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        急性闌尾炎5例誤診淺分析

        2016-03-14 06:20:56戴立明
        甘肅科技 2016年20期
        關(guān)鍵詞:來院查體下腹

        戴立明

        (天水市第四人民醫(yī)院隴西分院,甘肅 天水 748100)

        急性闌尾炎5例誤診淺分析

        戴立明

        (天水市第四人民醫(yī)院隴西分院,甘肅天水748100)

        急性闌尾炎是最常見的急腹癥,如得不到早期診斷和治療,可發(fā)生闌尾穿孔,腹膜炎,休克甚至危及生命。故認(rèn)為除非有特殊原因,否則一經(jīng)診斷宜早期手術(shù)。本文討論闌尾炎誤診原因,提出改進措施,提高闌尾炎診斷正確率,減少闌尾誤切率.。本院收治5例闌尾炎誤診,現(xiàn)報道如下。

        急性闌尾炎;誤診分析;討論1.一般資料與方法

        急性闌尾炎的發(fā)病及誤診情況:急性闌尾炎是普通外科中最為常見的疾病之一,據(jù)統(tǒng)計,每一千人中每年將有一人會發(fā)生急性闌尾炎[1]。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡:從出生的新生兒到80~90歲的高齡均可發(fā)病。典型闌尾炎診斷并不困難,絕大多數(shù)病人都能及時就醫(yī)故而能獲得良好的治療效果。但是,有時闌尾炎診斷相當(dāng)困難,其誤診率仍居高不下。統(tǒng)計近10年闌尾炎病例,其誤診率為9%~36%。國外資料統(tǒng)計誤診率為30%[2]。而誤診人群中以兒童、生育期女性和老人為主。處理不及時可發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。2013年至2015年我分院接診過程中發(fā)生5例急性闌尾炎因延誤治療而并發(fā)膿毒性休克及多器官功能障礙綜合征(MODS)患者,經(jīng)積極治療均痊愈出院,現(xiàn)報道如下:

        1 案例分析

        男,66歲,因“左下腹疼痛伴肛門停止排氣5d”來院,曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“低位腸梗阻,結(jié)腸癌?”,查體:T38.0℃,腹部飽脹,全腹壓痛,左下腹明顯,有反跳痛,血WBC5.0×109/L,N0.800,腹腔穿刺液常規(guī)WBC(+++)/HP,利凡它試驗(+),予禁食,胃腸減壓,抗感染治療及密切觀察,8h后出現(xiàn)神志淡漠,血壓測不出,尿少,血PaO258.3mmHg(1mmHg=0.133KPa),堿剩余 (BE)-12.7mmol/L,WBC15.9×109/L,N0.867,Cr376μmol/L,急診剖腹探查見腹腔內(nèi)腸管明顯擴張,約500mL黃白膿液,闌尾位于左下腹,頭部近中部壞疽穿孔。

        例2女,27歲,既往有精神分裂癥病史,因“腹痛伴發(fā)熱9d”來院,初診為“腹膜炎”,予抗感染、解痙等治療后效果不佳再次來院。查體:T39.0℃,血壓115/75mmHg,腹肌緊張,全腹壓痛,右上腹為主,腹部CT檢查示盆腔積液,右側(cè)胸腔少量積液,小網(wǎng)膜囊密度增高,腹腔穿刺液有核細胞16960個/μl,N0.890,利凡它試驗 (+),血 WBC13.3×109/L,N 0.908,檢查過程中出現(xiàn)少尿,血壓 86/40mmHg,Cr136μmol/L,急診手術(shù)探查見腹腔內(nèi)右膈下、右結(jié)腸溝旁大量積膿,闌尾位于肝下,遠端壞疽穿孔。

        例3男,71歲,因“腹痛伴腹瀉5h”來院,初診為“急性胃腸炎”,查體:血壓 70/40mmHg,T 38.8℃,腹肌緊張,右下腹壓痛、反跳痛明顯,血WBC23.3×109/L,N0.939,大便WBC(+++)(HP),腹部CT檢查示回盲部增厚,立即予多巴胺加去甲腎上腺素升高血壓,手術(shù)探查見腹腔膿性積液50mL,闌尾位于盲腸內(nèi)下,遠端壞疽。

        例4男,79歲,既往有老年癡呆癥病史,因“腹痛伴腹瀉1d”來院,初診為“急性胃腸炎”,查體:血壓186/90mmHg,T38.9℃,腹部稍脹,全腹壓痛,右下腹為主,腹部CT檢查示右下腹少許滲液,血WBC3.2×109/L,N0.806,立即手術(shù)探查,術(shù)中血壓降至85/45mmHg,予去甲腎上腺素維持血壓,見腹腔內(nèi)有約300mL膿液,闌尾位于盲腸前位,0.5cm糞石嵌頓,壞疽。

        例5女,34歲,因“腰痛2d,發(fā)熱10h”來院,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為 “尿路結(jié)石”,查體:血壓110/70mm Hg,T36.5℃,腹軟,右下腹壓痛可疑,無反跳痛,右側(cè)腎區(qū)叩擊痛(+),血WBC12.1×109/L,N0.80,尿常規(guī)顯示蛋白(++),彩超提示:雙腎泥沙樣結(jié)石。以腎結(jié)石給與相應(yīng)治療,疼痛不緩解,第二天出現(xiàn)下腹部疼痛,并發(fā)熱,查體:右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛明顯,伴反跳痛,急診手術(shù)探查見腹腔內(nèi)20mL膿液,闌尾位于盲腸內(nèi)位,末端位于盲腸后下,壞疽改變。

