田成林（解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

神經科住院醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)中醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)研究

田成林
（解放軍總醫(yī)院，北京 100853）

醫(yī)患溝通能力是住院醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)中的一項重要內容。醫(yī)學對神經系統(tǒng)疾病的認識相對于其他系統(tǒng)疾病更為局限，在神經系統(tǒng)疾病診斷過程中，因治療手段有限，致殘、致死率高，病情變化快等特點增加了醫(yī)患溝通的難度。筆者從自身經歷和體會出發(fā)，總結結合神經系統(tǒng)疾病的共性特點和規(guī)范化培養(yǎng)階段住院醫(yī)生的身份特點，進行醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的原則與方法。

神經科；住院醫(yī)生；醫(yī)患溝通能力；規(guī)范化培養(yǎng)

醫(yī)患溝通是臨床醫(yī)療行為中的關鍵環(huán)節(jié)。通過醫(yī)患之間的雙向信息交流，可使患者及其親屬（以下簡稱患方）了解其所患疾病的診斷和主要特征、診療措施的必要性與合理性、疾病本身及醫(yī)源性風險、預后和可能的疾病結局；使醫(yī)生了解患方的關鍵醫(yī)療需求、對疾病的認知程度、對醫(yī)療行為的滿意度等內容。在時下社會誠信缺失，醫(yī)患互信度極低的背景下，醫(yī)患溝通尤為重要。良好的醫(yī)患溝通能力和技巧取決于溝通實施者多方面的素質，包括專業(yè)功底、人文修養(yǎng)、語言表達能力等，其培養(yǎng)也絕非一日之功。處于規(guī)范化培養(yǎng)（簡稱規(guī)培）階段的住院醫(yī)生，由于較短的從業(yè)經歷和相對欠缺的專業(yè)能力使其在進行醫(yī)患溝通、獲取患方信任過程中面臨更多困難。掌握一些共性原則，有利于低年資住院醫(yī)生完成規(guī)范、具有正面建設作用的醫(yī)患溝通過程，盡可能減少無效溝通，避免破壞性溝通。神經系統(tǒng)疾病相對于其他系統(tǒng)疾病，往往診斷困難、治療手段有限，更增加了溝通的難度?，F(xiàn)筆者從自身經歷和體會出發(fā)，就規(guī)培階段神經科住院醫(yī)生溝通能力的培養(yǎng)進行初步探討。

1 充分了解神經系統(tǒng)疾病的共性特點及其給醫(yī)患溝通帶來的挑戰(zhàn)

1.1對神經系統(tǒng)疾病認識的局限性

現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展不謂不快，人類對自身和疾病的認識不斷深化，但這并沒有改變醫(yī)學總體上仍是一門缺陷科學的現(xiàn)狀。相對于人類機體結構、生理功能和疾病過程的復雜性，醫(yī)學仍然十分粗淺和卑微，神經病學作為一門醫(yī)學分支尤其如此。神經系統(tǒng)的生理機能是基于復雜到極致的解剖和組織結構基礎，多種已知與未知的神經介質參與其中，通過無數(shù)個神經功能通路交互作用形成的繁雜而有序的神經網(wǎng)絡完成的。我們對于這一復雜網(wǎng)絡的認識基本上仍限于個別的節(jié)點和斷續(xù)的線段。對神經系統(tǒng)解剖和生理認識的局限也自然延伸到神經系統(tǒng)疾病。比如，阿爾茲海默病、帕金森病和運動神經元病等多數(shù)神經系統(tǒng)變性病的病因不明；對舞蹈、肌緊張異常、抽動等神經病癥狀的解剖和生化基礎尚未完全闡明；對多發(fā)性硬化等神經系統(tǒng)自身免疫性疾病病理機制的認識還很不完整。神經科醫(yī)生在面對患者問詢時常常無法給出明確的答案，一個“無知”的醫(yī)生要贏得患者的信任無疑是一項極具挑戰(zhàn)性的任務。

1.2神經系統(tǒng)疾病診斷的復雜性

以病因分類，神經系統(tǒng)疾病主要包括遺傳性、代謝性、炎癥性、感染性、中毒性、血管性和腫瘤性疾病。各類疾病之間，同一類疾病的不同病種之間，在癥狀、體征、實驗室檢查、影像特點乃至病理表現(xiàn)之間相互重疊，而同一疾病在不同個體之間的表現(xiàn)也可千差萬別，形成所謂“同像異病、同病異像”，診斷的復雜性總體上遠大于其他系統(tǒng)疾病。當其他臨床學科更多關注于疾病的治療時，神經科醫(yī)生卻常常為明確診斷耗盡精力。不少患者在接受了大量的實驗室、影像、電生理檢查，甚至活檢，經歷長期心理煎熬，付出巨大經濟代價后仍不知道其所患為何種疾病，對醫(yī)生的信任度和依從性勢必下降。

