戴立明

（天水市第四人民醫(yī)院隴西分院，甘肅　天水　748100）

急性闌尾炎5例誤診淺分析

戴立明

（天水市第四人民醫(yī)院隴西分院，甘肅天水748100）

急性闌尾炎是最常見的急腹癥，如得不到早期診斷和治療，可發(fā)生闌尾穿孔，腹膜炎，休克甚至危及生命。故認為除非有特殊原因，否則一經(jīng)診斷宜早期手術(shù)。本文討論闌尾炎誤診原因，提出改進措施，提高闌尾炎診斷正確率，減少闌尾誤切率.。本院收治5例闌尾炎誤診，現(xiàn)報道如下。

急性闌尾炎；誤診分析；討論1.一般資料與方法

急性闌尾炎的發(fā)病及誤診情況：急性闌尾炎是普通外科中最為常見的疾病之一，據(jù)統(tǒng)計，每一千人中每年將有一人會發(fā)生急性闌尾炎［1］。急性闌尾炎可發(fā)生在任何年齡：從出生的新生兒到80～90歲的高齡均可發(fā)病。典型闌尾炎診斷并不困難，絕大多數(shù)病人都能及時就醫(yī)故而能獲得良好的治療效果。但是，有時闌尾炎診斷相當困難，其誤診率仍居高不下。統(tǒng)計近10年闌尾炎病例，其誤診率為9%～36%。國外資料統(tǒng)計誤診率為30%［2］。而誤診人群中以兒童、生育期女性和老人為主。處理不及時可發(fā)生一些嚴重的并發(fā)癥。2013年至2015年我分院接診過程中發(fā)生5例急性闌尾炎因延誤治療而并發(fā)膿毒性休克及多器官功能障礙綜合征（MODS）患者，經(jīng)積極治療均痊愈出院，現(xiàn)報道如下：

1　案例分析

男，66歲，因“左下腹疼痛伴肛門停止排氣5d”來院，曾在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“低位腸梗阻，結(jié)腸癌？”，查體：T38.0℃，腹部飽脹，全腹壓痛，左下腹明顯，有反跳痛，血WBC5.0×109/L，N0.800，腹腔穿刺液常規(guī)WBC（+++）/HP，利凡它試驗（+），予禁食，胃腸減壓，抗感染治療及密切觀察，8h后出現(xiàn)神志淡漠，血壓測不出，尿少，血PaO258.3mmHg（1mmHg=0.133KPa），堿剩余 （BE）-12.7mmol/L，WBC15.9×109/L，N0.867，Cr376μmol/L，急診剖腹探查見腹腔內(nèi)腸管明顯擴張，約500mL黃白膿液，闌尾位于左下腹，頭部近中部壞疽穿孔。

例2女，27歲，既往有精神分裂癥病史，因“腹痛伴發(fā)熱9d”來院，初診為“腹膜炎”，予抗感染、解痙等治療后效果不佳再次來院。查體：T39.0℃，血壓115/75mmHg，腹肌緊張，全腹壓痛，右上腹為主，腹部CT檢查示盆腔積液，右側(cè)胸腔少量積液，小網(wǎng)膜囊密度增高，腹腔穿刺液有核細胞16960個/μl，N0.890，利凡它試驗 （+），血 WBC13.3×109/L，N 0.908，檢查過程中出現(xiàn)少尿，血壓 86/40mmHg，Cr136μmol/L，急診手術(shù)探查見腹腔內(nèi)右膈下、右結(jié)腸溝旁大量積膿，闌尾位于肝下，遠端壞疽穿孔。

例3男，71歲，因“腹痛伴腹瀉5h”來院，初診為“急性胃腸炎”，查體：血壓 70/40mmHg，T 38.8℃，腹肌緊張，右下腹壓痛、反跳痛明顯，血WBC23.3×109/L，N0.939，大便WBC（+++）（HP），腹部CT檢查示回盲部增厚，立即予多巴胺加去甲腎上腺素升高血壓，手術(shù)探查見腹腔膿性積液50mL，闌尾位于盲腸內(nèi)下，遠端壞疽。

例4男，79歲，既往有老年癡呆癥病史，因“腹痛伴腹瀉1d”來院，初診為“急性胃腸炎”，查體：血壓186/90mmHg，T38.9℃，腹部稍脹，全腹壓痛，右下腹為主，腹部CT檢查示右下腹少許滲液，血WBC3.2×109/L，N0.806，立即手術(shù)探查，術(shù)中血壓降至85/45mmHg，予去甲腎上腺素維持血壓，見腹腔內(nèi)有約300mL膿液，闌尾位于盲腸前位，0.5cm糞石嵌頓，壞疽。

例5女，34歲，因“腰痛2d，發(fā)熱10h”來院，當?shù)蒯t(yī)院診斷為 “尿路結(jié)石”，查體：血壓110/70mm Hg，T36.5℃，腹軟，右下腹壓痛可疑，無反跳痛，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛（+），血WBC12.1×109/L，N0.80，尿常規(guī)顯示蛋白（++），彩超提示：雙腎泥沙樣結(jié)石。以腎結(jié)石給與相應(yīng)治療，疼痛不緩解，第二天出現(xiàn)下腹部疼痛，并發(fā)熱，查體：右下腹麥氏點壓痛明顯，伴反跳痛，急診手術(shù)探查見腹腔內(nèi)20mL膿液，闌尾位于盲腸內(nèi)位，末端位于盲腸后下，壞疽改變。

