陳應(yīng)超，王珍貞，徐蓮薇，李 佶，湯倩玨，田立霞，趙 莉，劉 斂（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

迷你臨床演練評估在中醫(yī)婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

陳應(yīng)超，王珍貞，徐蓮薇，李 佶，湯倩玨，田立霞，趙 莉，劉 斂*
（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

迷你臨床演練評估是用來評價住院醫(yī)師臨床技能且具有教學(xué)功能的測評工具，將其應(yīng)用于我院中醫(yī)婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，取得較好效果，同時也促使帶教教師自身教學(xué)能力的提高，值得推廣。

迷你臨床演練評估；中醫(yī)婦科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

迷你臨床演練評估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會推薦的一種評價住院醫(yī)師臨床能力的測評工具，包括觀察評價住院醫(yī)師的知識、技能、態(tài)度和主治醫(yī)師的適時反饋。應(yīng)用Mini-CEX能增強評估的科學(xué)性，并能促進學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，在美國、加拿大、日本等國被廣泛應(yīng)用于住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和教育[1]。目前國內(nèi)關(guān)于Mini-CEX的相關(guān)研究和實踐還十分有限，筆者所在單位于2014年引進了Mini-CEX的相關(guān)理念與實施策略，將其應(yīng)用于中醫(yī)婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，取得了較好效果。

1 中醫(yī)婦科住院醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀

隨著醫(yī)學(xué)教育工作者和衛(wèi)生行政部門對住院醫(yī)師培養(yǎng)的日益重視，各地廣泛開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，對住院醫(yī)師的理論與技能水平做了具體嚴(yán)格的要求。但是，對于如何考評住院醫(yī)師的實際臨床能力，仍然缺乏有效、規(guī)范的方法。目前，臨床技能考核病例選擇較單一，考核方法固定，且一季度或半年才進行一次，不能真實反映醫(yī)師工作能力，缺乏醫(yī)患溝通技巧、職業(yè)精神等人文醫(yī)學(xué)能力考評，個別醫(yī)院臨床技能考核流于形式，導(dǎo)致部分完成培訓(xùn)的住院醫(yī)師會寫、會說，不會做，甚至引發(fā)一些本不該發(fā)生的醫(yī)療糾紛。當(dāng)前臨床帶教更偏重于西醫(yī)，對中醫(yī)傳統(tǒng)望聞切診流于形式，沒有真正針對病種有目的地進行訓(xùn)練，致使醫(yī)師中醫(yī)能力日漸薄弱。

加強中醫(yī)婦科科室輪轉(zhuǎn)，對于住院醫(yī)師全面掌握中醫(yī)婦科知識具有重要作用，有助于其增加臨床知識，提高臨床思維能力。為了不斷提高規(guī)范化培訓(xùn)在中醫(yī)婦科的實施效果，改革傳統(tǒng)臨床考核方法勢在必行。

2 Mini-CEX在中醫(yī)婦科臨床技能考核中的優(yōu)勢

Mini-CEX是Norcini等[2]在傳統(tǒng)臨床演練評估（Clinical Examination Exercise，CEX）基礎(chǔ)上發(fā)展出的一套用來評估住院醫(yī)師臨床技能，且具有教學(xué)功能的測評工具。Mini-CEX為迷你型多次重點式評估，在門診、急診及住院工作中，由一名主治醫(yī)師直接觀察住院醫(yī)師對病人的例行醫(yī)療行為，并于觀察結(jié)束后詢問住院醫(yī)師有關(guān)病人的診斷與治療計劃，再通過結(jié)構(gòu)式表格進行評分，并及時給予反饋。其特點是與臨床例行工作同步進行，僅需20～30分鐘，不增加額外負擔(dān)，可行性高，而且由不同主治醫(yī)師測評，信效度皆較高。

我院婦科是上海市基地住院醫(yī)師臨床輪轉(zhuǎn)的主要科室，與傳統(tǒng)課堂培養(yǎng)模式不同，臨床基地住院醫(yī)師培養(yǎng)更注重臨床工作能力，不僅要求其掌握專業(yè)理論知識，而且要求其能將理論知識運用于臨床疾病診治中，形成完整的臨床診治思路，而科學(xué)嚴(yán)謹?shù)墓芾?、考核體制是實現(xiàn)基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的保障。在基地住院醫(yī)師培養(yǎng)工作中，上海領(lǐng)先于全國起步，我們在工作中完善、尋找更適合臨床教學(xué)的管理和考核制度。以往住院醫(yī)師培養(yǎng)出科臨床能力評估采用CEX，即出科時住院醫(yī)師對一名病人進行問診及詳細的體格檢查，得出診斷并進一步提出治療計劃，由一名考核者進行評估打分，整個過程約兩小時。傳統(tǒng)CEX耗時長，易造成偶然性和不公平性，評估醫(yī)師間存在評判尺度差異[3]，而且臨床工作的繁忙導(dǎo)致每逢出科考試，安排受試病人及考核教師的工作會更加繁瑣。Mini-CEX作為具有評估住院醫(yī)師臨床技能以及教學(xué)功能的測評工具，可與臨床例行工作同步進行，評價內(nèi)容全面，且僅需20～30分鐘，不增加額外工作負擔(dān)，可行性高；增加的實時反饋環(huán)節(jié)，使住院醫(yī)師能及時認識自身知識缺陷，并有針對性地加以改進。Mini-CEX具有教學(xué)、學(xué)習(xí)和評價3個功能，是培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床技能的重要方法。國內(nèi)已有引進臨床教學(xué)的報道，但尚無人嘗試應(yīng)用于上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，且沒有針對中醫(yī)的相關(guān)研究。