1.3神經系統(tǒng)疾病的兇險性

神經系統(tǒng)疾病中的很多類型有急驟發(fā)病特點，并且往往非常兇險。重癥腦血管病、中樞神經系統(tǒng)感染多數(shù)來勢兇猛，易導致肢體癱瘓、言語障礙、意識水平下降等嚴重神經功能缺損，甚至呼吸循環(huán)功能衰竭，危及生命；吉蘭-巴雷綜合征、急性脊髓炎和重癥肌無力等疾病可以引起致命性的急性呼吸肌麻痹；癲癇持續(xù)狀態(tài)如不能及時終止，可造成嚴重的缺氧性腦病。面對險境，醫(yī)生與家屬溝通之前沒有足夠的時間準備，卻又必須做到態(tài)度冷靜、言語簡潔，而此時家屬的情緒較激動，往往難以理性面對來自醫(yī)生的解釋。

1.4缺少有效治療手段

對于多數(shù)神經系統(tǒng)疾病，神經科醫(yī)生仍不得不面對無藥可用的尷尬現(xiàn)實。能夠采取的治療大多屬于支持治療，之后只有期望疾病本身的自愈，比如面神經炎和吉蘭-巴雷綜合征，急性期過后，癥狀一般會自然、持續(xù)好轉。更多疾病則讓神經科醫(yī)生倍感挫折，面對癥狀持續(xù)進展卻束手無策，比如阿爾茨海默病、運動神經元病、肌營養(yǎng)不良，等等。僅在一些個別疾病治療中，才有幸掌握主動權，比如化膿性腦膜炎和結核性腦膜炎，但耐藥菌的出現(xiàn)也在不斷蠶食醫(yī)生并不充分的自信。療效是硬道理，良好的療效可以彌補溝通的不足和細節(jié)的缺陷，而當療效不能令人滿意時，溝通、細節(jié)等方面的問題則可能被顯著放大。

2 神經科住院醫(yī)生如何進行有效的醫(yī)患溝通

從醫(yī)生的角度而言，醫(yī)患溝通的目的大致可以歸納為兩方面，一是取得患者及其家屬的理解，降低醫(yī)療風險，特別是當診療行為的結果不能令人滿意時；二是讓患方能夠建設性地參與到醫(yī)療行為中來，也就是引導患方做出正確的決策，既避免過度醫(yī)療，又不會因自我保護而過分夸大醫(yī)療風險，造成患者放棄合理的檢查或治療。低年資醫(yī)生在進行醫(yī)患溝通時，既要遵循一般的原則，又要結合自己的身份特點，靈活變通。

2.1內容與形式并重

溝通的效果主要取決于溝通的內容和技巧，但不應忽視形式的作用。適當?shù)男问綄贤ㄐЧ酗@著的提升作用。如果客觀條件允許，應盡可能選擇安靜的場所，面對而坐，正視患者，衣著得體。很難想象一個穿著拖鞋，頭發(fā)散亂，斜坐椅子與患者談話的醫(yī)生能夠贏得患者充分的信任和尊重。

2.2降低姿態(tài)，適度示弱

由于資歷的相對劣勢，年輕醫(yī)生在進行醫(yī)患溝通時，常常會感受到來自患方或暗或明的不信任。此時首先要避免無謂的心態(tài)失衡，更不必直接給予言語辯駁。自我辯解非但無助于建立信任，甚至可能惡化雙方關系。不卑不亢，客觀陳述事實才是正確的應對方式。鼓勵患者到上級醫(yī)生或者其他醫(yī)院進一步征詢意見，當你的觀點得到第三方意見的印證時，患方的信任自然建立。曾有一位青年醫(yī)生在接診一位腦干大量出血的患者時，告知家屬“預后不良”。家屬對此有質疑，提出要到其他醫(yī)院再去咨詢，這位醫(yī)生以“找某某院士看也是這樣”回答，引起家屬極度不滿。如果換個說法呢，比如“我們判斷患者的結局的確不好，但你們的心情能夠理解，如果你們要到其他醫(yī)院咨詢，我們會盡力提供方便”。潛臺詞是“我的結論可以經得起第三方的檢驗”，貌似低姿態(tài)，反而能更有效地表達自信。

