田成林（解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

神經(jīng)科住院醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)中醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)研究

田成林
（解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

醫(yī)患溝通能力是住院醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。醫(yī)學(xué)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的認(rèn)識(shí)相對(duì)于其他系統(tǒng)疾病更為局限，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷過程中，因治療手段有限，致殘、致死率高，病情變化快等特點(diǎn)增加了醫(yī)患溝通的難度。筆者從自身經(jīng)歷和體會(huì)出發(fā)，總結(jié)結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)疾病的共性特點(diǎn)和規(guī)范化培養(yǎng)階段住院醫(yī)生的身份特點(diǎn)，進(jìn)行醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的原則與方法。

神經(jīng)科；住院醫(yī)生；醫(yī)患溝通能力；規(guī)范化培養(yǎng)

醫(yī)患溝通是臨床醫(yī)療行為中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過醫(yī)患之間的雙向信息交流，可使患者及其親屬（以下簡(jiǎn)稱患方）了解其所患疾病的診斷和主要特征、診療措施的必要性與合理性、疾病本身及醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后和可能的疾病結(jié)局；使醫(yī)生了解患方的關(guān)鍵醫(yī)療需求、對(duì)疾病的認(rèn)知程度、對(duì)醫(yī)療行為的滿意度等內(nèi)容。在時(shí)下社會(huì)誠信缺失，醫(yī)患互信度極低的背景下，醫(yī)患溝通尤為重要。良好的醫(yī)患溝通能力和技巧取決于溝通實(shí)施者多方面的素質(zhì)，包括專業(yè)功底、人文修養(yǎng)、語言表達(dá)能力等，其培養(yǎng)也絕非一日之功。處于規(guī)范化培養(yǎng)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）階段的住院醫(yī)生，由于較短的從業(yè)經(jīng)歷和相對(duì)欠缺的專業(yè)能力使其在進(jìn)行醫(yī)患溝通、獲取患方信任過程中面臨更多困難。掌握一些共性原則，有利于低年資住院醫(yī)生完成規(guī)范、具有正面建設(shè)作用的醫(yī)患溝通過程，盡可能減少無效溝通，避免破壞性溝通。神經(jīng)系統(tǒng)疾病相對(duì)于其他系統(tǒng)疾病，往往診斷困難、治療手段有限，更增加了溝通的難度?，F(xiàn)筆者從自身經(jīng)歷和體會(huì)出發(fā)，就規(guī)培階段神經(jīng)科住院醫(yī)生溝通能力的培養(yǎng)進(jìn)行初步探討。

1 充分了解神經(jīng)系統(tǒng)疾病的共性特點(diǎn)及其給醫(yī)患溝通帶來的挑戰(zhàn)

1.1對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病認(rèn)識(shí)的局限性

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展不謂不快，人類對(duì)自身和疾病的認(rèn)識(shí)不斷深化，但這并沒有改變醫(yī)學(xué)總體上仍是一門缺陷科學(xué)的現(xiàn)狀。相對(duì)于人類機(jī)體結(jié)構(gòu)、生理功能和疾病過程的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)仍然十分粗淺和卑微，神經(jīng)病學(xué)作為一門醫(yī)學(xué)分支尤其如此。神經(jīng)系統(tǒng)的生理機(jī)能是基于復(fù)雜到極致的解剖和組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，多種已知與未知的神經(jīng)介質(zhì)參與其中，通過無數(shù)個(gè)神經(jīng)功能通路交互作用形成的繁雜而有序的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)完成的。我們對(duì)于這一復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的認(rèn)識(shí)基本上仍限于個(gè)別的節(jié)點(diǎn)和斷續(xù)的線段。對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)解剖和生理認(rèn)識(shí)的局限也自然延伸到神經(jīng)系統(tǒng)疾病。比如，阿爾茲海默病、帕金森病和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)變性病的病因不明；對(duì)舞蹈、肌緊張異常、抽動(dòng)等神經(jīng)病癥狀的解剖和生化基礎(chǔ)尚未完全闡明；對(duì)多發(fā)性硬化等神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病病理機(jī)制的認(rèn)識(shí)還很不完整。神經(jīng)科醫(yī)生在面對(duì)患者問詢時(shí)常常無法給出明確的答案，一個(gè)“無知”的醫(yī)生要贏得患者的信任無疑是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的任務(wù)。

