行，但其固定穩(wěn)定性不夠，術(shù)后還需石膏輔助固定第一腕掌關(guān)節(jié)，存在術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、骨折分離移位致骨不愈合等并發(fā)癥。唐韜等[4]改良了克氏針內(nèi)固定治療Ⅰ型骨折，將第一掌骨基底部骨折復(fù)位后與大多角骨一并固定，雖取得了滿意的效果，但因術(shù)后相當(dāng)一段時間不能主被動活動第一腕掌關(guān)節(jié)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。朱宏偉等[5]使用鋼絲張力帶治療Ⅰ型骨折以及鋼板、螺釘或單純螺釘?shù)葍?nèi)固定方法固定穩(wěn)固可靠，術(shù)后亦可早期進(jìn)行鍛煉，但是該方法軟組織剝離范圍較廣，關(guān)節(jié)囊常需開放，加重局部軟組織進(jìn)一步損傷，影響骨端血運，存在術(shù)后骨折延遲愈合、不愈合以及瘢痕粘連、攣縮等創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥。楊辰等[6]研究了應(yīng)用微型外固定架治療第一掌骨基底部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，認(rèn)為骨折固定方法可靠、療效確切、軟組織損傷小、外固定拆除方便等優(yōu)點，但關(guān)節(jié)面復(fù)位可能不完全導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，且固定期間第一腕掌關(guān)節(jié)不能行功能鍛煉而致關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，還有外固定架價格高昂，一般患者難以承受。

加壓骨鋼針為自鉆設(shè)計，通過針頭變螺距設(shè)計而產(chǎn)生良好的加壓作用，針體呈圓錐形易于植入和取出，螺紋長度有15/20/25/30mm四種規(guī)格，直徑均為1.5mm，常為截骨術(shù)、融合術(shù)以及關(guān)節(jié)旁骨折提供加壓固定。其治療第一掌骨基底部骨折的優(yōu)點： (1) 骨折復(fù)位優(yōu)良，直視下更容易達(dá)到解剖復(fù)位，優(yōu)良者100%，優(yōu)者占88.2%； (2) 骨鋼針兩螺紋螺距不對等，增強(qiáng)了骨折處的壓應(yīng)力，避免術(shù)后早期功能鍛煉時導(dǎo)致骨折端再移位，防止延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥； (3) 內(nèi)固定時不需或少許切開關(guān)節(jié)囊，周圍軟組織亦無需剝離太多，避免術(shù)后過多瘢痕形成； (4) 固定穩(wěn)固，術(shù)后第2天即可行主動緩慢第一腕掌關(guān)節(jié)功能鍛煉，以預(yù)防和減少肌腱粘連及關(guān)節(jié)囊攣縮； (5) 內(nèi)固定物尾部埋于皮下，減少了感染風(fēng)險； (6) 骨折愈合后取出內(nèi)固定物簡單易行，無需顯露骨折部位，避免骨折附近軟組織因多次手術(shù)導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊、周圍韌帶瘢痕攣縮，且門診即可進(jìn)行； (7) 治療費用低，一般患者均能承受，符合醫(yī)療事業(yè)服務(wù)宗旨。

參考文獻(xiàn)：

[1] Vincent Y,Stephen R.Bennett fracture with associated anterior oblique ligament injury[J].Curr Orthop Prac,2011,22(1):125-127.

[2] Kontakis GM,Katonis PG,Steriopoulos KA.Rolando’s fracture treated by closed reduction and external fixation[J].Arch Orthop Trauma Surg,1998,117(1-2):84-85.

[3] Proubasta IR,Sanchez A.Rolando’s fracture: treatment by closed reduction and external fixation[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2000,4(4):251-256.

[4] 唐韜，廖勇，周維山，等.改良克氏針內(nèi)固定治療Bennett骨折[J].實用手外科雜志，2003，17(2)：104.

[5] 朱宏偉，張旭，李彥闖，等.鋼絲張力帶治療Bennett骨折[J].實用手外科雜志，2013，27(4)：364-365.

[6] 楊辰，陳山林，劉波，等.微型外固定架治療閉合性第一掌骨基底部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].實用手外科雜志，2013，27(4)：315-318.

(本文編輯： 黃小英)

(收稿日期：2014-10-30； 修回日期： 2015-02-03)

【中圖分類號】R 658

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.013

文章編號：1009-4237(2016)01-0048-02