2.3人文關懷，言辭懇切

在醫(yī)患談話和各種知情同意書中，我們不難見到“與醫(yī)院無關”“責任自負”等字眼。醫(yī)生試圖利用這些合同式的語言避免醫(yī)療風險，但很多醫(yī)療訴訟案例已經證明，這些用語并不具備法律上的免責效力，其作用只能是疏離醫(yī)患關系。與其如此，不如換種語氣，比如“我們會嚴格遵守操守規(guī)范，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，但不能保證完全避免，一旦發(fā)生我們會盡全力救治”，實質內容未變，卻有了人文關懷的溫情。

2.4通俗易懂，善用類比

神經病學是專業(yè)性極強的學科，不要說沒有醫(yī)學背景的人，即使其他?？漆t(yī)生對神經病學的內容也常常感到高深莫測。因此，在溝通過程中，要善于把專業(yè)、晦澀的神經病學術語和理論轉化為通俗、易懂的語言，使外行能聽懂，內行不笑話。把神經專科知識與日常生活中的事物類比就是一種常用方法。比如，為了說明腦干病變的風險，可以把疾病比作地震，把人體比作整個中國，那么大腦就是北京，腦干就是天安門廣場，發(fā)生在天安門廣場的地震其破壞性可想而知；為了闡述髓鞘和軸索病變的不同危害，可以把神經纖維比作一根電線，髓鞘就是外邊的絕緣皮，軸索就是里面的銅芯，絕緣皮壞了用膠布重新包裹一下就能再用，銅芯壞了，這根電線就很難修復了。為了說明血腦屏障的利弊，不妨這樣介紹“人體多數(shù)器官就像一個開放街區(qū)，壞人容易進入，其一旦被發(fā)現(xiàn)，大批警察也能迅速趕到，而中樞神經系統(tǒng)就像一個層層設防的特區(qū)，壞人很難進入，但同時也只有個別警察能夠進入執(zhí)行公務”。在臨床實踐中，青年醫(yī)生可以有意積累和自創(chuàng)一些適合自己的類比，不必追求絕對貼切，能說明問題即可。

2.5靈活變通，因人而異

患者來自社會群體的各個層面，不同的文化層次、家庭背景、個人素質、生活經歷、經濟狀況和人格特征決定了每個人都有著鮮明的個體特征與不同的疾病觀、健康觀。因此，也就沒有適用于所有患者的固定溝通模式。比如，對于焦慮型人格的患者，可以善意地忽略一些沒有重要臨床意義的輔助檢查結果，更注重保護性醫(yī)療。相反，對一些不注重自身健康，依從性較差的患者，不妨反復強調，甚至適當“夸大”病情。通過短時交流了解患者的性格特征是一名優(yōu)秀醫(yī)生的重要素質。

個體化溝通還要求根據(jù)患者疾病的不同階段采取不同的溝通策略。比如，面對一名突發(fā)重癥腦血管病的患者，盡管其預后絕對不良，但如果立刻勸家屬放棄治療，即使出于善意，也有可能引起家屬反感，留下救治不積極的印象。在交代后果的同時，溝通的重點應該放在介紹搶救措施上。經過一定時間，待家屬情緒稍微平復后，再逐步給出一些決策建議。

2.6“丑話”在前，提前告知

很多神經系統(tǒng)疾病由于疾病本身的進展或并發(fā)癥而可能發(fā)生病情的突然變化，住院期間病情惡化也是引發(fā)醫(yī)療糾紛的常見原因。因此，在充分預估的基礎之上，要提前告知患方各種可能的轉歸，使患方對結局的期望處于合理區(qū)間。不抱僥幸心理，不偷懶，不做事后諸葛亮。如果事前沒有告知，病情惡化之后再去解釋，往往會被視作借口和托辭。提前充分告知不是簡單羅列各種不良后果，造成患方的無謂恐慌。詳細介紹各種情況的風險高低，后果的嚴重程度，有所側重和區(qū)別才客觀、可信。在告知各種可能的不良轉歸時，要著重介紹為避免其發(fā)生而采取的措施。

醫(yī)患溝通是一個很大的話題，以上內容僅是筆者在多年臨床工作中一些個人的粗淺體會，希望能對處于規(guī)培階段的神經科住院醫(yī)生有所啟發(fā)，幫助其盡快提高醫(yī)患溝通能力。

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