1.2神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷的復(fù)雜性

以病因分類，神經(jīng)系統(tǒng)疾病主要包括遺傳性、代謝性、炎癥性、感染性、中毒性、血管性和腫瘤性疾病。各類疾病之間，同一類疾病的不同病種之間，在癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像特點(diǎn)乃至病理表現(xiàn)之間相互重疊，而同一疾病在不同個(gè)體之間的表現(xiàn)也可千差萬別，形成所謂“同像異病、同病異像”，診斷的復(fù)雜性總體上遠(yuǎn)大于其他系統(tǒng)疾病。當(dāng)其他臨床學(xué)科更多關(guān)注于疾病的治療時(shí)，神經(jīng)科醫(yī)生卻常常為明確診斷耗盡精力。不少患者在接受了大量的實(shí)驗(yàn)室、影像、電生理檢查，甚至活檢，經(jīng)歷長期心理煎熬，付出巨大經(jīng)濟(jì)代價(jià)后仍不知道其所患為何種疾病，對(duì)醫(yī)生的信任度和依從性勢(shì)必下降。

1.3神經(jīng)系統(tǒng)疾病的兇險(xiǎn)性

神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的很多類型有急驟發(fā)病特點(diǎn)，并且往往非常兇險(xiǎn)。重癥腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多數(shù)來勢(shì)兇猛，易導(dǎo)致肢體癱瘓、言語障礙、意識(shí)水平下降等嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，甚至呼吸循環(huán)功能衰竭，危及生命；吉蘭-巴雷綜合征、急性脊髓炎和重癥肌無力等疾病可以引起致命性的急性呼吸肌麻痹；癲癇持續(xù)狀態(tài)如不能及時(shí)終止，可造成嚴(yán)重的缺氧性腦病。面對(duì)險(xiǎn)境，醫(yī)生與家屬溝通之前沒有足夠的時(shí)間準(zhǔn)備，卻又必須做到態(tài)度冷靜、言語簡(jiǎn)潔，而此時(shí)家屬的情緒較激動(dòng)，往往難以理性面對(duì)來自醫(yī)生的解釋。

1.4缺少有效治療手段

對(duì)于多數(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，神經(jīng)科醫(yī)生仍不得不面對(duì)無藥可用的尷尬現(xiàn)實(shí)。能夠采取的治療大多屬于支持治療，之后只有期望疾病本身的自愈，比如面神經(jīng)炎和吉蘭-巴雷綜合征，急性期過后，癥狀一般會(huì)自然、持續(xù)好轉(zhuǎn)。更多疾病則讓神經(jīng)科醫(yī)生倍感挫折，面對(duì)癥狀持續(xù)進(jìn)展卻束手無策，比如阿爾茨海默病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、肌營養(yǎng)不良，等等。僅在一些個(gè)別疾病治療中，才有幸掌握主動(dòng)權(quán)，比如化膿性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎，但耐藥菌的出現(xiàn)也在不斷蠶食醫(yī)生并不充分的自信。療效是硬道理，良好的療效可以彌補(bǔ)溝通的不足和細(xì)節(jié)的缺陷，而當(dāng)療效不能令人滿意時(shí)，溝通、細(xì)節(jié)等方面的問題則可能被顯著放大。