        2 結(jié)果

        上述病例均診斷為“急性壞疽性闌尾炎,急性腹膜炎”,行闌尾切除加腹腔沖洗術(shù)。術(shù)后均出現(xiàn)低血壓(收縮壓小于90mmHg或較手術(shù)前下降30%以上),多臟器功能不全,診斷為“膿毒性休克,MODS”,其中急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)5例,急性腎功能不全4例,彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)4例,急性肝功能不全1例。予重癥監(jiān)護,積極抗感染,補液糾正酸中毒,維持水、電解質(zhì)代謝平衡,使用血管活性藥物,小劑量激素,呼吸機輔助正壓通氣及支持對癥等治療,最終均痊愈出院。

        3 討論

        急性闌尾炎為臨床常見的急腹癥,常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛及麥?zhǔn)宵c壓痛,典型病例診治并不困難,但有許多急腹癥的癥狀和體征與急性闌尾炎很相似,并且20%闌尾炎表現(xiàn)不典型,需認(rèn)真鑒別[2]。文獻報道誤診率仍有4.5%~5.5%,本組患者誤診原因如下:(1)本組患者中2例為異位闌尾,臨床上較少見,有學(xué)者統(tǒng)計709例闌尾炎發(fā)現(xiàn)異位闌尾27例,占3.8%。因異位闌尾固定性疼痛模糊,不易確診,易造成延誤治療。此2例患者誤診達5d和9d。(2)本組患者中4例為老年男性,因老年患者機體防御反應(yīng)差,腹壁肌肉萎縮或腹部脂肪過多導(dǎo)致腹部體征不明,不能引起臨床醫(yī)生足夠重視。(3)有2例患者有老年癡呆癥和精神分裂癥病史,不能詳細描述病情和配合查體導(dǎo)致誤診。(4)醫(yī)生體格檢查不仔細,盲目使用解痙藥物緩解癥狀,癥狀未緩解時未囑患者及時復(fù)診,2例因腸道刺激而出現(xiàn)腹瀉患者均被誤診為急性胃腸炎。(5)觀察時間過長,1例患者在使用抗生素效果不佳時觀察達9d。

        闌尾化膿性炎癥過程中,闌尾腔內(nèi)壓力持續(xù)增高,細菌及其毒素進入血液循環(huán),激活機體免疫防御系統(tǒng)產(chǎn)生各種血管活性物質(zhì),導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、膿毒性休克以至MODS,5例患者均出現(xiàn)低血壓、神志淡漠、器官灌注不足、少尿、呼吸費力等癥狀及器官功能不全,符合《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克2014年治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。指南指出,隨著人口老齡化,腫瘤發(fā)病上升及侵入性醫(yī)療手段的增加,膿毒癥的發(fā)病率不斷上升,每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者,其中超過四分之一患者死亡。過去十年,發(fā)達國家膿毒癥發(fā)病率每年以8%~13%的速度劇增,而在發(fā)展中國家,膿毒癥病死率也居高不下,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題。膿毒癥的治療重要及時,如果能在休克1h內(nèi)得到正確的診治,患者的存活率將達到80%;而在休克6h之后才被診治,患者的生存率即會下降至30%。故腹腔感染癥狀明顯患者,經(jīng)嚴(yán)密觀察、保守治療無好轉(zhuǎn)或加劇,應(yīng)盡早甚至在升壓藥維持下剖腹探查,明確病因,引流病灶,不可以為了等待診斷明確而錯過手術(shù)時機。

        4 治療體會

        (1)應(yīng)詳細體格檢查,病因不明時應(yīng)囑患者及時復(fù)查,不可盲目診斷。(2)重視腹腔穿刺,一旦穿出膿性腹腔積液應(yīng)立即手術(shù)探查。(3)積極補充血容量,注意晶體膠體比例及補液速度,維持患者循環(huán)穩(wěn)定的同時應(yīng)避免短期內(nèi)大量補液加重肺損傷。本組5例患者均出現(xiàn)ARDS,必要時在漂浮導(dǎo)管監(jiān)測下進行液體復(fù)蘇。(4)盡早處理原發(fā)病灶,這是改善患者休克狀態(tài)的關(guān)鍵。(5)早期足量應(yīng)用抗生素,急性闌尾炎致病菌主要革蘭氏陰性菌及厭氧菌,應(yīng)選擇具有合適抗菌譜的抗生素。(6)應(yīng)用血管活性藥物維持患者循環(huán)穩(wěn)定,應(yīng)以去甲腎上腺素為基礎(chǔ),合用多巴胺或多巴酚丁胺。(7)小劑量激素的短期應(yīng)用,可以減輕機體感染中毒癥狀,穩(wěn)定機體細胞溶酶體膜,保護機體細胞,有效抗生素控制感染是其應(yīng)用的前提,在中毒癥狀改善后及時停用。(8)烏司他定等抑制炎癥反應(yīng)藥物的應(yīng)用,應(yīng)早期、足量,中斷機體免疫防御系統(tǒng)過度反應(yīng)造成多個器官受損。

        [1] 張強,王文杰.臨床誤診誤治,2016,5(4):71-72.

        [2] 陳李平,汪建平.外科學(xué),2008,7.

        R269

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