3 Mini-CEX在中醫(yī)婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實施

我院于2014年將Mini-CEX應(yīng)用于婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，通過不斷學(xué)習(xí)、探索和總結(jié)，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

3.1內(nèi)容

3.1.1師資培訓(xùn) 教研室成立指導(dǎo)小組，由6名教師組成，具體負責(zé)平時帶教指導(dǎo)、評估考核、臨床能力訓(xùn)練等工作。實施本研究前統(tǒng)一集中培訓(xùn)，使每名教師了解Mini-CEX的應(yīng)用意義及實施細則。每名指導(dǎo)教師針對一個常見婦科病種制定具體問診及體格檢查考核評分要點，經(jīng)本專業(yè)高級職稱教師認可后，于集中培訓(xùn)時與其他教師交流該病種的帶教要點，統(tǒng)一思想。

3.1.2量表制定 我科根據(jù)中醫(yī)類臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師培養(yǎng)要求，制定Mini-CEX量表的7項內(nèi)容：病史采集（包括中醫(yī)問診）、體格檢查（包括中醫(yī)望聞切診）、人文關(guān)懷（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)）、臨床診斷（包括中醫(yī)辨治思路）、治療方案（包括理法方藥）、醫(yī)患溝通、整體評價。每個項目皆采用9級計分評量：1～3級表示操作未符合要求，4～6級表示達到要求，7～9級表示優(yōu)秀。

3.1.3考核過程 選擇2014年2月至2015年2月在我科進行規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師30名，其中女性28名，男性2名；年齡25～29歲，平均年齡（27.6±1.4）歲。實習(xí)時間為一個月，每人進行兩次Mini-CEX，共60次。在住院醫(yī)師出科考試中，由制定某病種考核評分要點的教師負責(zé)應(yīng)用Mini-CEX進行該病種的考核，保證不同學(xué)生之間考核標(biāo)準(zhǔn)和評分尺度的一致性，使考核更具規(guī)范性、科學(xué)性和公正性，增強Mini-CEX的信效度?？荚u時間為20～30分鐘，其中15～20分鐘為考核時間；考核教師直接觀察住院醫(yī)師與病人的互動后，進行5～10分鐘的評價及反饋，最后由雙方簽字確認。

（1）病史采集（包括中醫(yī)問診）：具有適當(dāng)?shù)尼t(yī)療面談技能；臨床信息采集完整，問診思路明確、有條不紊，能抓住該類疾病的問診要點。

（2）體格檢查（包括中醫(yī)望聞切診）：根據(jù)病情合理地進行全面而有重點的檢查，操作與實施步驟正確；告知病人檢查目的與范圍，適當(dāng)而審慎地處理病人的各種不適；詢問/望診經(jīng)血量、色、質(zhì)，或帶下量、色、質(zhì)、味等中醫(yī)具體辯證要點；舌象、脈診信息采集規(guī)范完整。

（3）人文關(guān)懷（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)）：尊重病人，建立信賴感，滿足病人渴望訊息的需求，保護病人隱私；使病人感到被尊重。

（4）臨床診斷（包括中醫(yī)辨治思路）：歸納病史和體格檢查資料；合理篩選四診信息，舍棄主觀信息；正確的辨治思路，鑒別診斷能力，合理的臨床思維。

（5）治療方案（包括理法方藥）：書寫病案能力；正確判斷治療原則和方法；合理遣方用藥；解釋服用、煎藥方法，注意事項及可能出現(xiàn)的藥效和副作用。

（6）醫(yī)患溝通：簡單解釋臨床癥狀的原因；解釋檢查和治療的理由；解釋檢查結(jié)果和臨床相關(guān)性；給予相關(guān)健康宣教和咨詢，體現(xiàn)中醫(yī)養(yǎng)生觀。

