劉又寧

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疑難重癥抗感染治療需要多學(xué)科協(xié)作

劉又寧

關(guān)鍵詞：感染性疾??；疑難重癥；抗感染治療；多學(xué)科協(xié)作

作者單位：中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院、北京301醫(yī)院（郵編100039）

感染性疾病常見(jiàn)、多發(fā)，相對(duì)于腫瘤與代謝性疾病來(lái)說(shuō)，是臨床為數(shù)不多可望徹底治愈的疾病種類，對(duì)各科臨床醫(yī)生都應(yīng)是非常重要的。自青霉素問(wèn)世以來(lái)，人類在抗感染性疾病治療方面取得了劃時(shí)代的進(jìn)步，但隨著抗感染藥種類的增多和作用的增強(qiáng)，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象也日益嚴(yán)重，以致個(gè)別耐藥細(xì)菌感染幾乎到了無(wú)藥可醫(yī)的程度。疑難重癥感染如得不到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)闹委?，預(yù)后往往很差，病死率較高。換句話說(shuō)，對(duì)這些患者來(lái)說(shuō)，抗感染治療的成敗直接關(guān)系到其生死。

1　臨床醫(yī)生是抗感染治療責(zé)無(wú)旁貸的決策者

無(wú)論是從醫(yī)療責(zé)任，還是從倫理等各方面來(lái)衡量，醫(yī)生都是抗感染治療最重要、最關(guān)鍵的決策者。只有主管醫(yī)生才能更全面、更完整地了解患者病情的全貌，所有的抗感染治療，最終也都要通過(guò)醫(yī)生的處方落實(shí)到患者身上。優(yōu)秀的抗感染治療臨床醫(yī)生只掌握感染病臨床知識(shí)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，一定還要掌握必要的臨床微生物學(xué)與抗感染藥的臨床藥理知識(shí)。當(dāng)微生物科報(bào)告送檢標(biāo)本中有一種或多種微生物生長(zhǎng)時(shí)，要不要針對(duì)這些微生物進(jìn)行目標(biāo)治療，微生物科室可提供十分有價(jià)值的參考意見(jiàn)，但決定權(quán)仍握在醫(yī)生手里。對(duì)于老年和（或）多臟器功能不良的患者，怎樣既能發(fā)揮藥物療效，又不致于加重原有肝腎功能的損傷，臨床藥理工作者可給出很好的建議，但最后的實(shí)施仍要靠醫(yī)生來(lái)完成。

筆者建議：面對(duì)治療困難的感染患者，應(yīng)加強(qiáng)與微生物、臨床藥理專家溝通，互通信息，必要時(shí)請(qǐng)他們參加會(huì)診，共同制定有針對(duì)性的個(gè)體化抗感染治療方案。如果一位從事感染治療的醫(yī)生對(duì)臨床微生物學(xué)一無(wú)所知，對(duì)抗感染藥的臨床藥理一竅不通，就無(wú)法期望他能勝任重癥、疑難患者的治療，很可能誤人健康，甚至誤人性命。只有對(duì)微生物與臨床藥理有比較全面掌握的臨床醫(yī)生，才有可能成為治療感染性疾病不負(fù)眾望的專家。

2　臨床微生物研究的作用十分重要

感染性疾病與代謝疾病的最本質(zhì)區(qū)別是：前者是由侵入人體的“第三者”——由致病原引起?？垢腥局委煼纸?jīng)驗(yàn)治療與目標(biāo)治療2大類。目標(biāo)治療是指明確致病原后所采取的針對(duì)性治療策略。經(jīng)驗(yàn)治療也不是沒(méi)有根據(jù)的盲目治療，是在大量關(guān)于特定疾病微生物學(xué)和流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，總結(jié)出來(lái)的治療原則。因不同國(guó)家、不同地區(qū)，甚至不同醫(yī)院間，同一種感染性疾病的致病原種類與耐藥性都會(huì)有較大的區(qū)別，因此，診療方案不能盲目照搬國(guó)外指南。三甲醫(yī)院的臨床微生物科，一般每3個(gè)月發(fā)布1次不同標(biāo)本中各種細(xì)菌分離率與耐藥情況的公告，以供臨床醫(yī)生在進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)參考。

