張繼源，李守民，鄒慶峰，張家俊，李茂林，張　樹，楊海城

作者單位： 671000 云南，大理市第一人民醫(yī)院骨科

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

關(guān)節(jié)置換術(shù)治療近側(cè)指間關(guān)節(jié)缺損Joint prosthetic replacement in the treatment of proximal interphalangeal joint defect

張繼源，李守民，鄒慶峰，張家俊，李茂林，張樹，楊海城

作者單位： 671000 云南，大理市第一人民醫(yī)院骨科

【摘要】對(duì)6例近側(cè)指間關(guān)節(jié)缺損畸形的患者行人工指間關(guān)節(jié)置換術(shù)，評(píng)價(jià)術(shù)后療效，均成功手術(shù)，術(shù)中術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪3個(gè)月～2年，指間關(guān)節(jié)假體運(yùn)動(dòng)功能良好，7指近側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度20°～51°。因此關(guān)節(jié)假體置換可有效矯正近側(cè)指間關(guān)節(jié)缺損畸形并改善手指功能。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)缺損； 置換術(shù)

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.01.017

目前關(guān)于手部骨關(guān)節(jié)缺損修復(fù)的方法很多，但尚未有一種公認(rèn)的方法可以有效重建關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和功能，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的活動(dòng)功能[1]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已開展近半個(gè)世紀(jì)，人工關(guān)節(jié)置換能在保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)矯正畸形，改善外觀，緩解疼痛，易被人們所接受。近年來(lái)，筆者采用指間關(guān)節(jié)假體置換治療指間關(guān)節(jié)畸形，療效滿意。

臨床資料

1一般資料筆者收集2012年7月～2014年6月收治的近側(cè)指間關(guān)節(jié)缺損患者6例7指，其中男性5例，女性1例； 年齡18～45歲,平均34歲。置換關(guān)節(jié)均為近側(cè)指間關(guān)節(jié)，其中食指5例，中指2例，6例均為創(chuàng)傷引起的關(guān)節(jié)端或關(guān)節(jié)軟骨缺損。

2材料采用Link 公司提供的圣·喬治關(guān)節(jié)。

3手術(shù)方式在近側(cè)指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊背側(cè)做"C"形或縱形切口，縱形剖開指伸肌腱。手術(shù)時(shí)先根據(jù)關(guān)節(jié)缺損程度，精確將近節(jié)指骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)頭及中節(jié)指骨基底部殘存骨質(zhì)按比例橫行切割，切除關(guān)節(jié)的間隙要適合人工關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)部大小，并縱行在中心處鉆孔，清理骨近、遠(yuǎn)端髓腔，以準(zhǔn)備安裝假體柄。逐漸擴(kuò)大髓腔，直至關(guān)節(jié)的假體柄能順利插入，如擴(kuò)髓時(shí)無(wú)阻力，就要注意觀察假體柄是否在髓腔內(nèi)，必要時(shí)C型臂透視確認(rèn)假體位置。關(guān)節(jié)假體一端的柄是鈷、硌、鉬合金，較細(xì)；另一端的柄是高分子聚合物材料，較粗。由于有的患者指骨較細(xì)、較短，假體的柄太粗、太長(zhǎng)，髓腔擴(kuò)大后仍不能放入，此時(shí)，可根據(jù)骨質(zhì)的長(zhǎng)度將金屬柄剪短。高分子聚合物的柄如果太粗、太長(zhǎng)，擴(kuò)髓后仍然不能將其放入，可以將此柄用手術(shù)刀片修細(xì)、截短，合適后調(diào)骨水泥并加壓灌入髓腔，使關(guān)節(jié)屈曲，將假體金屬柄與高分子聚合物柄同時(shí)插入遠(yuǎn)端髓腔與近端髓腔，固定10min，即可關(guān)閉傷口。

充分止血后，縫合肌腱，注意修補(bǔ)的肌腱應(yīng)該足夠堅(jiān)強(qiáng)以獲得良好側(cè)方穩(wěn)定及對(duì)線關(guān)系，并且要保證關(guān)節(jié)具有一定的活動(dòng)范圍。使用5-0線間斷縫合皮膚，皮下留置引流。術(shù)后第3天開始訓(xùn)練關(guān)節(jié)的屈、伸活動(dòng)，但注意活動(dòng)度要適當(dāng)，不能用力。如術(shù)中作肌腱重建或修復(fù)，用石膏外固定3周后，待肌腱愈合后再開始關(guān)節(jié)的活動(dòng)[2]。