（7）整體評價：綜合評價學(xué)生表現(xiàn)。

3.2結(jié)果

表1　住院醫(yī)師兩次Mini－CEX情況比較（±s，分）

表1　住院醫(yī)師兩次Mini－CEX情況比較（±s，分）

時間人數(shù)病史采集體格檢查人文關(guān)懷臨床診斷治療方案　　醫(yī)患溝通整體評價第一次第二次3 0 3 0 t 值P 3 . 4 2 ± 0 . 5 7 5 . 3 0 ± 0 . 4 9 1 3 . 7 0 ＜0 . 0 1 3 . 3 2 ± 0 . 4 8 5 . 1 7 ± 0 . 5 1 1 4 . 4 6 ＜0 . 0 1 2 . 9 6 ± 0 . 6 1 4 . 7 3 ± 0 . 5 3 1 2 . 0 0 ＜0 . 0 1 3 . 5 0 ± 0 . 7 1 5 . 8 2 ± 0 . 4 9 1 4 . 7 3 ＜0 . 0 1 3 . 2 5 ± 0 . 5 1 5 . 0 1 ± 0 . 3 8 1 5 . 1 6 ＜0 . 0 1 4 . 0 7 ± 0 . 4 5 5 . 7 0 ± 0 . 5 9 1 2 . 0 3 ＜0 . 0 1 3 . 3 0 ± 0 . 4 7 5 . 3 7 ± 0 . 4 9 1 6 . 7 0 ＜0 . 0 1

3.2.1住院醫(yī)師Mini－CEX情況比較由表1得知，進行Mini-CEX能夠有效提高住院醫(yī)師的臨床綜合能力，并能針對其弱項進行強化培訓(xùn)，實施個體化帶教，從而進一步提高住院醫(yī)師臨床綜合能力。

3.2.2住院醫(yī)師對臨床帶教教師滿意度評價 住院醫(yī)師結(jié)束規(guī)范化培訓(xùn)后，對帶教教師進行臨床帶教滿意度評價。2013年臨床帶教滿意度平均得分為（92.10±1.97）分，2014年平均得分為（96.65±2.03）分，兩年滿意度平均得分比較差異有顯著性（t=7.38，P＜0.01）。

3.2.3實時反饋 Mini-CEX較傳統(tǒng)考試最大的不同是增加了實時反饋環(huán)節(jié)，讓住院醫(yī)師明確自己的不足之處。同時，制定Mi ni-CEX考核細則的過程，對臨床帶教教師也提出了較高要求，特別對于低年資醫(yī)師，在教師集中培訓(xùn)后，個人中醫(yī)問診能力也有所提升，實現(xiàn)了教學(xué)相長。

4 Mini-CEX在中醫(yī)婦科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用成效

2014年，對在我科規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師采用Mini-CEX進行出科考核，結(jié)果顯示住院醫(yī)師對該考核方法滿意度較高，普遍認為其優(yōu)于傳統(tǒng)臨床技能考試，有利于反映自身能力，特別是實時反饋這一環(huán)節(jié)，對于認識自身存在的問題、提高臨床綜合能力有較大幫助；考核要求掌握中醫(yī)辨治要點，促使住院醫(yī)師在病史采集中主動收集信息，提高了中醫(yī)技能，做到了以考促學(xué)。同時，Mini-CEX實施簡便，無需特殊場地、時間，可與臨床工作同時進行，在對住院醫(yī)師評分和反饋時，教師也能對照評分項目進行自我評價；對于本專業(yè)低年資帶教教師的中醫(yī)基礎(chǔ)技能也起到了提高作用，間接促進了教學(xué)相長。

綜上所述，Mini-CEX更符合我科臨床帶教工作需求，可規(guī)范臨床帶教程序，客觀量化住院醫(yī)師臨床工作能力，具有較高的可行性和實際應(yīng)用價值。Mini-CEX不僅考查住院醫(yī)師對基礎(chǔ)知識的掌握程度，同時也對其臨床工作適應(yīng)能力進行考核。在實際操作及考核后，結(jié)合帶教教師反饋，住院醫(yī)師進一步完善臨床思維，掌握必要的醫(yī)患溝通技巧，以便更好地指導(dǎo)病人檢查和治療，給病人提供健康教育等，從而提升臨床綜合能力。同時，在教學(xué)過程中，帶教教師的醫(yī)療行為規(guī)范和教學(xué)能力也得到了提升，因此，Mini-CEX是一種雙贏的帶教模式。

[1]陳偉德，林正介，黃秋錦，等．建置迷你臨床演練評量之經(jīng)驗與試辦成果[J]．醫(yī)學(xué)教育，2006，10（3）：232－235．

[2]Norcini J J，Blank L L，Arnold G K，et al．The Mini－CEX（Clinical Evaluation Exercise）：A PreliMinary Investigation[J]．Ann Intern Med，1995（123）：795－799．

[3]張新晨，吳德全，張麗穎，等．基于表現(xiàn)的教學(xué)與評估在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（5）：45－46．

（*通訊作者：劉斂）

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