同樣是血細(xì)菌培養(yǎng)，如果是凝固酶陰性葡萄球菌，如表皮葡萄球菌生長(zhǎng)，皮膚定植菌污染的可能就大一些；而如果是金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，則菌血癥可能更大。另外，樣本接種于培養(yǎng)基后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有細(xì)菌生長(zhǎng)、細(xì)菌數(shù)量的多少，對(duì)臨床判定是否是菌血癥的致病原都有重要的參考意義。同樣，患者的臨床表現(xiàn)，如體溫，是否有惡寒、寒戰(zhàn)，是否深靜脈留置有導(dǎo)管，是否有人工心臟瓣膜，以及與感染相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，如末梢血白細(xì)胞總分?jǐn)?shù)、嗜中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血細(xì)胞比容（PCT）等，對(duì)綜合判定患者有無(wú)菌血癥都有幫助。不僅臨床醫(yī)生，微生物科也應(yīng)適當(dāng)了解上述臨床知識(shí)。

除細(xì)菌分離培養(yǎng)外，簡(jiǎn)單、快速的標(biāo)本涂片，革蘭與特殊染色后鏡下觀察也有重要的參考價(jià)值，但常被臨床忽視。比如痰革蘭染色示哪類細(xì)菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)（革蘭陽(yáng)性球菌或革蘭陰性桿菌）可作為起始經(jīng)驗(yàn)治療的參考；大便涂片可幫助判斷有無(wú)腸道菌群失調(diào)及性質(zhì)，有助于治療藥物的選擇；抗酸染色可提示有無(wú)分支桿菌和奴卡菌（往往抗酸染色弱陽(yáng)性）感染。曲霉鏡下的特殊形態(tài)（呈竹節(jié)樣分支、夾角為銳角）對(duì)快速判定也非常有幫助。

3　臨床藥理專家的意見(jiàn)不可或缺

感染性疾病的轉(zhuǎn)歸取決于宿主、致病原及抗感染藥應(yīng)用三者間的關(guān)系。對(duì)重癥、疑難、復(fù)雜感染患者的治療，臨床醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)征求臨床藥理專家的意見(jiàn)。特別是對(duì)老年和肝、腎功能不良患者，聯(lián)合應(yīng)用抗感染藥物、或聯(lián)合應(yīng)用抗感染與非抗感染藥物時(shí)，更需要臨床藥理專家的專業(yè)指導(dǎo)。對(duì)于那些因亞急性、慢性感染需要長(zhǎng)期應(yīng)用抗感染藥者，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握更多的臨床藥理相關(guān)知識(shí)。

筆者通過(guò)1個(gè)真實(shí)病例來(lái)討論臨床藥理知識(shí)的重要性：某中年女性，既往曾因腎結(jié)核行單側(cè)腎摘除，后又患腎病綜合征而長(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)激素等免疫抑制劑，來(lái)我院時(shí)主要表現(xiàn)為中等程度發(fā)熱和兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)及空洞。初診考慮為感染所致，基本排除結(jié)核，懷疑真菌（曲霉可能性較大），也不除外其他少見(jiàn)細(xì)菌感染。經(jīng)驗(yàn)治療選擇了伏立康唑、碳青霉烯、左氧氟沙星以及復(fù)方新諾明，1周左右體溫降至正常、CRP明顯下降，但痰涂片見(jiàn)抗酸染色弱陽(yáng)性絲狀菌，經(jīng)皮穿刺活檢培養(yǎng)到奴卡菌，而G試驗(yàn)、GM實(shí)驗(yàn)皆陰性。診斷為奴卡菌肺膿腫，停用伏立康唑，繼續(xù)其他3個(gè)藥的治療。但當(dāng)停用伏立康唑5 d后，患者又反復(fù)發(fā)熱并出現(xiàn)了抽搐。醫(yī)生曾考慮該患者是否是奴卡菌合并曲霉感染，但考慮到院外已較長(zhǎng)時(shí)間用過(guò)伏立康唑，不但無(wú)效，病情反而進(jìn)展，又可排除；那為什么這次停用伏立康唑后病情反復(fù)呢？

經(jīng)查資料及請(qǐng)教臨床藥理專家后得知，原來(lái)伏立康唑與抗奴卡菌藥磺胺都是經(jīng)同一肝藥酶代謝，當(dāng)停用伏立康唑后，可致磺胺代謝增強(qiáng)，出現(xiàn)劑量相對(duì)不足；將復(fù)方新諾明劑量增加后，患者體溫又復(fù)正常，肺部影像改變也開(kāi)始有吸收好轉(zhuǎn)，證實(shí)以上推測(cè)是正確的。那么患者抽搐又是什么原因呢？因?yàn)榕ň芤滓痫B內(nèi)感染，但患者頭顱CT檢查無(wú)異常，做了核磁共振后才發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)有多發(fā)小結(jié)節(jié)，說(shuō)明顱內(nèi)也有多發(fā)奴卡菌膿腫，這可能與抽搐有關(guān)。但更重要的是首先要排除抽搐與藥物的關(guān)系，停用左氧氟沙星后抽搐消失，因治療需要再次應(yīng)用后又出現(xiàn)抽搐，因此斷定抽搐與藥物有關(guān)，但也不能排除顱內(nèi)奴卡菌膿腫與藥物的共同作用。