2 神經(jīng)科住院醫(yī)生如何進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通

從醫(yī)生的角度而言，醫(yī)患溝通的目的大致可以歸納為兩方面，一是取得患者及其家屬的理解，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，特別是當(dāng)診療行為的結(jié)果不能令人滿意時(shí)；二是讓患方能夠建設(shè)性地參與到醫(yī)療行為中來，也就是引導(dǎo)患方做出正確的決策，既避免過度醫(yī)療，又不會(huì)因自我保護(hù)而過分夸大醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，造成患者放棄合理的檢查或治療。低年資醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，既要遵循一般的原則，又要結(jié)合自己的身份特點(diǎn)，靈活變通。

2.1內(nèi)容與形式并重

溝通的效果主要取決于溝通的內(nèi)容和技巧，但不應(yīng)忽視形式的作用。適當(dāng)?shù)男问綄?duì)溝通效果有顯著的提升作用。如果客觀條件允許，應(yīng)盡可能選擇安靜的場(chǎng)所，面對(duì)而坐，正視患者，衣著得體。很難想象一個(gè)穿著拖鞋，頭發(fā)散亂，斜坐椅子與患者談話的醫(yī)生能夠贏得患者充分的信任和尊重。

2.2降低姿態(tài)，適度示弱

由于資歷的相對(duì)劣勢(shì)，年輕醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)，常常會(huì)感受到來自患方或暗或明的不信任。此時(shí)首先要避免無謂的心態(tài)失衡，更不必直接給予言語辯駁。自我辯解非但無助于建立信任，甚至可能惡化雙方關(guān)系。不卑不亢，客觀陳述事實(shí)才是正確的應(yīng)對(duì)方式。鼓勵(lì)患者到上級(jí)醫(yī)生或者其他醫(yī)院進(jìn)一步征詢意見，當(dāng)你的觀點(diǎn)得到第三方意見的印證時(shí)，患方的信任自然建立。曾有一位青年醫(yī)生在接診一位腦干大量出血的患者時(shí)，告知家屬“預(yù)后不良”。家屬對(duì)此有質(zhì)疑，提出要到其他醫(yī)院再去咨詢，這位醫(yī)生以“找某某院士看也是這樣”回答，引起家屬極度不滿。如果換個(gè)說法呢，比如“我們判斷患者的結(jié)局的確不好，但你們的心情能夠理解，如果你們要到其他醫(yī)院咨詢，我們會(huì)盡力提供方便”。潛臺(tái)詞是“我的結(jié)論可以經(jīng)得起第三方的檢驗(yàn)”，貌似低姿態(tài)，反而能更有效地表達(dá)自信。

2.3人文關(guān)懷，言辭懇切

在醫(yī)患談話和各種知情同意書中，我們不難見到“與醫(yī)院無關(guān)”“責(zé)任自負(fù)”等字眼。醫(yī)生試圖利用這些合同式的語言避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但很多醫(yī)療訴訟案例已經(jīng)證明，這些用語并不具備法律上的免責(zé)效力，其作用只能是疏離醫(yī)患關(guān)系。與其如此，不如換種語氣，比如“我們會(huì)嚴(yán)格遵守操守規(guī)范，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，但不能保證完全避免，一旦發(fā)生我們會(huì)盡全力救治”，實(shí)質(zhì)內(nèi)容未變，卻有了人文關(guān)懷的溫情。