4結(jié)果6例患者傷口無(wú)一例發(fā)生感染，均達(dá)到Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年，平均1.2年。7指近側(cè)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度為20°～51°，平均為34.6°。術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、手功能均獲得明顯的改善。

討論

1適應(yīng)證的選擇指間關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)手部指間關(guān)節(jié)缺損的患者是一種較好的治療方法，其手術(shù)操作較簡(jiǎn)單，矯正畸形，改善手部功能及緩解患指疼痛。在手術(shù)適用病例的選擇上，置換手指關(guān)節(jié)的屈、伸肌腱要完好，如有損傷應(yīng)先行修復(fù)。對(duì)指背皮膚條件欠佳者慎用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；對(duì)于手功能恢復(fù)要求較高、創(chuàng)傷時(shí)間短、創(chuàng)面清潔、關(guān)節(jié)囊損傷輕或較完整、周圍軟組織基本正常的指間關(guān)節(jié)損傷可以在急診下行指間關(guān)節(jié)置換，但一定要預(yù)防感染[3]。

2手術(shù)擴(kuò)髓有些患者的中節(jié)指骨基底部缺損較大，中節(jié)指骨較短，在擴(kuò)大髓腔時(shí)，易將中節(jié)指骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軟骨損傷或磨穿，甚至損傷遠(yuǎn)節(jié)指骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軟骨，柄插入后，假體柄就會(huì)穿入中遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。有些患者的指骨較細(xì)或者因骨質(zhì)疏松而骨皮質(zhì)變薄，在擴(kuò)大髓腔時(shí)，易將指骨的皮質(zhì)磨得很薄或局部磨穿，柄插入后，一經(jīng)活動(dòng)假體柄就會(huì)穿破骨皮質(zhì)，突到髓腔外，隨后在填入骨水泥及插入假體后都可能會(huì)突在髓腔外面。因此，術(shù)中行C型臂X線透視很有必要，確定鉆頭在髓腔中，然后再進(jìn)一步擴(kuò)髓。

3術(shù)后康復(fù)鍛煉由于手指的構(gòu)造及生物力學(xué)復(fù)雜，如果長(zhǎng)期限制活動(dòng)，會(huì)因關(guān)節(jié)周圍的肉芽組織長(zhǎng)入，造成關(guān)節(jié)填塞，粘連，影響手指的功能，因此與其他部位的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，手部人工關(guān)節(jié)置換術(shù)早期功能鍛煉尤其重要。對(duì)于不合并肌腱損傷的近側(cè)指間關(guān)節(jié)缺損的患者，筆者一般指導(dǎo)患者術(shù)后第3天行關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)，3周后建議用手指功能鍛煉器進(jìn)行手指屈伸功能鍛煉。術(shù)后理想的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為中指屈60°、食指屈45°。對(duì)于肌腱、韌帶損傷較重同時(shí)行修復(fù)術(shù)的患者，一般在術(shù)后3周去除石膏托再行關(guān)節(jié)功能鍛煉。在石膏托固定期間，去除石膏托換藥時(shí)可由醫(yī)生行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，以最大限度減輕肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊的攣縮和粘連。

參考文獻(xiàn)：

[1] 付海燕，陳遜文，高峻青.手部骨關(guān)節(jié)缺損關(guān)節(jié)重建治療的研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12(20)：3939-3942.

[2] 劉文杰，隋強(qiáng)，戴慶豐，等.指間關(guān)節(jié)置換術(shù)治療指間關(guān)節(jié)僵直五例[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22(1)：82.

[3] 趙國(guó)強(qiáng)，龐清江，張前法，等.指間關(guān)節(jié)假體置換治療指間關(guān)節(jié)畸形[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2009，21 (11)：1192-1193.

(本文編輯： 黃小英)

(收稿日期：2014-12-14； 修回日期： 2015-04-07)

【中圖分類號(hào)】R 683.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

文章編號(hào)：1009-4237(2016)01-0055-02