奴卡菌肺與腦膿腫療程漫長(zhǎng)，預(yù)后不良，對(duì)于此患者，根據(jù)奴卡菌體外藥敏報(bào)道及藥物穿過(guò)血腦屏障的能力，將治療方案調(diào)整為：復(fù)方新諾明、利奈唑胺聯(lián)合米諾環(huán)素，其中后2個(gè)藥都屬超說(shuō)明書(shū)用法。采用新方案治療后，臨床效果滿意，但1個(gè)月后出現(xiàn)明顯的血小板減少，被迫暫停利奈唑胺，改用頭孢曲松來(lái)替代。最后決定，將含利奈唑胺與含頭孢曲松的2組三藥聯(lián)合方案交替，每3周輪換1次。如此，該患者共治療18個(gè)月后痊愈，肺部及顱內(nèi)改變完全吸收。此例患者的治療過(guò)程充分體現(xiàn)了藥效學(xué)、藥代學(xué)、藥物相互作用及如何把握藥物給治療對(duì)象帶來(lái)利弊平衡的重要性。

4　結(jié)語(yǔ)

鑒于感染性疾病可發(fā)生于機(jī)體的任一部位，又是少數(shù)能徹底治愈的疾病，無(wú)論哪一個(gè)?？?，對(duì)抗感染一竅不通的醫(yī)生都是不稱職的。對(duì)專門(mén)從事感染性疾病診治（如感染科）及以感染疾病診治為主要任務(wù)之一的?？疲ㄈ绾粑疲┽t(yī)生，如果也對(duì)抗感染治療不熟悉，則可稱之為治不好病的醫(yī)生。

醫(yī)生要?jiǎng)偃慰垢腥局委?，只熟悉臨床知識(shí)而不懂微生物與臨床藥理是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，有時(shí)會(huì)誤人健康，甚至誤人生命。多學(xué)科互通信息，密切合作是治療重癥、疑難感染所必需的。一位優(yōu)秀的抗感染醫(yī)生需要對(duì)臨床微生物、抗感染藥的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）等有全面的了解與掌握；同樣，微生物與臨床藥理專家也應(yīng)掌握足夠、必要的臨床知識(shí)。

（2015-09-20收稿2015-10-09修回）

（本文編輯閆娟）

中圖分類號(hào)：R563.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

DOI：10.11958/20150201

作者簡(jiǎn)介：劉又寧（1945-），中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院內(nèi)科教研室主任，呼吸病研究所所長(zhǎng)，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人。亞洲太平洋地區(qū)呼吸學(xué)會(huì)理事，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)感染疾病專業(yè)委員會(huì)（IDSC）主任委員，國(guó)家藥典委員會(huì)執(zhí)行委員，國(guó)家藥典委員會(huì)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)前任主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)前任主任委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事兼呼吸病專業(yè)委員會(huì)主任委員，《中華結(jié)核和呼吸雜志》總編輯。中國(guó)臨床呼吸病學(xué)家，長(zhǎng)期從事臨床呼吸病學(xué)的醫(yī)療、科研、教學(xué)和保健工作。牽頭完成了我國(guó)首次大樣本社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)調(diào)查，制定了符合我國(guó)實(shí)際情況的診治指南。首次為國(guó)外提出的細(xì)菌耐藥新觀點(diǎn)——防耐藥變異濃度（MPC）學(xué)說(shuō)提供了動(dòng)物體內(nèi)和臨床證據(jù)，是我國(guó)臨床機(jī)械通氣規(guī)范化應(yīng)用開(kāi)拓者之一，主編了我國(guó)第一部系統(tǒng)論述機(jī)械通氣專著《機(jī)械通氣與臨床》（1989年首版，1997年第2版）；建立了我國(guó)最早的呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房（RICU），舉辦多批我國(guó)最早的機(jī)械通氣學(xué)習(xí)班；對(duì)機(jī)械通氣技術(shù)進(jìn)行了多項(xiàng)創(chuàng)新。先后獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng)，軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)4項(xiàng)，軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，北京市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)，獲有突出貢獻(xiàn)的留學(xué)歸國(guó)人員、中青年有突出貢獻(xiàn)專家，全國(guó)防治非典型肺炎優(yōu)秀科技工作者、全國(guó)優(yōu)秀科技工作者，解放軍干部保健工作特殊貢獻(xiàn)獎(jiǎng)、全軍優(yōu)秀教師、中國(guó)人民解放軍杰出專業(yè)技術(shù)人才，榮立二等功一次。發(fā)表SCI收錄論文28篇，主編專著10部。