2　結(jié)果

上述病例均診斷為“急性壞疽性闌尾炎，急性腹膜炎”，行闌尾切除加腹腔沖洗術(shù)。術(shù)后均出現(xiàn)低血壓（收縮壓小于90mmHg或較手術(shù)前下降30%以上），多臟器功能不全，診斷為“膿毒性休克，MODS”，其中急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）5例，急性腎功能不全4例，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）4例，急性肝功能不全1例。予重癥監(jiān)護，積極抗感染，補液糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)代謝平衡，使用血管活性藥物，小劑量激素，呼吸機輔助正壓通氣及支持對癥等治療，最終均痊愈出院。

3　討論

急性闌尾炎為臨床常見的急腹癥，常表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛及麥氏點壓痛，典型病例診治并不困難，但有許多急腹癥的癥狀和體征與急性闌尾炎很相似，并且20%闌尾炎表現(xiàn)不典型，需認真鑒別［2］。文獻報道誤診率仍有4.5%～5.5%，本組患者誤診原因如下：（1）本組患者中2例為異位闌尾，臨床上較少見，有學(xué)者統(tǒng)計709例闌尾炎發(fā)現(xiàn)異位闌尾27例，占3.8%。因異位闌尾固定性疼痛模糊，不易確診，易造成延誤治療。此2例患者誤診達5d和9d。（2）本組患者中4例為老年男性，因老年患者機體防御反應(yīng)差，腹壁肌肉萎縮或腹部脂肪過多導(dǎo)致腹部體征不明，不能引起臨床醫(yī)生足夠重視。（3）有2例患者有老年癡呆癥和精神分裂癥病史，不能詳細描述病情和配合查體導(dǎo)致誤診。（4）醫(yī)生體格檢查不仔細，盲目使用解痙藥物緩解癥狀，癥狀未緩解時未囑患者及時復(fù)診，2例因腸道刺激而出現(xiàn)腹瀉患者均被誤診為急性胃腸炎。（5）觀察時間過長，1例患者在使用抗生素效果不佳時觀察達9d。

闌尾化膿性炎癥過程中，闌尾腔內(nèi)壓力持續(xù)增高，細菌及其毒素進入血液循環(huán)，激活機體免疫防御系統(tǒng)產(chǎn)生各種血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、膿毒性休克以至MODS，5例患者均出現(xiàn)低血壓、神志淡漠、器官灌注不足、少尿、呼吸費力等癥狀及器官功能不全，符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克2014年治療指南》診斷標準。指南指出，隨著人口老齡化，腫瘤發(fā)病上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過四分之一患者死亡。過去十年，發(fā)達國家膿毒癥發(fā)病率每年以8%～13%的速度劇增，而在發(fā)展中國家，膿毒癥病死率也居高不下，嚴重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題。膿毒癥的治療重要及時，如果能在休克1h內(nèi)得到正確的診治，患者的存活率將達到80%；而在休克6h之后才被診治，患者的生存率即會下降至30%。故腹腔感染癥狀明顯患者，經(jīng)嚴密觀察、保守治療無好轉(zhuǎn)或加劇，應(yīng)盡早甚至在升壓藥維持下剖腹探查，明確病因，引流病灶，不可以為了等待診斷明確而錯過手術(shù)時機。

4　治療體會

（1）應(yīng)詳細體格檢查，病因不明時應(yīng)囑患者及時復(fù)查，不可盲目診斷。（2）重視腹腔穿刺，一旦穿出膿性腹腔積液應(yīng)立即手術(shù)探查。（3）積極補充血容量，注意晶體膠體比例及補液速度，維持患者循環(huán)穩(wěn)定的同時應(yīng)避免短期內(nèi)大量補液加重肺損傷。本組5例患者均出現(xiàn)ARDS，必要時在漂浮導(dǎo)管監(jiān)測下進行液體復(fù)蘇。（4）盡早處理原發(fā)病灶，這是改善患者休克狀態(tài)的關(guān)鍵。（5）早期足量應(yīng)用抗生素，急性闌尾炎致病菌主要革蘭氏陰性菌及厭氧菌，應(yīng)選擇具有合適抗菌譜的抗生素。（6）應(yīng)用血管活性藥物維持患者循環(huán)穩(wěn)定，應(yīng)以去甲腎上腺素為基礎(chǔ)，合用多巴胺或多巴酚丁胺。（7）小劑量激素的短期應(yīng)用，可以減輕機體感染中毒癥狀，穩(wěn)定機體細胞溶酶體膜，保護機體細胞，有效抗生素控制感染是其應(yīng)用的前提，在中毒癥狀改善后及時停用。（8）烏司他定等抑制炎癥反應(yīng)藥物的應(yīng)用，應(yīng)早期、足量，中斷機體免疫防御系統(tǒng)過度反應(yīng)造成多個器官受損。

［1］ 張強，王文杰.臨床誤診誤治，2016，5（4）：71-72.

［2］ 陳李平，汪建平.外科學(xué)，2008，7.

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