2.4通俗易懂，善用類比

神經(jīng)病學(xué)是專業(yè)性極強(qiáng)的學(xué)科，不要說沒有醫(yī)學(xué)背景的人，即使其他?？漆t(yī)生對(duì)神經(jīng)病學(xué)的內(nèi)容也常常感到高深莫測(cè)。因此，在溝通過程中，要善于把專業(yè)、晦澀的神經(jīng)病學(xué)術(shù)語和理論轉(zhuǎn)化為通俗、易懂的語言，使外行能聽懂，內(nèi)行不笑話。把神經(jīng)?？浦R(shí)與日常生活中的事物類比就是一種常用方法。比如，為了說明腦干病變的風(fēng)險(xiǎn)，可以把疾病比作地震，把人體比作整個(gè)中國，那么大腦就是北京，腦干就是天安門廣場(chǎng)，發(fā)生在天安門廣場(chǎng)的地震其破壞性可想而知；為了闡述髓鞘和軸索病變的不同危害，可以把神經(jīng)纖維比作一根電線，髓鞘就是外邊的絕緣皮，軸索就是里面的銅芯，絕緣皮壞了用膠布重新包裹一下就能再用，銅芯壞了，這根電線就很難修復(fù)了。為了說明血腦屏障的利弊，不妨這樣介紹“人體多數(shù)器官就像一個(gè)開放街區(qū)，壞人容易進(jìn)入，其一旦被發(fā)現(xiàn)，大批警察也能迅速趕到，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)就像一個(gè)層層設(shè)防的特區(qū)，壞人很難進(jìn)入，但同時(shí)也只有個(gè)別警察能夠進(jìn)入執(zhí)行公務(wù)”。在臨床實(shí)踐中，青年醫(yī)生可以有意積累和自創(chuàng)一些適合自己的類比，不必追求絕對(duì)貼切，能說明問題即可。

2.5靈活變通，因人而異

患者來自社會(huì)群體的各個(gè)層面，不同的文化層次、家庭背景、個(gè)人素質(zhì)、生活經(jīng)歷、經(jīng)濟(jì)狀況和人格特征決定了每個(gè)人都有著鮮明的個(gè)體特征與不同的疾病觀、健康觀。因此，也就沒有適用于所有患者的固定溝通模式。比如，對(duì)于焦慮型人格的患者，可以善意地忽略一些沒有重要臨床意義的輔助檢查結(jié)果，更注重保護(hù)性醫(yī)療。相反，對(duì)一些不注重自身健康，依從性較差的患者，不妨反復(fù)強(qiáng)調(diào)，甚至適當(dāng)“夸大”病情。通過短時(shí)交流了解患者的性格特征是一名優(yōu)秀醫(yī)生的重要素質(zhì)。

個(gè)體化溝通還要求根據(jù)患者疾病的不同階段采取不同的溝通策略。比如，面對(duì)一名突發(fā)重癥腦血管病的患者，盡管其預(yù)后絕對(duì)不良，但如果立刻勸家屬放棄治療，即使出于善意，也有可能引起家屬反感，留下救治不積極的印象。在交代后果的同時(shí)，溝通的重點(diǎn)應(yīng)該放在介紹搶救措施上。經(jīng)過一定時(shí)間，待家屬情緒稍微平復(fù)后，再逐步給出一些決策建議。

2.6“丑話”在前，提前告知

很多神經(jīng)系統(tǒng)疾病由于疾病本身的進(jìn)展或并發(fā)癥而可能發(fā)生病情的突然變化，住院期間病情惡化也是引發(fā)醫(yī)療糾紛的常見原因。因此，在充分預(yù)估的基礎(chǔ)之上，要提前告知患方各種可能的轉(zhuǎn)歸，使患方對(duì)結(jié)局的期望處于合理區(qū)間。不抱僥幸心理，不偷懶，不做事后諸葛亮。如果事前沒有告知，病情惡化之后再去解釋，往往會(huì)被視作借口和托辭。提前充分告知不是簡(jiǎn)單羅列各種不良后果，造成患方的無謂恐慌。詳細(xì)介紹各種情況的風(fēng)險(xiǎn)高低，后果的嚴(yán)重程度，有所側(cè)重和區(qū)別才客觀、可信。在告知各種可能的不良轉(zhuǎn)歸時(shí)，要著重介紹為避免其發(fā)生而采取的措施。

醫(yī)患溝通是一個(gè)很大的話題，以上內(nèi)容僅是筆者在多年臨床工作中一些個(gè)人的粗淺體會(huì)，希望能對(duì)處于規(guī)培階段的神經(jīng)科住院醫(yī)生有所啟發(fā)，幫助其盡快提高醫(yī)患溝通能力。

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1671－1246（2016）01－0147－02